發(fā)熱詳細(xì)版課件

(Fever)發(fā)熱掌握:發(fā)熱的概念和發(fā)病機(jī)制,內(nèi)生致熱原的種類和特性,中樞發(fā)熱介質(zhì)的種類和作用部位熟悉:發(fā)熱時(shí)機(jī)體能量代謝變化的規(guī)律了解:發(fā)熱的處理原則Casestudy病史：男性患者，3歲，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃,咳嗽，無(wú)痰，無(wú)呼吸困難。于入院前開始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動(dòng)，持續(xù)1分鐘后自行緩解。體檢：神志清楚，體溫39℃，心率100次/分，呼吸30次/分。咽部充血、雙扁桃腺Io腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音。

化驗(yàn)：WBC：13.3×109/L淋巴細(xì)胞16%、中性粒細(xì)胞83%。問(wèn)題：該病人體溫為什么升高，其機(jī)制是什么？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？對(duì)該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？(Introduction)第一節(jié)概述一、正常體溫的相關(guān)概念(Conceptsofnormalbodytemperature)正常體溫:正常人腋下溫度為36～37度，口腔溫度比腋下高0.2～0.4度，直腸溫度又比口腔溫度高0.3～0.5度。發(fā)熱的分度（腋下）低熱37.3～38中等熱度38.1～39高熱39.1～41超高熱41～

二、體溫升高(Elevatedtemperature)過(guò)熱(Hyperthermia)

(體溫

>調(diào)定點(diǎn))生理性體溫

病理性體溫

發(fā)熱

(Fever)

(體溫＝調(diào)定點(diǎn))體溫升高調(diào)節(jié)性體溫升高被動(dòng)性體溫升高致熱原調(diào)節(jié)性體溫升高體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移

(一)發(fā)熱(Fever)由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。概念*：過(guò)度產(chǎn)熱散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙被動(dòng)性體溫升高體溫超過(guò)調(diào)定點(diǎn)水平

(二)過(guò)熱(Hyperthermia)過(guò)熱發(fā)熱病因無(wú)致熱原有致熱原發(fā)病機(jī)制無(wú)調(diào)定點(diǎn)移動(dòng)體溫調(diào)節(jié)障礙散熱障礙產(chǎn)熱器官功能異常調(diào)定點(diǎn)上移防治原則物理降溫針對(duì)致熱原發(fā)熱與過(guò)熱的比較(Causesandmechanismsoffever)第二節(jié)發(fā)熱的原因和機(jī)制一、發(fā)熱激活物(Pyrogenicactivator)能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原（EP）的物質(zhì)。(一)發(fā)熱激活物的概念*(Conceptofpyrogenicactivator)(二)發(fā)熱激活物的種類外致熱原（微生物及其產(chǎn)物）體內(nèi)產(chǎn)物（非微生物發(fā)熱激活物）

(Categoryofpyrogenicactivator)細(xì)菌：革蘭陰性細(xì)菌與內(nèi)毒素/革蘭陽(yáng)性細(xì)菌與外毒素

病毒

其他微生物：真菌、螺旋體、瘧原蟲（一）外致熱原（來(lái)自體外的致熱物質(zhì))外致熱原（二）體內(nèi)產(chǎn)物

抗原—抗體復(fù)合物

(Ag-Abcomplex)

致熱性類固醇

(steroids)

發(fā)熱感染性發(fā)熱由病原微生物引起非感染性發(fā)熱由病原微生物以外因素引起二、內(nèi)生致熱原(Endogenouspyrogen)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。(一)內(nèi)生致熱原的概念*(Conceptofendogenouspyrogen)內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn)1948年：Beeson從正常家兔無(wú)菌性腹腔滲出液粒細(xì)胞中獲得白細(xì)胞致熱原（LP)。1955年：Atkins和Wood證明注射內(nèi)毒素的家兔血液中存在內(nèi)生致熱原。20世紀(jì)后期：將待研究物注入靜脈、腦室或特定部位，檢測(cè)體溫是否升高、神經(jīng)元放電等研究?jī)?nèi)生致熱原的種類。(二)內(nèi)生致熱原的種類(Categoryofendogenouspyrogen)白細(xì)胞介素-1

(interleukin-1,IL-1)

腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)

干擾素(interferon,IFN)

白細(xì)胞介素-6

(interleukin-6,IL-6)

白細(xì)胞介素-1

(interleukin-1,IL-1)單核巨噬細(xì)胞合成和釋放的多肽類物質(zhì)致熱作用強(qiáng)，可被環(huán)氧合酶抑制劑阻斷對(duì)體溫中樞的活動(dòng)有明顯影響大劑量應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生雙相熱不耐熱，70oC30min失活反復(fù)注射不產(chǎn)生耐受腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的小分子蛋白兩種亞型：TNF-α和TNF-β致熱作用較強(qiáng)，也可以被環(huán)氧化酶抑制劑阻斷大劑量應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生雙相熱不耐熱，70oC30min失活反復(fù)注射不產(chǎn)生耐受干擾素(interferon,IFN)

主要有淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，抗病毒，抗腫瘤亞型多，其中IFN-α和IFN-γ與發(fā)熱有關(guān)引起單相熱不耐熱反復(fù)注射產(chǎn)生耐受(三)

內(nèi)生致熱原的生成和釋放(Productionandreleaseofendogenouspyrogen)產(chǎn)EP細(xì)胞的種類

單核巨噬細(xì)胞

腫瘤細(xì)胞

其它細(xì)胞產(chǎn)EP細(xì)胞的激活LPS脂多糖LPS結(jié)合蛋白產(chǎn)EP細(xì)胞Toll樣受體激活NF-κB

啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄,EP表達(dá)EP釋放入血sCD14激活合成釋放三、發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制(Mechanismsoftemperatureregulationinfever)(一)體溫調(diào)節(jié)中樞

(Thermoregulationcenter)正調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞正調(diào)節(jié)中樞位于:視前區(qū)-下丘腦前部

(preopticanteriorhypothalamus,POAH)

冷敏神經(jīng)元

熱敏神經(jīng)元比較項(xiàng)視前區(qū)-下丘腦前部（PO/AH）調(diào)定點(diǎn)結(jié)果熱敏神經(jīng)元冷敏神經(jīng)元孕酮—＋上移體溫升高致熱源(—)抑制，閾值升高＋上移發(fā)熱A:冷敏神經(jīng)元

B:熱敏神經(jīng)元A’AB’B下丘腦溫度（度）3540正常情況下神經(jīng)元放電致熱原作用下神經(jīng)元放電神經(jīng)元放電的對(duì)數(shù)值負(fù)調(diào)節(jié)中樞位于:

中杏仁核

(medialamygdaloidnucleus,MAN)

腹中膈

(ventralseptalarea,VSA)(二)

EP信號(hào)傳入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑(PathwaysofEPsignaltransductiontothethermoregulationcenter)體溫

下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)

？產(chǎn)EP細(xì)胞發(fā)熱激活物EP通過(guò)下丘腦終板血管器

(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)

經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入

(directentrythroughblood-brainbarrier)EP巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞POAH神經(jīng)元POAH神經(jīng)元第三腦室視上隱窩視神經(jīng)交叉毛細(xì)血管終板血管器（OVLT）區(qū)(三)

發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)(MechanismsofSetPointElevationCausedbyEP)正調(diào)節(jié)介質(zhì)（中樞發(fā)熱介質(zhì)）

前列腺素E(PGE

)

環(huán)磷酸腺苷(cAMP)

中樞Na+/Ca2+比值

促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）

一氧化氮（NO)前列腺素E（PGE）EP性發(fā)熱的同時(shí)腦脊液中PGE2明顯↑PGE2直接灌注腦室時(shí)引起發(fā)熱，且呈量效依賴關(guān)系引起體溫升高的潛伏期比內(nèi)生致熱原(EP)短環(huán)氧合酶抑制劑對(duì)IL-1，IL-6及TNF性發(fā)熱具有解熱作用PGE2影響溫敏神經(jīng)元的放電性質(zhì)與EP相似COOHCH32011121415171998653110花生四烯酸10975311113151719COOHR1

CH3R220前列腺酸環(huán)磷酸腺苷（cAMP）外源性cAMP腦內(nèi)注射引起的發(fā)熱，潛伏期較EP明顯短外源性cAMP的中樞致熱作用可被磷酸二酯酶抑制劑增強(qiáng)，被磷酸二酯酶激活劑或者腺苷酸環(huán)化酶抑制劑減弱在某些發(fā)熱激活物，EP及PGE引起的發(fā)熱時(shí)，腦脊液cAMP明顯↑，且與發(fā)熱效應(yīng)呈正相關(guān)過(guò)熱時(shí)cAMP不發(fā)生明顯改變Na+/Ca2+比值腦室內(nèi)灌注Na+時(shí)體溫↑，灌注Ca2+時(shí)體溫↓降鈣劑（如EGTA）灌注時(shí)體溫↑，且腦脊液中cAMP明顯↑預(yù)先灌注CaCl2可阻斷EGTA的致熱作用，同時(shí)也抑制腦脊液中的cAMP↑EP→下丘腦Na+/Ca2+↑→cAMP↑→調(diào)定點(diǎn)上移促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）IL-1，IL-6刺激下丘腦CRH釋放中樞注入CRH引起體溫升高CRH單克隆抗體和CRH受體拮抗劑阻斷體溫升高一氧化碳（NO）作用于POAH，OVLT介導(dǎo)發(fā)熱刺激棕色脂肪組織引起發(fā)熱抑制發(fā)熱時(shí)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放熱限(febrileceiling)

發(fā)熱(非過(guò)熱)時(shí)，體溫升高很少超過(guò)41℃，通常達(dá)不到42℃，這種發(fā)熱時(shí)體溫上升的高度被限制在一定范圍內(nèi)的現(xiàn)象稱為熱限(febrileceiling)。熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對(duì)于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有極其重要的意義。

負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)（內(nèi)生致冷原）

精氨酸加壓素(argininevasopressin)

α黑素細(xì)胞刺激素(α-melanocyte-stimulatinghormone,α-MSH)膜聯(lián)蛋白A1(annexin),又稱脂皮質(zhì)蛋白-1（lipocortin)(四)

發(fā)熱時(shí)體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱時(shí)相EPPOAHMAN/VSA中樞發(fā)熱介質(zhì)中心體溫＋內(nèi)生致冷原

－POAH:視前區(qū)下丘腦前部MAN/VSA：中杏仁核、腹中隔發(fā)病機(jī)制示意圖體溫調(diào)定點(diǎn)

OVLT？下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞皮膚血管收縮，散熱

寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱

體溫

VSA負(fù)調(diào)節(jié)發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EP正調(diào)節(jié)POAH(Febrilephasesandthecharacteristicsofthermo-metabolism)發(fā)熱的時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn)體溫上升期(Effervescenceperiod)調(diào)定點(diǎn)↑皮溫↓,散熱↓寒戰(zhàn)和物質(zhì)代謝↑,產(chǎn)熱↑產(chǎn)熱>散熱,體溫↑自覺(jué)癥狀:發(fā)冷高蜂期(Persistentfebrileperiod)體溫升高至調(diào)定點(diǎn)新水平寒戰(zhàn)停止體溫中樞在較高水平上調(diào)節(jié)體溫產(chǎn)熱≈散熱自覺(jué)癥狀:酷熱體溫下降期(Defervescenceperiod)激活物,EP及發(fā)熱介質(zhì)消除調(diào)定點(diǎn)回到正常水平產(chǎn)熱↓,散熱↑,體溫逐漸降至正常癥狀:大汗常見的熱型(Functionalandmetabolicchangesinducedbyfebrileresponse)

第三節(jié)發(fā)熱反應(yīng)中機(jī)體的功能和代謝變化一、物質(zhì)代謝的變化

(Changesofmetabolism)

糖代謝

糖分解代謝↑，糖原貯備↓，乳酸↑脂肪代謝脂肪分解↑，脂肪貯備↓，酮癥、消瘦體溫每升高1

C，基礎(chǔ)代謝率升高13%

蛋白質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)分解↑，負(fù)氮平衡

水、鹽及維生素代謝體溫下降期:脫水發(fā)熱會(huì)引起哪一類型的水鈉代謝紊亂?(一)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(二)、免疫系統(tǒng)(三)、消化系統(tǒng)交感興奮→消化液分泌

↓，

胃腸蠕動(dòng)↓

適度發(fā)熱可使免疫系統(tǒng)功能增強(qiáng)興奮性

,在小兒高熱比較容易引起抽搐二、生理功能改變（四）、循環(huán)系統(tǒng)血溫

刺激竇房結(jié)交感‐腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心率

，心肌收縮力

心輸出量

（五）呼吸系統(tǒng)

(Respiratorysystem)血溫、酸性代謝產(chǎn)物使呼吸中樞興奮，呼吸加深加快?？偨Y(jié):發(fā)熱時(shí)機(jī)體的生理功能的改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑循環(huán)系統(tǒng)心率↑呼吸系統(tǒng)興奮性↑消化系統(tǒng)功能↓免疫系統(tǒng)功能↑→↓（六）防御功能的改變（一）抗感染能力的改變抑制熱敏感的微生物的生長(zhǎng)吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)、NK活性降低（二）對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響某些EP有抗腫瘤作用腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受性差，生長(zhǎng)受到抑制，是腫瘤熱療的機(jī)制之一。（三）急性期反應(yīng)：EP在誘導(dǎo)發(fā)熱時(shí)也引起急性期反應(yīng)。(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtrea