醫(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度電子版（四篇）

第5頁(yè)共5頁(yè)醫(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度電子版為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度：1.無(wú)醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)，每例罰款____元。2.乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元，同時(shí)承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不能報(bào)銷(xiāo)和支付的費(fèi)用。3.特殊檢查（mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動(dòng)、____小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴(kuò)張術(shù)、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線(xiàn)加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明理由，無(wú)檢查報(bào)告單每例罰款____元，同時(shí)承擔(dān)所檢查費(fèi)用。4.藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不能超過(guò)____%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過(guò)藥品總費(fèi)用____%，超標(biāo)者，每例罰款100元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款____元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)____元。6.抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款____元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過(guò)____天量，慢性病不超過(guò)____天量；市醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過(guò)____天量，慢性病不超____天量）。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款____元。9.所有內(nèi)置材料，科室未填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款____元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。10.住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查_(kāi)___%以上獎(jiǎng)勵(lì)100元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)（美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、生育、宮內(nèi)孕、斜視、性?。ａt(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人員工作職責(zé)1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，具體實(shí)施本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，定期分析檢查醫(yī)療質(zhì)量和相關(guān)政策落實(shí)情況。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高服務(wù)質(zhì)量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務(wù)。3、積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)差錯(cuò)事故的防范工作，對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)及時(shí)調(diào)查，并向主管院長(zhǎng)及醫(yī)保中心匯報(bào)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。4、負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)業(yè)務(wù)科室的政策指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。5、接待參保人員的來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調(diào)查核實(shí)工作。6、負(fù)責(zé)參保人員外地轉(zhuǎn)診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入預(yù)警線(xiàn)范圍的審核申報(bào)工作。家庭病床醫(yī)生崗位職責(zé)（保健部）1、要具有強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感和高尚的職業(yè)道德，為_(kāi)___干部提供及時(shí)、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務(wù)。2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需經(jīng)保健室醫(yī)生開(kāi)據(jù)住院證，由內(nèi)勤人員完成入床登記，填寫(xiě)床位牌，并協(xié)助辦理住院手續(xù)。3、凡住院病人由科內(nèi)統(tǒng)一安排管床醫(yī)生。管床醫(yī)生對(duì)患者要有高度的責(zé)任心和同情心，仔細(xì)檢查患者，在____小時(shí)內(nèi)完成病例首頁(yè)，首次病程記錄，開(kāi)出醫(yī)囑及治療方案，一周記病程兩次以上。4、每周查床一次，病情嚴(yán)重者要每天查床，病情突然變化或有需要時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，及時(shí)處理并填寫(xiě)病程日志。管床醫(yī)生遇特殊情況不能到時(shí)，要安排機(jī)動(dòng)醫(yī)生落實(shí)出診。5、對(duì)疑難患者應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，____科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診要有詳細(xì)記錄。根據(jù)病情需住院者，管床醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系，必要時(shí)送入病房。6、對(duì)于患者的病情、診斷、治療、愈后情況及需作進(jìn)一步檢查的情況，要及時(shí)向家屬交待，病人若有送藥和送檢驗(yàn)結(jié)果及其它合理要求的應(yīng)給予滿(mǎn)足。7、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的用藥范圍和用藥量合理用藥，避免開(kāi)大方、重復(fù)、重疊用藥和分解處方或與病情不符的用藥，每次最大開(kāi)藥量為一周，用藥情況要詳細(xì)記錄在病程中，杜絕醫(yī)囑外用藥、檢查、治療和開(kāi)搭車(chē)藥。8、認(rèn)真做好交接班。全體醫(yī)生要顧全大局，團(tuán)結(jié)協(xié)作，維護(hù)院科____利益，對(duì)治療方案有異議的，應(yīng)經(jīng)科會(huì)診后調(diào)整治療方案，并向病人合理解釋。以保證病人的治療連續(xù)性。醫(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度電子版（二）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開(kāi)具入院證時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人，入院證上的年齡、單位等信息原則上應(yīng)與《醫(yī)保手冊(cè)》一致。2.入院收費(fèi)處根據(jù)“入院證”和病人身份信息辦理入院登記（注明收費(fèi)種類(lèi)）。3.病員入住科室后主管醫(yī)生和接診護(hù)士再次進(jìn)行人證核對(duì)。4.參保人員住院未辦理醫(yī)保住院登記的住院費(fèi)用將按醫(yī)保政策不予報(bào)銷(xiāo)。二、醫(yī)保病人住院申報(bào)制度1、病員按醫(yī)保程序辦理入院登記后醫(yī)?？茖?zhuān)人每天向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)（節(jié)假日順延）。2、對(duì)于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故引發(fā)的不屬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的傷病，主管醫(yī)生接診后仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和檢查，在病歷中如實(shí)記錄致病原因并按規(guī)定程序上報(bào)三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員熟悉了解醫(yī)保政策、尊重病人的知情權(quán)，盡到告知義務(wù)，否則病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)事人和所在科室承擔(dān)告知內(nèi)容1、主管醫(yī)生在制定治療方案時(shí)使用部份支付的診療項(xiàng)目、乙類(lèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超醫(yī)保最高限價(jià)材料等必須告知病人或家屬征得同意，自費(fèi)項(xiàng)目須簽字認(rèn)可。2、住院期間要求病人遵守醫(yī)院和醫(yī)保管理規(guī)定，不應(yīng)擅自離開(kāi)病區(qū)。3、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、年度封頂線(xiàn)等。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診，因技術(shù)水平、設(shè)備等條件限制，須轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診的須由專(zhuān)科醫(yī)生提出申請(qǐng)，科內(nèi)三名醫(yī)生會(huì)診，（其中一名必須是科主任）填寫(xiě)醫(yī)保病人專(zhuān)用轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表并附相關(guān)檢查報(bào)告（復(fù)印件），由醫(yī)務(wù)部____、醫(yī)?？频怯浬w章后方可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目和特殊用藥規(guī)定因病情需要病人須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫(xiě)申請(qǐng)表，由科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，醫(yī)?？频怯浐髨?bào)醫(yī)保局備案（急診、搶救例外，____小時(shí)補(bǔ)辦），未及時(shí)履行手續(xù)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用醫(yī)保不予支付。1、特殊藥品（如血液、蛋白類(lèi)制品等）、單劑量超過(guò)____元以上的特殊用藥（如生長(zhǎng)抑素，個(gè)別價(jià)格昂貴的抗生素等）；2、特殊檢查如：mri、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影，介入治療）、ct檢查等；3、特殊治療如：支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等，單價(jià)單次使用____元以上的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等）。注：特殊材料單價(jià)在____元以上的報(bào)銷(xiāo)時(shí)，需附該材料的購(gòu)進(jìn)____復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1、臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開(kāi)藥，不得跨科室開(kāi)藥、搭車(chē)開(kāi)藥和超限量開(kāi)藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價(jià)格昂貴的輔助藥。要嚴(yán)格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，盡量使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類(lèi)藥品；不得引導(dǎo)病人使用高檔進(jìn)口藥和新藥、特藥、廣告藥，對(duì)《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應(yīng)符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費(fèi)藥品，醫(yī)保不予支付，同時(shí)告知病人或家屬征得同意并簽字。2、出院帶藥：一般疾病不超過(guò)____天、慢性疾病不超過(guò)____天，藥品金額不超過(guò)____元，不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結(jié)核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3、住院期間不允許開(kāi)大處方、人情方，對(duì)于病員未用完的藥品應(yīng)及時(shí)予以退減（退減藥品需注明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）。4、原則上非急診、搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開(kāi)具。5、門(mén)診慢性特殊疾病病人由專(zhuān)科醫(yī)生按規(guī)定限量用藥，開(kāi)具醫(yī)保專(zhuān)用處方，并記錄在門(mén)診病歷上。6、保證藥品質(zhì)量，執(zhí)行國(guó)家公示的藥品零售價(jià)格。7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品備用率不低于____%，藥品應(yīng)分類(lèi)劃價(jià)，以滿(mǎn)足參保病人的需要。七、醫(yī)保病人收費(fèi)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意增加項(xiàng)目、自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)，收費(fèi)清單與醫(yī)囑、記錄、處方相符。醫(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度電子版（三）為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度：1.無(wú)醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)，每例罰款____元。2.乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款____元，同時(shí)承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不能報(bào)銷(xiāo)和支付的費(fèi)用。3.特殊檢查（mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動(dòng)、____小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴(kuò)張術(shù)、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線(xiàn)加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明理由，無(wú)檢查報(bào)告單每例罰款____元，同時(shí)承擔(dān)所檢查費(fèi)用。4.藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不能超過(guò)____%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過(guò)藥品總費(fèi)用____%，超標(biāo)者，每例罰款____元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款____元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)____元。6.抗生素使用合理。不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款____元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過(guò)____天量，慢性病不超過(guò)____天量；市醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過(guò)____天量，慢性病不超____天量）。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款____元。9.所有內(nèi)置材料，科室未填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款____元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。10.住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查_(kāi)___%以上獎(jiǎng)勵(lì)____元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)（美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、生育、宮內(nèi)孕、斜視、性?。ａt(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度電子版（四）為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度：1.無(wú)醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)，每例罰款____元。2.乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元，同時(shí)承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不能報(bào)銷(xiāo)和支付的費(fèi)用。3.特殊檢查（mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動(dòng)、____小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴(kuò)張術(shù)、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線(xiàn)加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明理由，無(wú)檢查報(bào)告單每例罰款____元，同時(shí)承擔(dān)所檢查費(fèi)用。4.藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不能超過(guò)____%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過(guò)藥品總費(fèi)用____%，超標(biāo)者，每例罰款100元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款____元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)____元。6.抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款____元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過(guò)____天量，慢性病不超過(guò)____天量；市醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過(guò)____天量，慢性病不超____天量）。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款____元。9.所有內(nèi)置材料，科室未填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款____元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。10.住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查_(kāi)___%以上獎(jiǎng)勵(lì)100元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)（美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、生育、宮內(nèi)孕、斜視、性?。ａt(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人員工作職責(zé)1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，具體實(shí)施本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，定期分析檢查醫(yī)療質(zhì)量和相關(guān)政策落實(shí)情況。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高服務(wù)質(zhì)量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務(wù)。3、積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)差錯(cuò)事故的防范工作，對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)及時(shí)調(diào)查，并向主管院長(zhǎng)及醫(yī)保中心匯報(bào)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。4、負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)業(yè)務(wù)科室的政策指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。5、接待參保人員的來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調(diào)查核實(shí)工作。6、負(fù)責(zé)參保人員外地轉(zhuǎn)診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入預(yù)警線(xiàn)范圍的審核申報(bào)工作。家庭病床醫(yī)生崗位職責(zé)（保健部）1、要具有強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感和高尚的職業(yè)道德，為離休干部提供及時(shí)、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務(wù)。2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需經(jīng)保健室醫(yī)生開(kāi)據(jù)住院證，由內(nèi)勤人員完成入床登記，填寫(xiě)床位牌，并協(xié)助辦理住院手續(xù)。3、凡住院病人由科內(nèi)統(tǒng)一安排管床醫(yī)生。管床醫(yī)生對(duì)患者要有高度的責(zé)任心和同情心，仔細(xì)檢查患者，在____小時(shí)內(nèi)完成病例首頁(yè)，首次病程記錄，開(kāi)出醫(yī)囑及治療方案，一周記病程兩次以上。4、每周查床一次，病情嚴(yán)重者要每天查床，病情突然變化或有需要時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，及時(shí)處理并填寫(xiě)病程日志。管床醫(yī)生遇特殊情況不能到時(shí)，要安排機(jī)動(dòng)醫(yī)生落實(shí)出診。5、對(duì)疑難患