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編號(hào)：應(yīng)征公民體格檢查表姓名： 國(guó)防部征兵辦公室制 省（市、區(qū)） 縣（市、區(qū)）姓名 性別 出生 年 月 日民族 文化程度 職業(yè) 婚否 畢業(yè)學(xué)?；蚬ぷ鲉挝?現(xiàn)住址： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（號(hào)）貼照片處眼科視 力祼眼：右 左 矯正：右 左 簽名：色覺(jué)檢查色覺(jué) 單色識(shí)別能力 簽名：醫(yī)師意見(jiàn)簽名：病 史眼 病耳鼻咽喉科聽(tīng) 力右耳 m左耳 m簽名：嗅覺(jué)簽名：醫(yī)師意見(jiàn)病 史耳 病鼻 病咽喉病耳氣壓功能 鼓膜情況口腔科齲齒 牙周炎 開(kāi)、 超、 反、 深覆、醫(yī)師意見(jiàn)簽名：缺齒 牙列不齊 其它口腔疾病婦科病 史醫(yī)師意見(jiàn)簽名：疾病月經(jīng)史初潮 末次月經(jīng) 外科身高 cm 體重 Kg 簽名：醫(yī)師意見(jiàn)簽名：病 史頭頸部脊 柱胸、腹部四肢關(guān)節(jié)泌尿、生殖皮膚病、性病肛 門淋 巴文 身其 他內(nèi)科血壓 mmHg 心率 次/分 簽名：醫(yī)師意見(jiàn)簽名：病 史肺 部心血管腹 部肝、脾神經(jīng)系統(tǒng)口 吃精神、心理其 他胸部X射線檢查：簽名： 輔助檢查此欄粘貼輔助檢查報(bào)告單主檢醫(yī)師意見(jiàn) 主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日體檢結(jié)果及結(jié)論 縣（市、區(qū)）人民政府征兵辦公室體檢專用章：年 月 日備注

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