離院自保協(xié)議書

離院自保協(xié)議書合同編號(hào)：__________離院自保協(xié)議書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療治療服務(wù)，乙方自愿離院接受自保，甲乙雙方為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、自保期間1.乙方離院后，進(jìn)入自保期間。自保期間的起始時(shí)間為__________，結(jié)束時(shí)間為__________。2.乙方在自保期間內(nèi)，應(yīng)按照甲方的要求，定期進(jìn)行身體檢查和復(fù)診，并及時(shí)向甲方報(bào)告病情變化。二、醫(yī)療費(fèi)用1.乙方在自保期間內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等，由乙方承擔(dān)。2.乙方離院時(shí)，已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等，由乙方承擔(dān)。3.乙方在自保期間內(nèi)，因疾病導(dǎo)致的并發(fā)癥或其他醫(yī)療事故，甲方不承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用。三、保險(xiǎn)事宜1.乙方在自保期間內(nèi)，應(yīng)自行購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，并將保險(xiǎn)單據(jù)提交甲方備案。2.乙方在自保期間內(nèi)，如發(fā)生疾病，應(yīng)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并按照保險(xiǎn)公司的要求，提供相關(guān)證明材料。3.乙方在自保期間內(nèi)，如發(fā)生疾病，保險(xiǎn)公司支付的保險(xiǎn)金，不足以覆蓋乙方醫(yī)療費(fèi)用的，不足部分由乙方自行承擔(dān)。四、權(quán)利義務(wù)1.甲方在乙方自保期間內(nèi)，應(yīng)提供必要的醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)，確保乙方的身體健康。2.甲方在乙方自保期間內(nèi)，應(yīng)按照乙方的要求，及時(shí)提供醫(yī)療證明和病歷資料。3.乙方在自保期間內(nèi)，應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，不得從事任何違法活動(dòng)。4.乙方在自保期間內(nèi)，應(yīng)按照甲方的要求，定期進(jìn)行身體檢查和復(fù)診，并及時(shí)向甲方報(bào)告病情變化。五、違約責(zé)任1.如乙方在自保期間內(nèi)，未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，導(dǎo)致病情惡化，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。2.如乙方在自保期間內(nèi)，未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)。3.如甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決，適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.乙方身份證明文件2.乙方醫(yī)療保險(xiǎn)單據(jù)3.甲方醫(yī)療證明和病歷資料4.乙方定期身體檢查和復(fù)診報(bào)告5.乙方疾病并發(fā)癥或醫(yī)療事故相關(guān)證明材料二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，導(dǎo)致病情惡化，認(rèn)定為違約行為。2.乙方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，認(rèn)定為違約行為。3.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)定為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.離院自保：乙方自愿離院接受自保，自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用和保險(xiǎn)事宜的行為。2.自保期間：乙方離院后，進(jìn)入的自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用和保險(xiǎn)事宜的時(shí)間段。3.醫(yī)療費(fèi)用：包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等與治療疾病相關(guān)的費(fèi)用。4.保險(xiǎn)事宜：乙方自行購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照保險(xiǎn)公司要求進(jìn)行報(bào)案和提供證明材料的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在自保期間內(nèi)未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，導(dǎo)致病情惡化。解決辦法：甲方應(yīng)提醒乙方遵守醫(yī)囑，并及時(shí)向乙方說(shuō)明病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。2.問題：乙方在自保期間內(nèi)未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。解決辦法：甲方應(yīng)催促乙方及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，并在必要時(shí)暫停提供醫(yī)療服務(wù)。3.問題：甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并通過(guò)友好協(xié)商或法律途徑解決爭(zhēng)議。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為乙方提供醫(yī)療治療服務(wù)。2.乙方自愿離院接受