醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度電子版（四篇）

第5頁共5頁醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度電子版為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評獎罰制度：1.無醫(yī)保病人自費項目同意書，每例罰款____元。2.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元，同時承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用。3.特殊檢查（mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動、____小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴張術、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款____元，同時承擔所檢查費用。4.藥品費占醫(yī)療總費用的比例不能超過____%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用____%，超標者，每例罰款100元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款____元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵____元。6.抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款____元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標準：省醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超過____天量；市醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超____天量）。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款____元。9.所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款____元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔內置材料費用。10.住院病人滿意度調查____%以上獎勵100元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關的所有疾病、生育、宮內孕、斜視、性病）。醫(yī)療機構醫(yī)保人員工作職責1、在主管院長領導下和醫(yī)保中心的指導下，具體實施本院醫(yī)療保險管理工作，定期分析檢查醫(yī)療質量和相關政策落實情況。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風，提高服務質量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務。3、積極做好醫(yī)療保險差錯事故的防范工作，對已發(fā)生的差錯及時調查，并向主管院長及醫(yī)保中心匯報，不斷提高醫(yī)療保險管理質量。4、負責實施對醫(yī)療保險相應業(yè)務科室的政策指導和培訓工作。5、接待參保人員的來信、來訪和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調查核實工作。6、負責參保人員外地轉診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險進入預警線范圍的審核申報工作。家庭病床醫(yī)生崗位職責（保健部）1、要具有強烈的職業(yè)責任感和高尚的職業(yè)道德，為____干部提供及時、方便、放心、優(yōu)質的家庭醫(yī)療服務。2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需經(jīng)保健室醫(yī)生開據(jù)住院證，由內勤人員完成入床登記，填寫床位牌，并協(xié)助辦理住院手續(xù)。3、凡住院病人由科內統(tǒng)一安排管床醫(yī)生。管床醫(yī)生對患者要有高度的責任心和同情心，仔細檢查患者，在____小時內完成病例首頁，首次病程記錄，開出醫(yī)囑及治療方案，一周記病程兩次以上。4、每周查床一次，病情嚴重者要每天查床，病情突然變化或有需要時，管床醫(yī)生應隨叫隨到，及時處理并填寫病程日志。管床醫(yī)生遇特殊情況不能到時，要安排機動醫(yī)生落實出診。5、對疑難患者應及時向科主任匯報，____科內會診，會診要有詳細記錄。根據(jù)病情需住院者，管床醫(yī)生負責聯(lián)系，必要時送入病房。6、對于患者的病情、診斷、治療、愈后情況及需作進一步檢查的情況，要及時向家屬交待，病人若有送藥和送檢驗結果及其它合理要求的應給予滿足。7、嚴格執(zhí)行規(guī)定的用藥范圍和用藥量合理用藥，避免開大方、重復、重疊用藥和分解處方或與病情不符的用藥，每次最大開藥量為一周，用藥情況要詳細記錄在病程中，杜絕醫(yī)囑外用藥、檢查、治療和開搭車藥。8、認真做好交接班。全體醫(yī)生要顧全大局，團結協(xié)作，維護院科____利益，對治療方案有異議的，應經(jīng)科會診后調整治療方案，并向病人合理解釋。以保證病人的治療連續(xù)性。醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度電子版（二）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應詳細詢問病人，入院證上的年齡、單位等信息原則上應與《醫(yī)保手冊》一致。2.入院收費處根據(jù)“入院證”和病人身份信息辦理入院登記（注明收費種類）。3.病員入住科室后主管醫(yī)生和接診護士再次進行人證核對。4.參保人員住院未辦理醫(yī)保住院登記的住院費用將按醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1、病員按醫(yī)保程序辦理入院登記后醫(yī)?？茖Ｈ嗣刻煜蜥t(yī)保經(jīng)辦機構申報（節(jié)假日順延）。2、對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故引發(fā)的不屬醫(yī)保報銷的傷病，主管醫(yī)生接診后仔細詢問和檢查，在病歷中如實記錄致病原因并按規(guī)定程序上報三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務人員熟悉了解醫(yī)保政策、尊重病人的知情權，盡到告知義務，否則病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用由當事人和所在科室承擔告知內容1、主管醫(yī)生在制定治療方案時使用部份支付的診療項目、乙類藥品、自費項目、超醫(yī)保最高限價材料等必須告知病人或家屬征得同意，自費項目須簽字認可。2、住院期間要求病人遵守醫(yī)院和醫(yī)保管理規(guī)定，不應擅自離開病區(qū)。3、醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等。四、醫(yī)保病人轉診轉院制度參保病員在我院就診，因技術水平、設備等條件限制，須轉上級醫(yī)院就診的須由?？漆t(yī)生提出申請，科內三名醫(yī)生會診，（其中一名必須是科主任）填寫醫(yī)保病人專用轉院申請表并附相關檢查報告（復印件），由醫(yī)務部____、醫(yī)?？频怯浬w章后方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理轉院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要病人須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫(yī)生應按規(guī)定填寫申請表，由科主任審核簽字后報醫(yī)務部審批，醫(yī)?？频怯浐髨筢t(yī)保局備案（急診、搶救例外，____小時補辦），未及時履行手續(xù)發(fā)生的相關費用醫(yī)保不予支付。1、特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）、單劑量超過____元以上的特殊用藥（如生長抑素，個別價格昂貴的抗生素等）；2、特殊檢查如：mri、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影，介入治療）、ct檢查等；3、特殊治療如：支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體等，單價單次使用____元以上的醫(yī)用材料（如血管內導管、支架等）。注：特殊材料單價在____元以上的報銷時，需附該材料的購進____復印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1、臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，盡量使用價廉質優(yōu)、療效肯定的甲類藥品；不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥品，醫(yī)保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。2、出院帶藥：一般疾病不超過____天、慢性疾病不超過____天，藥品金額不超過____元，不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3、住院期間不允許開大處方、人情方，對于病員未用完的藥品應及時予以退減（退減藥品需注明理由，經(jīng)醫(yī)務部簽字同意）。4、原則上非急診、搶救藥品應由主管醫(yī)生開具。5、門診慢性特殊疾病病人由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥，開具醫(yī)保專用處方，并記錄在門診病歷上。6、保證藥品質量，執(zhí)行國家公示的藥品零售價格。7、基本醫(yī)療保險的藥品備用率不低于____%，藥品應分類劃價，以滿足參保病人的需要。七、醫(yī)保病人收費管理規(guī)定嚴格執(zhí)行物價收費標準，不得隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方相符。醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度電子版（三）為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評獎罰制度：1.無醫(yī)保病人自費項目同意書，每例罰款____元。2.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款____元，同時承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用。3.特殊檢查（mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動、____小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴張術、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款____元，同時承擔所檢查費用。4.藥品費占醫(yī)療總費用的比例不能超過____%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用____%，超標者，每例罰款____元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款____元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵____元。6.抗生素使用合理。不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款____元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標準：省醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超過____天量；市醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超____天量）。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款____元。9.所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款____元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔內置材料費用。10.住院病人滿意度調查____%以上獎勵____元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關的所有疾病、生育、宮內孕、斜視、性?。?。醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度電子版（四）為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評獎罰制度：1.無醫(yī)保病人自費項目同意書，每例罰款____元。2.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元，同時承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用。3.特殊檢查（mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動、____小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴張術、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款____元，同時承擔所檢查費用。4.藥品費占醫(yī)療總費用的比例不能超過____%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用____%，超標者，每例罰款100元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款____元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵____元。6.抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款____元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標準：省醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超過____天量；市醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超____天量）。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款____元。9.所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款____元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔內置材料費用。10.住院病人滿意度調查____%以上獎勵100元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關的所有疾病、生育、宮內孕、斜視、性?。ａt(yī)療機構醫(yī)保人員工作職責1、在主管院長領導下和醫(yī)保中心的指導下，具體實施本院醫(yī)療保險管理工作，定期分析檢查醫(yī)療質量和相關政策落實情況。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風，提高服務質量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務。3、積極做好醫(yī)療保險差錯事故的防范工作，對已發(fā)生的差錯及時調查，并向主管院長及醫(yī)保中心匯報，不斷提高醫(yī)療保險管理質量。4、負責實施對醫(yī)療保險相應業(yè)務科室的政策指導和培訓工作。5、接待參保人員的來信、來訪和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調查核實工作。6、負責參保人員外地轉診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險進入預警線范圍的審核申報工作。家庭病床醫(yī)生崗位職責（保健部）1、要具有強烈的職業(yè)責任感和高尚的職業(yè)道德，為離休干部提供及時、方便、放心、優(yōu)質的家庭醫(yī)療服務。2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需經(jīng)保健室醫(yī)生開據(jù)住院證，由內勤人員完成入床登記，填寫床位牌，并協(xié)助辦理住院手續(xù)。3、凡住院病人由科內統(tǒng)一安排管床醫(yī)生。管床醫(yī)生對患者要有高度的責任心和同情心，仔細檢查患者，在____小時內完成病例首頁，首次病程記錄，開出醫(yī)囑及治療方案，一周記病程兩次以上。4、每周查床一次，病情嚴重者要每天查床，病情突然變化或有需要時，管床醫(yī)生應隨叫隨到，及時處理并填寫病程日志。管床醫(yī)生遇特殊情況不能到時，要安排機動醫(yī)生落實出診。5、對疑難患