患者代表授權(quán)

患者代表授權(quán)合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：姓名/名稱：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受權(quán)方）：姓名/名稱：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于：1.甲方為患者本人或患者的合法監(jiān)護(hù)人/代理人，愿意授權(quán)乙方代表其處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事宜。2.乙方愿意接受甲方的授權(quán)，代表甲方處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事宜?；谏鲜銮闆r，雙方為明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條授權(quán)范圍（1）了解甲方在醫(yī)療服務(wù)過程中的病情、診斷、治療方案等相關(guān)信息；（2）與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行溝通，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理等；（3）根據(jù)甲方的意愿，對醫(yī)療方案、治療決策等進(jìn)行協(xié)商和決策；（4）簽署與甲方病情及治療相關(guān)的文件，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、手術(shù)同意書等；（5）處理與甲方醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的事宜，包括但不限于費(fèi)用結(jié)算、保險(xiǎn)理賠等。1.2乙方應(yīng)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利，并確保甲方的權(quán)益不受損害。第二條授權(quán)期限本合同自雙方簽署之日起生效，有效期為______年，自合同生效之日起計(jì)算。除非一方提前終止本合同，否則本合同將自動(dòng)續(xù)約______年。第三條保密義務(wù)3.1乙方應(yīng)對在授權(quán)過程中獲得的甲方個(gè)人信息和病情等保密信息予以保密，不得向任何第三方泄露。3.2除非法律法規(guī)要求或?yàn)榧追教峁┽t(yī)療服務(wù)所需，乙方不得將甲方的個(gè)人信息和病情等保密信息用于其他目的。第四條權(quán)利義務(wù)4.1甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知其病情、個(gè)人需求及意愿，以便乙方更好地行使授權(quán)權(quán)利。4.2乙方應(yīng)認(rèn)真履行授權(quán)范圍內(nèi)的職責(zé)，確保甲方的權(quán)益得到保障。4.3乙方不得濫用甲方授權(quán)，不得損害甲方的利益。4.4甲方有權(quán)隨時(shí)解除本合同，解除合同后，乙方應(yīng)立即停止行使授權(quán)權(quán)利。第五條爭議解決5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。5.2本合同簽訂地為甲方所在地。第六條其他約定6.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（授權(quán)方）：簽字/蓋章：________________日期：________________乙方（受權(quán)方）：簽字/蓋章：________________日期：________________一、附件列表：1.患者身份證明文件2.授權(quán)委托書3.醫(yī)療服務(wù)合同4.病歷資料5.檢查報(bào)告6.手術(shù)同意書7.費(fèi)用結(jié)算單8.保險(xiǎn)理賠文件二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未在甲方授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利，損害甲方權(quán)益。2.乙方泄露甲方保密信息。3.乙方濫用甲方授權(quán)。4.甲方未如實(shí)向乙方告知病情、個(gè)人需求及意愿。5.甲方未按約定解除合同。三、法律名詞及解釋：1.患者代表授權(quán)合同：患者或患者監(jiān)護(hù)人授權(quán)他人代表其處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事宜的合同。2.授權(quán)方：患者或患者監(jiān)護(hù)人，授權(quán)他人代表其處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事宜的一方。3.受權(quán)方：接受患者或患者監(jiān)護(hù)人授權(quán)，代表其處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事宜的一方。4.醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診斷、治療、康復(fù)等服務(wù)。5.保密信息：指甲方在授權(quán)過程中提供的病情、個(gè)人信息等應(yīng)予以保密的信息。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在授權(quán)范圍內(nèi)無法聯(lián)系到醫(yī)療服務(wù)提供者。解決辦法：乙方應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)療服務(wù)提供者溝通，提供甲方授權(quán)委托書，以便順利處理相關(guān)事宜。2.問題：醫(yī)療服務(wù)提供者質(zhì)疑乙方的授權(quán)資格。解決辦法：乙方應(yīng)提供患者的身份證明文件和授權(quán)委托書，以證明其授權(quán)資格。3.問題：甲方在治療過程中發(fā)生變化，需要調(diào)整授權(quán)范圍。解決辦法：雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確調(diào)整后的授權(quán)范圍。4.問題：乙方泄露甲方保密信息。解決辦法：乙方應(yīng)加強(qiáng)信息保密措施，如發(fā)生泄露，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.問題：甲方解除合同后，乙方不停止行使授權(quán)權(quán)利。解決辦法：甲方有權(quán)向人民法院提起訴訟，要求乙方停止侵權(quán)行為。五、所有應(yīng)用場景：1.患者無法親自處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事宜，如病情嚴(yán)重、行動(dòng)不便等。2.患者需要他人協(xié)助處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事宜，如工作繁忙、身在外地等。3.患者監(jiān)護(hù)人或代理人需要