收藏正畸治療知情同意書(shū)(2024版)

收藏正畸治療知情同意書(shū)(2024版)合同編號(hào)：__________鑒于甲方愿意接受乙方提供的正畸治療服務(wù)，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，以便共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1乙方根據(jù)甲方的實(shí)際情況，為其提供專業(yè)的正畸治療服務(wù)，包括診斷、制定治療方案、實(shí)施治療過(guò)程以及后續(xù)的跟蹤維護(hù)等。1.2乙方應(yīng)確保在整個(gè)治療過(guò)程中，遵循科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、安全的原則，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范操作，確保甲方的人身安全。第二條甲方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方有權(quán)了解和咨詢自己的治療方案、治療過(guò)程及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)等，乙方應(yīng)給予耐心解答。2.2甲方應(yīng)按照乙方的建議，按時(shí)按量完成治療，并按照約定支付治療費(fèi)用。2.3甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供自己的健康狀況、病史等信息，以便乙方制定合適的治療方案。2.4甲方在治療過(guò)程中，如有不適，應(yīng)立即向乙方反饋，以便乙方及時(shí)處理。第三條乙方權(quán)利與義務(wù)3.1乙方有權(quán)根據(jù)甲方的具體情況，制定和調(diào)整治療方案。3.2乙方應(yīng)確保在整個(gè)治療過(guò)程中，為甲方保密，不得泄露甲方的個(gè)人信息。3.3乙方應(yīng)按照約定的時(shí)間和方式，向甲方提供治療服務(wù)。3.4乙方在治療過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)關(guān)注甲方的情況，確保甲方的人身安全。第四條治療費(fèi)用4.1甲乙雙方同意，乙方提供的正畸治療服務(wù)費(fèi)用為人民幣（大寫(xiě)）：__________元整（小寫(xiě)）：__________元。4.2甲方應(yīng)按照乙方確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付治療費(fèi)用。4.3甲方在簽訂本合同時(shí)，應(yīng)支付人民幣（大寫(xiě)）：__________元整（小寫(xiě)）：__________元作為治療押金，治療結(jié)束后，如有剩余，甲方同意扣除相應(yīng)費(fèi)用后，退還剩余押金。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為合同總金額的20%。5.2若乙方在治療過(guò)程中，因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1對(duì)于因本合同引起的或與本合同有關(guān)的一切爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年。7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方資質(zhì)證明文件3.治療方案及費(fèi)用明細(xì)表4.治療進(jìn)度記錄5.治療效果評(píng)估報(bào)告6.醫(yī)療事故處理辦法7.乙方服務(wù)承諾函8.甲方授權(quán)書(shū)二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定支付治療費(fèi)用，視為違約。2.甲方未如實(shí)提供健康狀況及病史，導(dǎo)致治療風(fēng)險(xiǎn)的，視為違約。3.乙方未按約定時(shí)間提供服務(wù)，或服務(wù)不符合約定的，視為違約。4.乙方未確保甲方人身安全，造成損害的，視為違約。5.雙方未履行協(xié)商義務(wù)，導(dǎo)致合同無(wú)法履行的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受乙方正畸治療服務(wù)的個(gè)人。2.乙方：指提供正畸治療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.治療方案：指乙方根據(jù)甲方實(shí)際情況制定的治療計(jì)劃。4.治療費(fèi)用：指甲方應(yīng)支付給乙方的正畸治療服務(wù)費(fèi)用。5.違約金：指違約方應(yīng)向守約方支付的賠償金。6.醫(yī)療事故：指在醫(yī)療活動(dòng)中，因醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者受到損害的事件。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方支付問(wèn)題：如甲方未能按時(shí)支付治療費(fèi)用，乙方應(yīng)先進(jìn)行溝通，了解原因，如甲方仍不支付，可依法追討。2.甲方提供信息不實(shí)：乙方發(fā)現(xiàn)甲方提供信息不實(shí)，應(yīng)立即停止治療，并與甲方溝通，如甲方仍不提供真實(shí)信息，乙方有權(quán)解除合同。3.乙方服務(wù)不符合約定：乙方應(yīng)立即糾正，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.乙方未確保甲方人身安全：乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并解除合同。5.爭(zhēng)議解決：甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成，可向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為成年人，需要正畸治療。2.甲方為未成年人，需要正畸治療，并由法定代理人簽署合同。3.甲方與他人共有牙齒矯正設(shè)備，需書(shū)面約定共用事宜。4.