局部解剖學(xué)補(bǔ)充材料

局部解剖學(xué)期末補(bǔ)充材料2011級(jí)臨床五年制8中班局部解剖學(xué)：頭部名詞解釋：帽狀腱膜：厚而堅(jiān)韌，前、后分別與枕額肌的額腹、枕腹相連，兩側(cè)逐漸變薄，續(xù)于顳筋膜。帽狀腱膜與淺層的皮膚和淺筋膜緊密相連，難以分離，頭皮撕裂傷害，常常是這3層一并撕脫。臨床上的所謂頭皮，就是這3層的合稱。面部“危險(xiǎn)三角”：指鼻根與兩側(cè)口角之間的區(qū)域。面靜脈的起始內(nèi)眥靜脈可以通過眼上靜脈與顱內(nèi)的海綿竇相交通，另外，面靜脈還可以經(jīng)過面深靜脈、翼靜脈叢與顱內(nèi)的海綿竇交通，口角以上的面靜脈段通常無瓣膜。因此，當(dāng)面部感染時(shí)，通過上述途徑，可逆行蔓延至顱內(nèi)導(dǎo)致海綿竇血栓或顱內(nèi)感染。腮腺床：指的是在腮腺的深面與之相鄰的莖突諸肌及深部的血管神經(jīng)。血管神經(jīng)包括頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和舌咽、迷走、副、和舌下神經(jīng)。咬肌間隙：位于咬肌深面與下頜支上部之間的間隙，狹小。咬肌的血管，神經(jīng)通過下頜切跡穿過此間隙，從深面進(jìn)入咬肌。此間隙的前方緊鄰下頜第三磨牙，許多牙源性感染，如第三磨牙冠周炎、牙槽膿腫和下頜骨骨髓炎等均有可能擴(kuò)散至咬肌間隙而引起繼發(fā)感染。病例，問答額頂枕頭區(qū)的層次結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。答：由淺入深為：皮膚、淺筋膜、，帽狀腱膜和枕額肌、腱膜下結(jié)締組織和顱骨外膜。特點(diǎn)：1）皮膚：厚而致密，含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫、皮脂腺囊腫的好發(fā)部位。具有豐富的血管，外傷時(shí)易出血，但創(chuàng)口愈合較快。淺筋膜：由致密結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成。結(jié)締組織形成許多小梁，使皮膚和帽狀腱膜緊密連接，并分隔脂肪成許多小格。感染時(shí)滲出物不易擴(kuò)散，早期壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。小格內(nèi)的血管由于被結(jié)締組織固定，創(chuàng)傷后不易自行收縮閉合，常需要壓迫或縫合止血。3）帽狀腱膜和枕額?。汉穸鴪?jiān)韌，前、后分別與枕額肌的額腹、枕腹相連，兩側(cè)逐漸變薄，續(xù)于顳筋膜。帽狀腱膜與淺層的皮膚和淺筋膜緊密相連，難以分離，頭皮撕裂傷害，常常是這3層一并撕脫。臨床上的所謂頭皮，就是這3層的合稱。4）腱膜下疏松結(jié)締組織：頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，移動(dòng)性大，頭皮撕脫傷多沿此層分離。此間隙出血化膿時(shí)，血液或積膿可沿著此間隙蔓延。此間隙內(nèi)的靜脈可與顱骨的板障靜脈和硬腦膜竇相通。因此，此間隙的感染可繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴(kuò)散，故被稱為顱頂部的“危險(xiǎn)區(qū)”。5）顱骨外膜：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，借少量結(jié)締組織和顱骨表面疏松連接，兩者易于剝離。腮腺（位置，毗鄰，穿經(jīng)腮腺的血管神經(jīng)，腮腺咬肌筋膜特點(diǎn)。）答：上緣鄰接顴弓、外耳道和顳下頜關(guān)節(jié)，下端平對(duì)下頜角。前鄰咬肌、下頜支和翼內(nèi)肌的后緣，其淺部向前延伸，覆蓋于咬肌后份的淺面，后緣鄰接乳突和胸鎖乳突肌上份的前緣。在腮腺的深面與之相鄰的莖突諸肌及深部的血管神經(jīng)稱為腮腺床。血管神經(jīng)包括頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和舌咽、迷走、副、和舌下神經(jīng)。在腮腺內(nèi)部縱行的有頸外動(dòng)脈，顳淺動(dòng)、靜脈，下頜后靜脈和耳顳神經(jīng)。橫行的有上頜動(dòng)、靜脈，面橫動(dòng)、靜脈，面神經(jīng)及其分支。腮腺咬肌筋膜為頸筋膜淺層向上的延續(xù)，在腮腺后緣分為淺、深兩層，包被腮腺形成腮腺鞘。鞘與腮腺結(jié)合緊密并發(fā)出許多間隔，將腮腺分割成許多小葉。腮腺化膿時(shí)多為小葉性膿腫，切開排膿時(shí)須注意引流每一個(gè)膿腔。腮腺膿腫不易穿透淺層，而易穿透深層蔓延形成咽旁膿腫。淺，深兩層筋膜在腮腺前緣處又合二為一覆蓋于咬肌表面，稱咬肌筋膜。知識(shí)點(diǎn)：1.面部皮膚薄而柔軟，富有彈性。較多皮脂腺，汗腺，毛囊，是癤腫的好發(fā)部位。瞼部疏松結(jié)締組織明顯，易形成水腫。面部的感覺神經(jīng)來自于三叉神經(jīng)，面肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來自于面神經(jīng)。面神經(jīng)受損，致面癱。面動(dòng)脈在頸動(dòng)脈三角起自頸外動(dòng)脈，進(jìn)入下頜下三角，經(jīng)下頜下腺，經(jīng)過下頜體下緣，在咬肌止點(diǎn)前緣處觸及搏動(dòng)三叉神經(jīng)：眼神經(jīng)通過眶上裂，上頜神經(jīng)經(jīng)圓孔，下頜神經(jīng)經(jīng)卵圓孔。面神經(jīng)穿腮腺，支配面肌和頸闊肌。5組分支為顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支下頜后靜脈由顳淺靜脈和上頜靜脈吻合而成顱頂?shù)纳窠?jīng)在分布上相互重疊，局麻時(shí)，必須注射在皮下組織內(nèi)。顱頂做切口呈放射狀。頭皮神經(jīng)分布重疊，局麻時(shí)應(yīng)擴(kuò)大神經(jīng)阻滯的范圍。頸外動(dòng)脈的兩終支是上頜動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈。腮腺分為淺深兩部，通常以下頜支后緣或以穿過腮腺的面神經(jīng)作為兩部的分界。腮腺管開口于上頜第二磨牙牙冠對(duì)應(yīng)的頰粘膜上。顳區(qū)的層次從淺到深依次為皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。11.腮腺內(nèi)的小動(dòng)、靜脈、神經(jīng)及淋巴管經(jīng)該裂隙進(jìn)入外耳道，故化膿性感染可在腮腺與外耳道之間互通。12.舌的神經(jīng)支配：舌咽神經(jīng)支配舌后1/3味覺和一般感覺，面神經(jīng)的鼓索支配舌前2/3味覺，三叉神經(jīng)的舌神經(jīng)支配舌前2/3的一般感覺。第二章：頸部名詞解釋：Sibson筋膜：從第7頸椎橫突，第一肋頸以及第一胸椎至胸膜頂?shù)慕钅しQ為胸膜上膜，又稱Sibson筋膜，起懸吊作用。當(dāng)行肺萎陷手術(shù)的時(shí)候，必須切斷此筋膜，才能使肺尖塌陷。Virchow淋巴結(jié)：屬于頸外側(cè)下深淋巴結(jié)，位于鎖骨上大窩，沿頸橫血管排列的鎖骨上淋巴結(jié)，其中位于左靜脈角的淋巴結(jié)又稱Virchow淋巴結(jié)，胃癌或食管下段癌轉(zhuǎn)移時(shí)，?？衫奂霸摿馨徒Y(jié)。腫大可在胸鎖乳突肌后緣和鎖骨上緣交界處觸及。頸動(dòng)脈鞘：是頸筋膜在頸部大血管和迷走神經(jīng)周圍形成的筋膜鞘。上起自顱底，下至頸根部續(xù)于縱膈。鞘內(nèi)有頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)貫穿其全長；其上部還有頸內(nèi)動(dòng)脈，下部有頸總動(dòng)脈。頸袢：第一頸神經(jīng)前支的部分纖維隨舌下神經(jīng)走形，在舌下神經(jīng)勾繞枕動(dòng)脈處離開此神經(jīng)，在頸動(dòng)脈鞘淺面或鞘內(nèi)下行，稱為舌下神經(jīng)降支，即頸袢上根，第2、3頸神經(jīng)前支的纖維在頸叢聯(lián)合后發(fā)出頸袢下根，沿頸內(nèi)靜脈淺面下行，稱為頸袢下根，兩者在肩胛舌骨肌中間腱上緣、適平環(huán)狀軟骨弓處，在頸動(dòng)脈淺面合成頸袢。囊鞘間隙：由氣管前筋膜包裹甲狀腺形成甲狀腺鞘，又稱為甲狀腺假被膜。甲狀腺自身的外膜，即纖維囊，又稱為甲狀腺真被膜。甲狀腺的腺鞘和纖維囊之間為囊鞘間隙，內(nèi)有血管、神經(jīng)、疏松結(jié)締組織和甲狀旁腺。甲狀腺懸韌帶：在甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)側(cè)和峽的后面，假被膜增厚并與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨的軟骨膜愈著，形成甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上。病例，問答1.頸筋膜和筋膜間隙的配布，分層及其臨床意義。頸筋膜的配布：位于淺筋膜和頸闊肌的深面，包繞頸項(xiàng)部的肌肉和器官。頸筋膜的分層：淺層：封套筋膜。兩層包繞斜方肌、胸鎖乳突肌，下頜下腺和腮腺，形成胸骨上間隙。中層：氣管前筋膜，包繞氣管食管頸部，甲狀腺和甲狀旁腺，形成甲狀腺鞘。深層即為椎前筋膜，向外包繞腋血管和臂叢形成腋鞘，又稱頸腋管。筋膜間隙：胸骨上間隙位于頸筋膜淺層，在胸骨柄上緣3-4cm處分為前后兩層，分別附于胸骨柄前后緣，形成鎖骨上間隙，內(nèi)有胸鎖乳突肌胸骨頭，頸前靜脈下段，頸靜脈弓，淋巴結(jié)和脂肪組織等。氣管前間隙位于氣管前筋膜和氣管頸部之間，此間隙感染、出血或氣腫時(shí)可蔓延至上縱膈。咽后間隙位于椎前筋膜和頰咽筋膜之間，外側(cè)為頸動(dòng)脈鞘。椎前間隙位于脊柱頸部和椎前筋膜之間，頸椎結(jié)核膿腫多積于此間隙，也可向下入后縱膈，或向兩側(cè)擴(kuò)散至頸外側(cè)區(qū)，甚至沿腋鞘擴(kuò)散至腋腔，若穿破椎前筋膜，膿液可以流入咽后間隙。2.甲狀腺（位置，毗鄰，手術(shù)入路層次。腫大會(huì)壓迫什么器官，引起什么癥狀？手術(shù)應(yīng)避免損傷什么結(jié)構(gòu)。）答：甲狀腺兩側(cè)葉位于喉下部和氣管上部的兩側(cè)，上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，下極至第6氣管軟骨。峽部位于第2-4氣管軟骨前方。前面由淺入深依次為：皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群和氣管前筋膜。兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)緊鄰喉與氣管、咽與食管以及喉返神經(jīng)，后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容和頸交感干相鄰。當(dāng)甲狀腺腫大時(shí)，如向內(nèi)側(cè)壓迫，可出現(xiàn)呼吸和吞咽困難以及聲音嘶啞等，如向后外方壓迫頸交感干時(shí)，可出現(xiàn)瞳孔縮小，上瞼下垂和眼球內(nèi)陷等。甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)外支伴行，應(yīng)緊貼腺上極進(jìn)行。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)有著復(fù)雜的交叉關(guān)系，故應(yīng)該遠(yuǎn)離側(cè)葉下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀旁腺位于甲狀腺囊鞘間隙，術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺。喉上神經(jīng)分布于聲門裂以上的喉粘膜，并支配環(huán)甲肌。損傷會(huì)導(dǎo)致聲音低鈍和嗆咳。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，感覺支分布于聲門裂以下的喉粘膜。損傷會(huì)引起聲音嘶啞、失聲、甚至聲門閉合而窒息死亡。3.氣管（頸部）（入路，切口，幼兒應(yīng)注意點(diǎn)）氣管的前方由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層和胸骨上間隙及其內(nèi)的頸靜脈弓、舌骨下肌群和氣管前筋膜，第2-4氣管軟骨前方有甲狀腺峽。峽的下方有甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、氣管前淋巴結(jié)和可能存在的甲狀腺最下動(dòng)脈。后方為食管頸部，兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉和位于氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，其后外側(cè)為頸動(dòng)脈鞘和頸交感干等。在體表，位于環(huán)狀軟骨下方，兩側(cè)的胸鎖乳突肌前緣之間尖向下的三角，為氣管切開的安全三角。在幼兒，胸腺，左頭臂靜脈和主動(dòng)脈弓等，常向上高出胸骨頸靜脈切跡，故幼兒氣管切開術(shù)時(shí)，注意上述結(jié)構(gòu)。知識(shí)點(diǎn)：1.頸部的皮膚較薄，移動(dòng)度較大，皮紋橫向，故手術(shù)時(shí)常作橫切口。頸闊肌深面淺筋膜內(nèi)有淺靜脈，頸叢皮支和面神經(jīng)頸支2.下頜后靜脈后支和耳后靜脈在下頜角附近匯合而成頸外靜脈。3.下頜下三角位于下頜骨下緣和二腹肌前后腹之間。主要內(nèi)容：下頜下腺，面靜脈和面動(dòng)脈，舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)，下頜下神經(jīng)節(jié)和下頜下淋巴結(jié)。4.頸動(dòng)脈三角：位于胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之間。前面由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層，深面為椎前筋膜。主要內(nèi)容有：頸內(nèi)靜脈（屬支從上到下為面靜脈，舌靜脈和甲狀腺上、中靜脈），頸總動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外側(cè)深淋巴結(jié)。舌下神經(jīng)，迷走神經(jīng)，副神經(jīng)，二腹肌后腹。5.二腹肌后腹是下頜下三角和頸動(dòng)脈三角的分界，也是頜面部和頸部手術(shù)的重要標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。6.肌三角：由頸前正中線，肩胛舌骨肌上腹和胸鎖乳突肌下份前緣圍成。主要內(nèi)容：舌骨下肌群，甲狀腺，甲狀旁腺，氣管頸部，食管頸部，頸前深淋巴結(jié)。7.枕三角：位于胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和肩胛舌骨肌下腹上緣之間。其中有副神經(jīng)和頸叢和臂叢的分支。8.鎖骨上三角：位于胸鎖乳突肌后緣，肩胛舌骨肌下腹與鎖骨中1/3上緣之間。內(nèi)容為鎖骨下動(dòng)靜脈，膈神經(jīng)和臂叢。9.腋鞘由頸筋膜深層形成10.甲狀腺上動(dòng)脈發(fā)自于頸外動(dòng)脈，甲狀腺下動(dòng)脈常發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈的分支甲狀頸干。11.穿經(jīng)斜角肌間隙的結(jié)構(gòu)是鎖骨下動(dòng)脈和臂叢。12.Hornor綜合征的出現(xiàn)，是由于甲狀腺腫大壓迫了頸交感干。13.位于氣管食管間溝的神經(jīng)為喉返神經(jīng)。14.迷走神經(jīng)不位于甲狀腺囊鞘間隙內(nèi)。15.喉返神經(jīng)經(jīng)常經(jīng)甲狀腺懸韌帶的后方，所以甲狀腺切除手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)。16.右喉返神經(jīng)從下后方勾繞右鎖骨下動(dòng)脈，行程較短，位置較淺，多經(jīng)過甲狀腺下動(dòng)脈的前方。左喉返神經(jīng)在胸腔內(nèi)從下后方勾繞主動(dòng)脈弓，行程較長，位置較深，多行經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈的后方。17.頸叢：由第1-4頸神經(jīng)前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌淺面。其分支有皮支，肌支和膈神經(jīng)。：胸部名詞解釋乳房懸韌帶（Cooper韌帶）：乳腺周圍的結(jié)締組織發(fā)出許多纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，另一端連于淺筋膜的深層，稱為乳房懸韌帶，即為Cooper韌帶。由于韌帶兩端固定，無伸展性，乳腺癌侵及此韌帶，韌帶縮短，牽拉皮膚內(nèi)陷，皮膚表面呈橘皮樣變，是乳腺癌的重要體征之一。動(dòng)脈導(dǎo)管三角：位于主動(dòng)脈弓的左前方，其前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動(dòng)脈。三角內(nèi)有動(dòng)脈韌帶，左喉返神經(jīng)和心淺叢。該三角是臨床手術(shù)尋找動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)志。食管后隱窩：在肺根以下，右側(cè)縱膈胸膜不僅被覆在食管的右側(cè)，而且也深入到食管后面，構(gòu)成食管后隱窩，故在左胸入路的食管下段手術(shù)時(shí)，容易破入右胸膜腔。病例，問答乳腺癌（橘皮樣變?cè)?，淋巴轉(zhuǎn)移途徑。）乳房懸韌帶兩端固定，無伸展性，乳腺癌侵及此韌帶，韌帶縮短，牽拉皮膚內(nèi)陷，皮膚表面呈橘皮樣變，是乳腺癌的重要體征之一。乳房淺淋巴管廣泛吻合，兩側(cè)互相交通。當(dāng)乳腺癌侵及淺淋巴管時(shí)，可使其收集范圍內(nèi)的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫，也是造成乳房局部皮膚橘皮樣變的原因。女性乳房淋巴主要注入腋淋巴結(jié)。乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的胸肌淋巴結(jié)，這是乳房淋巴回流的主要途徑。乳房上部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。乳房內(nèi)側(cè)部的一部分淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，另一部分與對(duì)側(cè)的乳房淋巴管吻合。乳房內(nèi)下部的淋巴管注入膈上淋巴結(jié)前組，并和肝淋巴管相交通。乳房深部的淋巴管，經(jīng)乳房后間隙注入位于胸大、小肌之間的胸肌間淋巴結(jié)或腋淋巴結(jié)的尖淋巴結(jié)。食管（胸部）（前后左右毗鄰）食管前方有氣管、氣管杈、右肺動(dòng)脈、左喉返神經(jīng)、左主支氣管，左心房、食管前叢和氣管杈淋巴結(jié)等。食管后方與脊柱之間的間隙稱食管后間隙、其內(nèi)有胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸主動(dòng)脈和右肋間后動(dòng)脈。食管左側(cè)，在第4胸椎以上與左鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管上段、主動(dòng)脈弓和左縱膈胸膜相鄰。在第5-7胸椎處與主動(dòng)脈相鄰，在第8胸椎及其以下又與左縱膈胸膜相鄰。在食管的左側(cè)，有兩處與縱膈胸膜相貼。分別是由左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓上緣和脊柱前面圍成的食管上三角。和由胸主動(dòng)脈、心包和膈圍成的食管下三角。食管右側(cè)，有奇靜脈和右縱膈胸膜。知識(shí)點(diǎn)胸骨角是胸部重要的骨性標(biāo)志。1.該角兩側(cè)平接第二肋。2.向后平第四胸椎下緣，該平面為：3.上下縱隔的分界線。4.主動(dòng)脈各段的分界線。5.氣管分叉和食管第二狹窄處。6.胸導(dǎo)管由脊柱右前移向其左前處。胸前，外側(cè)區(qū)的皮膚較薄，除胸骨前面的皮膚以外，均有較大的活動(dòng)度。胸前、外側(cè)區(qū)的皮神經(jīng)來自頸叢和上部的肋間神經(jīng)分支。主要有頸叢的分支鎖骨上神經(jīng)和肋間神經(jīng)的外側(cè)皮質(zhì)和前皮支。第2肋間神經(jīng)分布于胸骨角平面。第4肋間神經(jīng)分布于乳頭平面。第6肋間神經(jīng)分布于劍胸結(jié)合平面，第8肋間神經(jīng)分布于肋弓平面。（一條肋間神經(jīng)損傷，其分布區(qū)的感覺障礙不明顯，只有在相鄰兩條肋間神經(jīng)都受損時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)其共同管理的帶狀區(qū)皮膚感覺障礙。)在肋間隙后部(肋角前）胸膜腔穿刺，應(yīng)該沿下位肋上緣進(jìn)針，但不宜緊靠肋骨上緣。在肋間隙前部（肋角后）胸膜腔穿刺應(yīng)在肋間隙中間進(jìn)針。胸內(nèi)筋膜襯于肋和肋間隙的內(nèi)面，與壁腹膜之間有疏松結(jié)締組織。胸內(nèi)筋膜向上覆蓋于胸膜頂上部并增厚，稱為胸膜上膜。即Sibson筋膜?？v膈的位置和境界：縱膈是左右縱膈胸膜之間全部器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。位于胸腔正中偏左，呈矢狀位，分隔左右胸膜腔。其前為胸骨和肋軟骨內(nèi)側(cè)部，后為脊柱胸段，兩側(cè)為縱膈胸膜，上為胸廓上口，下為膈。以胸骨角至第4胸椎體下緣的平面為界，將縱膈分為上縱膈和下縱膈。下縱膈又以心包的前后壁為界分為前中后縱膈。胸骨與心包前壁之間為前縱膈，心包、心和出入心的大血管所占據(jù)的區(qū)域?yàn)橹锌v膈，心包后壁和脊柱之間為后縱膈?？v膈的左右側(cè)面觀：縱膈左側(cè)面中部為左肺根，其前下方為心包形成的隆凸，前方有左膈神經(jīng)和心包膈動(dòng)靜脈下行，后方為胸主動(dòng)脈、左迷走神經(jīng)，左交感干及內(nèi)臟大神經(jīng)。上方為主動(dòng)脈弓和其分支：左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。在左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓上緣和脊柱前面圍成的食管上三角內(nèi)有胸導(dǎo)管和食管胸段的上部，在胸主動(dòng)脈，心包和膈圍成的食管下三角內(nèi)有食管胸段的下部。左迷走神經(jīng)在主動(dòng)脈弓前方下行時(shí)，發(fā)出左喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈弓至其后方上行。縱膈右側(cè)面中部有右肺根，其前下方為心包形成的隆凸，前方有右膈神經(jīng)和心包膈血管，后方有食管、奇靜脈、右迷走神經(jīng)和右交感干。上方為上腔靜脈、右頭臂靜脈、奇靜脈弓和食管。主動(dòng)脈裂孔平對(duì)12胸椎，食管裂孔平對(duì)10胸椎，腔靜脈孔平對(duì)8胸椎。成年女性乳房位于第2-6肋高度。每一個(gè)乳腺葉有一輸乳管，以乳頭為中心，呈放射狀排列。乳腺膿腫切開引流時(shí)，宜作放射狀切口，以免切斷輸乳管。上縱膈前層有胸腺，左右頭臂靜脈和上腔靜脈等。中層為主動(dòng)脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)。后層主要為氣管、食管、胸導(dǎo)管和左喉返神經(jīng)。在肋溝內(nèi)，肋間血管和肋間神經(jīng)的排列從上到下是靜脈，動(dòng)脈和神經(jīng)。中縱隔內(nèi)有膈神經(jīng)。后縱膈中有食管，胸主動(dòng)脈，奇靜脈，半奇靜脈，副半奇靜脈，胸導(dǎo)管，迷走神經(jīng)，內(nèi)臟大小神經(jīng)，胸交感干以及縱膈后淋巴結(jié)等。主動(dòng)脈弓左前方毗鄰左迷走神經(jīng)。食管既經(jīng)過上縱膈，又通過后縱膈。從前方觀察，上端偏左，中段偏右，下段偏左。氣管胸部毗鄰：前方為胸骨柄，胸腺遺跡，右頭臂靜脈，主動(dòng)脈弓，頭臂干，左頸總動(dòng)脈和心叢等。右前尚有右迷走神經(jīng)，右頭臂靜脈和上腔靜脈等。后有食管，后外有喉返神經(jīng)。左側(cè)有左迷走神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈，右側(cè)為奇靜脈弓。胸膜腔積液常位于肋膈隱窩內(nèi)，穿刺部位于肩胛線或腋后線7、8肋間下位肋骨上緣。通過層次為皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸壁肌、肋間肌、胸內(nèi)筋膜、壁胸膜。左頭臂靜脈在第1胸肋結(jié)合處后方與右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，上腔靜脈在右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)后方穿纖維心包，平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房。成年女性的乳房位于第2-6肋高度，胸大肌表面，自胸骨旁線向外可達(dá)腋中線。胸大肌前面的深筋膜與乳腺體后面的包膜之間為乳腺后隙，內(nèi)有疏松結(jié)締組織，但無大血管，有利于隆胸術(shù)時(shí)將假體植入，使乳房隆起。21.肋間神經(jīng)走形：初位于胸內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間；自肋角向前，位于肋間最內(nèi)肌與肌間內(nèi)肌之間和肋間血管的下方，肋溝內(nèi)走行。22.胸導(dǎo)管位于中心地位，其前為食管；左為主動(dòng)脈；右為奇靜脈。23.氣胸穿刺點(diǎn)：患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間隙、患側(cè)腋前線第4-5肋間隙。24.肺的體表投影：在鎖骨中線處與第6肋相交，腋中線處與第8肋相交，肩胛線處與第10肋相交。第四章：腹部名詞解釋：1.腹直肌鞘：由腹前外側(cè)壁三層扁肌的腱膜組成，分為前后兩層。前層由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前份組成，后層由腹內(nèi)斜肌腱膜的后份和腹橫肌腱膜組成。2.半月線：腹直肌鞘由腹前外側(cè)壁三層扁肌的腱膜組成，分為前后兩層。兩層纖維在腹直肌外側(cè)緣相融合，形成凸向外側(cè)的半月弧形，稱為半月線。3.弓狀線：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的腱膜在臍下4-5cm處均轉(zhuǎn)至腹直肌前面，構(gòu)成腹直肌鞘的前層，該處的腹直肌鞘后層形成一凹向下的弓狀游離緣，稱為弓狀線。4.腹股溝三角（海氏三角）：由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶所圍成的三角形區(qū)域，稱為腹股溝三角。腹股溝直疝即由此三角區(qū)突出，而腹股溝斜疝則從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的深環(huán)進(jìn)入腹股溝管。5.Tteiz韌帶：十二指腸空腸曲被十二指腸懸肌連于右膈腳，該懸肌由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成。有懸吊、固定十二指腸空腸曲的作用，是手術(shù)是確認(rèn)空腸起始部的重要標(biāo)志。6.膽囊三角：由膽囊管、肝總管和肝的臟面共同圍成的一個(gè)三角區(qū)。該三角是膽囊切除手術(shù)中尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。7.左腸系膜竇：略顯斜方形，由腸系膜根、橫結(jié)腸及其系膜左半部、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及其系膜圍成，向下通盆腔。故竇內(nèi)感染時(shí)易蔓延入盆腔。8.右腸系膜竇：呈三角形，由腸系膜根、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及其系膜的右半部圍成，因有回腸末端及其系膜相隔，故此竇有炎癥時(shí)滲出液常聚集于此竇內(nèi)。9.腎角（脊肋角）：是腎門的體表投影。在腹后壁位于第12肋下緣與豎脊肌外緣的交角處，此角稱為腎角或脊肋角，腎病變時(shí)，此處常有壓痛或叩擊痛。10.胃床：胃后壁隔網(wǎng)膜囊與膈的左側(cè)部、胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。11.Scarpa筋膜：在腹下部的淺筋膜可分為淺、深兩層。深層為膜性層，即Scarpa筋膜，在正中線上附著于腹白線，向下附著于股部的闊筋膜，其內(nèi)側(cè)部并不附著于恥骨結(jié)節(jié)，而是向下與會(huì)陰淺筋膜相延續(xù)。12.腹股溝鐮（聯(lián)合腱）：腹內(nèi)斜肌起自腹股溝韌帶的纖維行向前下方，越過精索的前面延為腱膜，與腹橫肌腱膜相融合，形成腹股溝鐮，又稱為聯(lián)合腱，止于恥骨結(jié)節(jié)附近。13.網(wǎng)膜孔（Winslow孔）：為網(wǎng)膜囊通入大腹膜腔的唯一通道，其上界為肝尾葉，下界為十二指腸上部，前界為小網(wǎng)膜游離緣，后界為覆被下腔靜脈的腹膜。病例，問答1.腹股溝（腹股溝管的四壁兩口，區(qū)分直疝和斜疝）腹股溝管位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方。管的前壁為腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1/3處有腹內(nèi)斜肌的起始部加強(qiáng)；后壁為腹橫筋膜，在內(nèi)側(cè)1/3處有聯(lián)合腱；上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀上緣；下壁為腹股溝韌帶。管的內(nèi)口即為腹股溝管深環(huán)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫指處，是腹橫筋膜外突形成的卵圓形開口，腹壁下動(dòng)脈位于其內(nèi)側(cè)。外口為腹股溝管淺環(huán)，是腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的三角形裂隙。直疝是從腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，由海氏三角膨出，因其不經(jīng)過深環(huán)，疝囊在精索被膜之外，無明顯的疝囊頸。而斜疝是從腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，經(jīng)深環(huán)和腹股溝管，穿出淺環(huán)進(jìn)入陰囊或大陰唇，疝囊頸明顯。2.闌尾炎(層次，體表投影，術(shù)中尋找，化膿性闌尾炎為什么引起肝膿腫）皮膚，淺筋膜，腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌腱膜，腹橫肌腱膜，腹橫筋膜，腹膜外筋膜，壁腹膜，腹膜腔，闌尾。臍至右髂前上棘連線的中外1/3交界處，稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)。闌尾根部恒定于盲腸后內(nèi)側(cè)，該處是三條結(jié)腸帶的集中處，是外科手術(shù)尋找闌尾的重要標(biāo)志。因?yàn)殛@尾靜脈和動(dòng)脈伴行，經(jīng)回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈匯入肝門靜脈。化膿性闌尾炎時(shí)細(xì)菌栓子可隨靜脈血流入肝，引起肝膿腫。3.胃（位置，毗鄰，分部，動(dòng)脈血供）胃，中等充盈時(shí)，大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。賁門位于第11胸椎左側(cè)，幽門在第1腰椎的右側(cè)。胃前壁的右側(cè)部和肝左葉相鄰，左側(cè)部上份和膈相鄰，下份和腹前壁相貼，是臨床上進(jìn)行胃觸診的部位。胃后壁隔網(wǎng)膜囊與膈的左側(cè)部、胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。胃可分為賁門部、胃底部、胃體和幽門部。動(dòng)脈血供：胃的動(dòng)脈血供來自腹腔干及其分支，沿胃小彎和胃大彎走行，吻合成動(dòng)脈弓，自動(dòng)脈弓發(fā)出許多小支至胃的前后壁，在胃壁內(nèi)進(jìn)一步分支，吻合成網(wǎng)。有6條動(dòng)脈，分別是直接從腹腔干上發(fā)出的胃左動(dòng)脈，腹腔干發(fā)出的另一條分支肝總動(dòng)脈的分支肝固有動(dòng)脈發(fā)出的胃右動(dòng)脈，以及肝總動(dòng)脈分支胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。還有腹腔干的第三條分支發(fā)出的胃后動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈。4.腎（位置，毗鄰，腰區(qū)到腎的層次）腎位于腹膜后隙的上部，脊柱的兩旁，緊貼腹后壁。受肝的影響，右腎低于左腎1-2cm，左腎上端平對(duì)第11胸椎，下端平對(duì)第2腰椎；右腎上端平對(duì)第12胸椎，下端平對(duì)第3腰椎。腎的上方有腎上腺覆蓋，兩者共同由腎筋膜包繞；內(nèi)下方以腎盂續(xù)于輸尿管。左腎前面與脾、胃、胰和脾血管、結(jié)腸左曲相鄰；后面與膈，胸膜的肋膈隱窩、第11和12肋、腰大肌、腰方肌、腹橫肌和肋下神經(jīng)相鄰。右腎前面與肝右葉，十二指腸降部、結(jié)腸右曲相鄰；后面與膈、肋膈隱窩、第12肋、腰大肌、腰方肌、腹橫肌、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)相鄰。腰區(qū)到達(dá)腎的層次為皮膚、淺筋膜、深筋膜、背闊肌或腹外斜肌、下后鋸肌或腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱膜、腰方肌、腹橫筋膜及肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、腹膜后組織、腎后筋膜、腎脂肪囊而到達(dá)腎的后面。5.膽囊(體表投影、手術(shù)入路、注意結(jié)構(gòu)，膽囊動(dòng)脈位置）膽囊底的體表投影相當(dāng)于右鎖骨中線與右肋弓的交點(diǎn)。手術(shù)入路，依次切開皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層，腹直肌、腹直肌鞘后層，腹橫筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔，找到膽囊。膽總管的第1段，為十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，沿著該韌帶的右緣走形。韌帶中除膽總管外還有肝門靜脈和肝固有動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，應(yīng)避免損傷之。膽囊動(dòng)脈多由肝固有動(dòng)脈右支發(fā)出，經(jīng)由膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的膽囊三角。知識(shí)點(diǎn)臨床行闌尾切除術(shù)時(shí)，如需向外側(cè)延長切口，應(yīng)勿傷及旋髂深動(dòng)脈。臍以上的腹壁淺淋巴結(jié)匯入腋淋巴結(jié)，臍以下則匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。腹橫筋膜是腹橫肌深面的筋膜，向后延續(xù)為腎筋膜，形成腹股溝管的后壁。腹橫筋膜與腹橫肌結(jié)合較為疏松，而與腹直肌鞘后層卻緊密相連。男性腹股溝管內(nèi)有精索、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。肝十二腸韌帶中包繞膽總管、肝固有動(dòng)脈、肝門靜脈、肝神經(jīng)以及淋巴結(jié)，構(gòu)成小網(wǎng)膜的游離緣。肝腎隱窩位于肝右葉后下方和右腎之間，仰臥時(shí)為腹腔最低點(diǎn)，上腹部的膿液和滲出液多聚集于該隱窩。在站立和半臥位時(shí)，男性的直腸膀胱陷凹與女性的直腸子宮陷凹為腹膜腔的最低部位，積液常集聚于此。結(jié)腸上區(qū)位于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間，又稱膈下間隙。此間隙又被肝分為上、下間隙。肝上間隙借鐮狀韌帶分為左右肝上間隙，左肝上間隙又可被左三角韌帶分為前、后兩個(gè)間隙。肝下間隙則以肝圓韌帶分為左右肝下間隙。左肝下間隙又被小網(wǎng)膜和胃分為左肝下前間隙和左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）。食管腹部在第10胸椎高度穿膈的食管裂孔入胸腔，在第11胸椎左側(cè)與胃的賁門相接。第1、2胃壁分支之間常作為胃大部切除術(shù)切斷胃壁是在小彎側(cè)的標(biāo)志。目前臨床上治療十二指腸潰瘍時(shí)采用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，該手術(shù)只將胃前支和胃后支發(fā)出至胃底和胃體前后壁的小分支切斷，保留肝支、腹腔支和胃前后支的鴉爪樣分支。這樣不僅減少胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合，而且又保存了胃的排空功能。胃的淋巴：一級(jí)淋巴結(jié)（胃左右淋巴結(jié)、胃網(wǎng)膜左右淋巴結(jié)、賁門淋巴結(jié)、幽門上下淋巴結(jié)）二級(jí)淋巴結(jié)（脾淋巴結(jié)、胰淋巴結(jié)、肝門淋巴結(jié)）三級(jí)淋巴結(jié)：腹腔淋巴結(jié)。四級(jí)淋巴結(jié)（左鎖骨上淋巴結(jié)）十二指腸上部近側(cè)段腸壁較薄，黏膜光滑無環(huán)狀襞，稱為十二指腸球，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。十二指腸上部為腹膜內(nèi)位器官，十二指腸降部和下部為腹膜外位器官。十二指腸水平部前方有腸系膜根和腸系膜上動(dòng)靜脈跨過，腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)過低時(shí)，可能會(huì)壓迫十二指腸水平部，引起十二指腸梗阻。十二指腸的動(dòng)脈主要來自胰十二指腸上下動(dòng)脈。胰十二指腸上動(dòng)脈是胃十二指腸動(dòng)脈的終支之一，胰十二指腸下動(dòng)脈起于腸系膜上動(dòng)脈。肝門中行經(jīng)：肝左右管，肝固有動(dòng)脈左右支，肝門靜脈左右支和肝的淋巴管和神經(jīng)。膽總管最長的一段為十二指腸上段。闌尾動(dòng)脈起自回結(jié)腸動(dòng)脈。各腎段動(dòng)脈之間缺乏相互吻合，當(dāng)一條腎段動(dòng)脈發(fā)生血流障礙時(shí)，其供應(yīng)的腎組織可發(fā)生壞死。右腎靜脈通常無腎外屬支；左腎靜脈的腎外屬支有左腎上腺靜脈，左睪丸（卵巢）靜脈，其屬支還與周圍的靜脈有吻合。右側(cè)輸尿管跨過右髂外動(dòng)脈起始端的前方，左側(cè)跨過左髂總動(dòng)脈末端的前方。輸尿管腹部的毗鄰：右輸尿管腹部前方有十二指腸降部，升結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管、小腸系膜根、回腸末段，至右髂窩處與盲腸和闌尾相鄰。左輸尿管腹部前方有十二指腸空腸曲，降結(jié)腸血管，精索內(nèi)血管，至左髂窩處有乙狀結(jié)腸越過。由于動(dòng)脈多來自輸尿管腹部的內(nèi)側(cè)，故手術(shù)時(shí)應(yīng)該從輸尿管的外側(cè)游離。形成腹股溝韌帶的結(jié)構(gòu)是腹外斜肌腱膜。腹壁下動(dòng)脈可作為手術(shù)時(shí)進(jìn)一步鑒定腹股溝斜疝和直疝的標(biāo)志。腹股溝區(qū)的邊界：內(nèi)側(cè)界為腹直肌外緣，上界為髂前上棘至腹直肌外緣水平連線和下界為腹股溝韌帶的三角形區(qū)域。小網(wǎng)膜是連于胃小彎、十二指腸上部和肝門之間的雙層腹膜。十二指腸分部毗鄰：上部：上方為網(wǎng)膜孔，下方為胰頭，前方為肝的方葉和膽囊，后方有膽總管、胃十二指腸動(dòng)脈和肝門靜脈。降部：前部有橫結(jié)腸及其系膜跨過，降部在橫結(jié)腸系膜以上與肝右葉相鄰，以下與空腸袢相接觸，后面與右腎門、右輸尿管和右腎血管相貼，內(nèi)側(cè)為胰頭及其血管，外側(cè)為結(jié)腸右曲。水平部上方為胰頭，下方與空腸袢相鄰，后方有右輸尿管、下腔靜脈和腹主動(dòng)脈，前方有腸系膜根和腸系膜上動(dòng)靜脈跨過。系膜緣處的腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角，此處腸壁無漿膜，損傷后不易愈合，小腸切除吻合術(shù)時(shí)應(yīng)妥善縫合，以免形成腸瘺和感染擴(kuò)散。吻合完畢后，要將兩側(cè)系膜的切緣對(duì)合縫合，以保持系膜的完整，防止發(fā)生內(nèi)疝。膈下膿腫以右肝上、下間隙膿腫較為多見。最容易顯露膽總管的部位是十二指腸上段。肝十二指腸韌帶中：右前方為膽總管，左前方為肝固有動(dòng)脈，兩者后方為肝門靜脈。胰頭位于第2腰椎的右前方，其上下方和右側(cè)被十二指腸所環(huán)繞。由于胰頭與十二指腸壁相貼，故胰頭部腫瘤有時(shí)可以壓迫十二指腸引起梗阻。胰頭前面被橫結(jié)腸系膜根分為上下兩部。胰頭后面借疏松結(jié)締組織與下腔靜脈和右腎血管相鄰，膽總管在胰頭后外側(cè)的溝內(nèi)或在胰頭與十二指腸降部之間經(jīng)過，因此，胰頭腫瘤可壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞性黃疸。由于肝門靜脈的起始部位于胰頭的左后方，所以胰頭腫大時(shí)，可壓迫肝門靜脈的起始部，影響其血液回流，出現(xiàn)脾腫大和腹水等癥狀。腎蒂的主要結(jié)構(gòu)的排列：從前至后依次為腎靜脈、腎動(dòng)脈，腎盂。從上到下依次是腎動(dòng)脈、腎靜脈和腎盂。腎的被膜有三層，由外向內(nèi)依次為腎筋膜、脂肪囊、纖維囊。右結(jié)腸旁溝上通肝腎隱窩，下通右髂窩，盆腔，故膈下膿腫可經(jīng)此溝流入右髂窩和盆腔，闌尾化膿時(shí)也可向上蔓延至肝下。由于左膈結(jié)腸韌帶發(fā)育良好，故左結(jié)腸旁溝內(nèi)的積液只能向下流入盆腔。肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)，僅在左右肋弓之間的部分與腹前壁相貼。肝的上面借膈與右側(cè)膈胸膜、右肺底，心包和心以及左側(cè)膈胸膜和左肺底的小部分相鄰，故肝膿腫時(shí)，可經(jīng)膈侵入右肺。肝右葉下面的前部與結(jié)腸右曲相鄰，中部鄰接膽囊和十二指腸上曲，后部鄰接右腎和右腎上腺。肝左葉下面與胃前壁相鄰，后上部鄰接食管腹部。腹膜內(nèi)位器官：胃，十二指腸上部，空腸，回腸，盲腸，闌尾，橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，直腸上段，脾，卵巢及輸卵管。腹膜間位器官：升結(jié)腸，降結(jié)腸，直腸中段，肝，膽囊，膀胱和子宮。腹膜外位器官：十二指腸的降部和下部，直腸下段，胰，腎上腺，腎及輸尿管腹膜后隙內(nèi)的結(jié)構(gòu)：腎、腎上腺、輸尿管、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)和神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。腎上腺的動(dòng)脈：腎上腺上動(dòng)脈發(fā)自于腹主動(dòng)脈的壁支膈下動(dòng)脈，腎上腺中動(dòng)脈即為腹主動(dòng)脈的臟支，腎上腺下動(dòng)脈發(fā)自于腹主動(dòng)脈的臟支腎動(dòng)脈。38.腹部不同部位切口的層次腹白線切口：腹白線（皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜壁層。）優(yōu)點(diǎn)：不損傷肌肉、血管和神經(jīng)，出血少，操作方便。經(jīng)旁正中切口：在正中線旁約2cm縱行切開。（皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層，將腹直肌從中線分離并向外牽拉，切開腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜壁層。）優(yōu)點(diǎn)：少傷及血管和神經(jīng)，且能保持腹直肌的完整，切口血液供應(yīng)好，并有肌肉保護(hù)，愈合牢固。腹直肌切口：在腹直肌中間作與腹正中線平行的切口。與旁正中線的層次相同，但要切開腹直肌。缺點(diǎn)是對(duì)腹壁的血管和神經(jīng)損傷較多。經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口：在麥?zhǔn)宵c(diǎn)作垂直于臍與右髂前上棘連線的切口，由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外組織和壁腹膜。39.腸切除吻合術(shù)是腸系膜應(yīng)作扇形切除，且對(duì)系膜緣側(cè)的腸壁應(yīng)稍多切除一些，以保證吻合口對(duì)系膜緣側(cè)有足夠的血供，避免術(shù)后缺血壞死或愈合不良。40.腎切除術(shù)時(shí)，左側(cè)勿傷及胰，右側(cè)勿傷及十二指腸。41.腎上腺毗鄰：（1）后面：為膈。（2）兩腎上腺之間：為腹腔叢。（3）前面：左腎上腺前面的上部鄰網(wǎng)膜囊與胃后壁;下部鄰胰尾、脾血管;內(nèi)側(cè)緣鄰腹主動(dòng)脈。右腎上腺前面為肝,內(nèi)側(cè)緣鄰下腔靜脈。：盆部與會(huì)陰名詞解釋盆膈：由肛提肌和尾骨肌及覆蓋上、下面的盆膈上、下筋膜組成，又稱盆底，有肛管通過。肛門直腸環(huán)：肛門外括約肌淺、深兩部與直腸壁縱行肌、肛門內(nèi)括約肌和肛提肌的恥骨直腸肌，在肛管和直腸連接處形成肌性環(huán)，稱為肛門直腸環(huán)，對(duì)肛管閉合和控制排便起主要作用。會(huì)陰淺隙：位于會(huì)陰淺筋膜與尿生殖膈下筋膜之間，內(nèi)有會(huì)陰淺橫肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌、陰莖腳、尿道球，此外還有會(huì)陰血管、神經(jīng)等。尿生殖膈：是尿生殖膈上下筋膜及其間的會(huì)陰深橫肌、尿道括約肌共同構(gòu)成，具有加強(qiáng)盆底、承托盆腔臟器的功能。恥骨后隙：又稱膀胱前隙，位于恥骨聯(lián)合和膀胱之間，上界為腹膜折返線，下界是尿生殖膈，兩側(cè)為盆筋膜形成的韌帶，向上與腹前壁腹膜下筋膜延續(xù)，因此臨床上常將該間隙作為膀胱、前列腺和剖宮產(chǎn)的腹膜外手術(shù)入路，手術(shù)時(shí)不傷及腹膜。直腸后隙：又稱骶前間隙，位于直腸、直腸側(cè)韌帶和骶骨之間，其下界為盆膈，向上與腹膜后隙相通。故臨床上常在該間隙做腹膜后隙的充氣造影，以顯示腎或腎上腺的病變。坐骨肛門窩：位于坐骨結(jié)節(jié)和肛門之間的間隙，呈倒椎形。前界為尿生殖膈后緣，后界為臀大肌下緣，外側(cè)壁為閉孔內(nèi)肌及閉孔筋膜，內(nèi)側(cè)壁為肛提肌和盆膈下筋膜。病例，問答1.前列腺（位置，毗鄰。手術(shù)入路，增生引起排尿困難和尿潴留的原因。為什么直腸可指診前列腺）答：前列腺位于膀胱頸和尿生殖膈之間。分為底、體、尖。底上鄰膀胱頸，尖下鄰尿生殖膈。前列腺體前面有恥骨前列腺韌帶，后面借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰。上后方有輸精管和精囊。做腹部正中切口，自臍下至恥骨聯(lián)合上緣。依次切開皮膚、淺筋膜、腹直肌和錐狀肌，腹橫筋膜，分離腹膜外筋膜。找到膀胱，探查前列腺。前列腺中葉、側(cè)葉增生，壓迫尿道，使得排尿困難。阻力增大，膀胱內(nèi)尿液無法完全排盡，最后使膀胱失去收縮能力，造成尿潴留。膀胱后方借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰。臨床上可經(jīng)肛門上方約4cm處觸及前列腺。2.尿道球部（男性尿道分部，各部破裂尿液會(huì)滲到什么部位）男性尿道分為前列腺部、膜部和海綿體部三個(gè)部分，臨床上將膜部和前列腺部稱為后尿道，海綿體部稱為前尿道。在尿道球內(nèi)的尿道最寬，稱為尿道球部。前尿道損傷：如果陰莖深筋膜完好，尿液可被局限在陰莖范圍。如果陰莖深筋膜也破裂，尿液可外滲到會(huì)陰淺隙，向前蔓延至陰莖、陰囊，向上可達(dá)腹前外側(cè)壁的Scarpa筋膜深面。后尿道損傷：如果尿道膜部損傷，尿道僅僅滲入到會(huì)陰深隙。如果尿道前列腺部損傷，尿液可滲入到盆腔的腹膜外間隙。3.直腸（和腹膜關(guān)系，男女前方毗鄰，可指診哪些部位）直腸的上1/3，腹膜覆蓋其前面和兩側(cè)面，中1/3僅前方有腹膜覆蓋，下1/3則無腹膜覆蓋。男性直腸在腹膜折返線以上隔直腸膀胱陷凹和膀胱底上部和精囊相鄰，腹膜折返線以下則借直腸膀胱隔與膀胱底下部、精囊、輸精管壺腹、前列腺和輸尿管盆部相鄰。女性直腸在腹膜折返線以上隔直腸子宮陷凹與子宮和陰道穹后部相鄰，腹膜折返線以下則借直腸陰道隔和陰道后壁相鄰。男性指診能觸及前列腺、輸精管壺腹、精囊、膀胱下部，女性肛門指診能觸及陰道穹后部和子宮頸。知識(shí)點(diǎn)直立時(shí)，恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘位于同一個(gè)冠狀平面，尾骨尖和恥骨聯(lián)合上緣處于同一水平面。女性骨盆是胎兒正常分娩的通道，寬而短，上口近似圓形，下口較寬大。男性骨盆窄而長，上口為心形，下口較小。平對(duì)第4腰椎下緣，腹主動(dòng)脈分為左右髂總動(dòng)脈。直立、坐位或半臥位時(shí)，男性的直腸膀胱陷凹和女性的直腸子宮陷凹為腹膜腔最低處，腹膜腔內(nèi)的液體易積存于此。（男性經(jīng)直腸前壁穿刺，女性經(jīng)陰道穹后部穿刺）在恥骨聯(lián)合上方作膀胱的腹膜外手術(shù)或穿刺，以避免傷及腹膜。膀胱位于盆腔前部，恥骨聯(lián)合的后方，屬于腹膜間位器官。男性膀胱底上部借直腸膀胱陷凹和直腸相鄰，下部與精囊和輸精管壺腹相貼。女性膀胱底與子宮頸和陰道前壁相貼。子宮，位于盆腔中部，膀胱和直腸之間。前面隔著膀胱子宮陷凹和膀胱上面相鄰，子宮頸陰道上部的前方借膀胱陰道隔與膀胱底部相鄰，子宮后面隔著直腸子宮陷凹和直腸陰道隔和直腸相鄰，兩側(cè)與輸卵管和卵巢相鄰，上方與小腸袢相鄰，下方接陰道。成人子宮前傾前屈位。子宮闊韌帶，限制子宮向兩側(cè)移動(dòng)。子宮圓韌帶，保持子宮的前傾位。骶子宮韌帶，保持子宮的前屈位，子宮主韌帶，使子宮不向下脫垂。會(huì)陰深隙位于尿生殖膈上下筋膜之間。精索由輸精管、睪丸動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈、蔓狀靜脈叢、神經(jīng)、淋巴管、鞘突剩件和包繞它們的精索被膜構(gòu)成。精索被膜由外向內(nèi)為精索外筋膜，提睪肌，精索內(nèi)筋膜。精索外筋膜是腹外斜肌腱膜的延續(xù)，提睪肌來自腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的肌纖維。精索內(nèi)筋膜是腹橫筋膜的延續(xù)。膀胱前壁破裂，尿液可滲入到恥骨后隙。12.男性尿生殖區(qū)淺層為脂肪層，與腹前外側(cè)壁的淺筋膜淺層Camper筋膜相續(xù)；深層為膜層，稱為Colles筋膜，向前移行成陰囊肉膜，陰莖淺筋膜，并與腹前外側(cè)壁的淺筋膜深層Scarpa筋膜相續(xù)。13.直腸腔內(nèi)有三條直腸橫襞，其中第二條較恒定，位于直腸右側(cè)壁，距離肝門11cm，常為直腸鏡檢的定位標(biāo)志之一。14.女性輸尿管在子宮頸外側(cè)約2cm處經(jīng)子宮動(dòng)脈后下方到膀胱底。：脊柱區(qū)名詞解釋：腰肋韌帶：胸腰筋膜中層上部張于第12肋與第1腰椎橫突之間的部分增厚，稱為腰肋韌帶，腎手術(shù)時(shí)，切斷此韌帶可加大第12肋的活動(dòng)度，以擴(kuò)大手術(shù)入路便于顯露腎。聽診三角：其內(nèi)上界為斜方肌的外下緣，外側(cè)界為肩胛骨脊柱緣，下界為背闊肌上緣。三角的底為薄層脂肪組織、深筋膜和第6肋間隙，表面覆以皮膚和淺筋膜，是背部聽診呼吸音最清楚的部位。腰上三角：位于背闊肌深面，第12肋的下方。三角的內(nèi)側(cè)界為豎脊肌外側(cè)緣，外下界為腹內(nèi)斜肌后緣，上界為第12肋。腎手術(shù)的腹膜外入路必定經(jīng)過此三角。腰下三角：由髂嵴、腹外斜肌后緣和背闊肌前下緣圍成。此三角淺面無肌層覆蓋，為腹后壁的又一薄弱區(qū)，亦可形成腰疝。硬膜外隙：是位于椎管骨膜和硬脊膜之間的間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織、脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、竇椎神經(jīng)和淋巴管等，并有脊神經(jīng)根及其伴行血管通過，正常呈負(fù)壓。知識(shí)點(diǎn)兩肩胛骨下角的連線，平對(duì)第7胸椎棘突。兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)的連線平對(duì)第4腰椎棘突。枕下三角內(nèi)上界為頭后大直肌，外上界為頭上斜肌，外下界為頭下斜肌。三角內(nèi)有枕下神經(jīng)和椎動(dòng)脈經(jīng)過。右側(cè)，腰下三角的前方與闌尾和盲腸相對(duì)應(yīng)，故盲腸后位闌尾炎時(shí)，腰下三角會(huì)有明顯壓痛。臨床上，常在第3、4或4、5腰椎棘突之間進(jìn)行腰椎穿刺，以抽出腦脊液或注入藥物而不會(huì)損傷脊髓。6.硬膜外麻醉穿刺層次：皮膚，淺筋膜，深筋膜，棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶，硬膜外隙。：上肢名詞解釋鎖胸筋膜：是緊張于喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣之間的深筋膜，有頭靜脈、胸肩峰動(dòng)、靜脈和胸外側(cè)神經(jīng)穿過。2.腋鞘：包裹腋動(dòng)脈、腋靜脈和臂叢周圍的結(jié)締組織膜稱為腋鞘，也稱頸腋管，向上與頸部椎前筋膜相延續(xù)。3.指蹼間隙：在掌骨頭處，掌腱膜深層的橫行纖維與其向遠(yuǎn)端發(fā)出的4束縱行纖維之間，圍成3個(gè)纖維間隙，稱為指蹼間隙。內(nèi)含大量脂肪和從手掌到手指的血管、神經(jīng)，是手掌、手背和手指之間互相交通的渠道。4.三邊孔：肱三頭肌長頭在大圓肌的后方和小圓肌的前方之間穿過，形成2個(gè)肌間隙。于內(nèi)側(cè)者為三邊孔。上界為小圓肌、肩胛下肌、肩胛骨外側(cè)緣和肩關(guān)節(jié)囊，下界為大圓肌，外側(cè)界為肱三頭肌長頭，內(nèi)有旋肩胛動(dòng)、靜脈穿過。5.四邊孔：肱三頭肌長頭在大圓肌的后方和小圓肌的前方之間穿過，形成2個(gè)肌間隙。于外側(cè)者稱為四邊孔，其上界為小圓肌、肩胛下肌、肩胛骨外側(cè)緣和肩關(guān)節(jié)囊，下界為大圓肌。內(nèi)側(cè)界為肱三頭肌長頭，外側(cè)界是肱骨外科頸。內(nèi)有旋肱后動(dòng)、靜脈和腋神經(jīng)穿過。6.腕管：由屈肌支持帶和腕骨溝共同圍成。管內(nèi)有指淺、深屈肌腱和屈肌總腱鞘、拇長屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)通過。任何使腕管縮小或內(nèi)容物脹大的因素都可以壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致腕管綜合征。7.肌腱袖：肩帶肌中的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的腱經(jīng)過肩關(guān)節(jié)周圍時(shí)與關(guān)節(jié)囊愈著，并互相連接形成一接近環(huán)形的腱板圍繞肩關(guān)節(jié)，稱為肌腱袖，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用。8.肱骨肌管：是由肱三頭肌的3個(gè)頭與肱骨的橈神經(jīng)溝圍成的管道。管內(nèi)通過橈神經(jīng)及伴行的肱深血管。病例，問答1.腋窩：（一頂、一底、四壁和內(nèi)容）頂：由鎖骨的中1/3段、第一肋外緣和肩胛骨上緣共同圍成。底：由皮膚、淺筋膜和腋筋膜構(gòu)成。前壁：胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌和鎖胸筋膜后壁：肩胛下肌、大圓肌、背闊肌和肩胛骨內(nèi)側(cè)壁：由前鋸肌、上位4位肋骨及其肋間肌組成。外側(cè)壁：由肱骨結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌長、短頭和喙肱肌構(gòu)成。內(nèi)容：主要有臂叢鎖骨下部及其分支、腋動(dòng)脈及其分支、腋靜脈及其屬支、腋淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織等。骨筋膜鞘魚際筋膜、小魚際筋膜、掌腱膜、骨間掌側(cè)筋膜，拇收肌筋膜、掌外側(cè)肌間隔和掌內(nèi)側(cè)肌間隔在手掌內(nèi)形成3個(gè)骨筋膜鞘，即外側(cè)鞘、中間鞘和內(nèi)側(cè)鞘。外側(cè)鞘，又名魚際鞘，由魚際筋膜，掌外側(cè)肌間隔和第一掌骨圍成。內(nèi)有拇短展肌、拇短屈肌、拇對(duì)掌肌、拇長屈肌腱及其腱鞘，以及拇指的血管神經(jīng)等。中間鞘，由掌腱膜，掌內(nèi)、外側(cè)肌間隔，骨間掌側(cè)筋膜內(nèi)側(cè)半和拇收肌筋膜共同圍成。內(nèi)有指淺、深屈肌腱，蚓狀肌，屈肌總腱鞘，掌淺弓及其分支，神經(jīng)和手掌筋膜間隙等。內(nèi)側(cè)鞘：又稱小魚際鞘，由小魚際筋膜、掌內(nèi)側(cè)肌間隔和第5掌骨圍成。內(nèi)有小指展肌，小指短屈肌，小指對(duì)掌肌和至小指的血管神經(jīng)等。筋膜間隙掌中間隙：位于中間鞘尺側(cè)半的深部。前界為中指，環(huán)指和小指屈肌腱，第2-4蚓狀肌和手掌的血管、神經(jīng)。后界為骨間掌側(cè)筋膜，內(nèi)側(cè)界為掌內(nèi)側(cè)肌間隔，外側(cè)界為掌中隔。掌中間隙的上部位于屈肌總腱鞘的深面，并向上經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙相交通。掌中間隙遠(yuǎn)側(cè)端經(jīng)2-4蚓狀肌鞘和2-4指蹼間隙和指背相通。手掌的刺傷，屈肌總腱鞘感染等原因，均可以引起掌中間隙感染或積膿，并可經(jīng)上述途徑蔓延。魚際間隙：位于中間鞘橈側(cè)半的深部。前內(nèi)側(cè)界為掌中隔，示指屈肌腱，第1蚓狀肌和手掌的血管神經(jīng)，后界為拇收肌筋膜，外側(cè)界為掌外側(cè)肌間隔。魚際間隙向遠(yuǎn)端經(jīng)第1蚓狀肌鞘和第1指蹼間隙與示指指背相通，其近端為盲端。手掌的刺傷，示指腱鞘炎等可引起魚際間隙感染。4.掌心十個(gè)層次從淺到深：皮膚、淺筋膜、掌腱膜、掌淺弓及其分支、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)淺支、指屈肌肌腱和屈肌總腱鞘、掌中間隙和魚際間隙、骨間掌側(cè)筋膜、掌深弓及其分支和尺神經(jīng)深支、骨間肌和掌骨。知識(shí)點(diǎn)腋動(dòng)脈的分支：胸上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈，肩胛下動(dòng)脈、旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈手掌的皮神經(jīng)：正中神經(jīng)掌支分布于手掌中部及魚際的皮膚，尺神經(jīng)掌支分布于小魚際皮膚，橈神經(jīng)前支位于魚際外側(cè)皮膚。肱骨外科頸骨折易損傷的結(jié)構(gòu)是腋神經(jīng)。肱骨髁上骨折易損傷的神經(jīng)是尺神經(jīng)。尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)傷側(cè)屈腕力減弱，環(huán)指和小指的關(guān)節(jié)彎曲，出現(xiàn)“爪形手”，并伴有骨間肌和小魚際肌萎縮及手掌內(nèi)側(cè)和小指的感覺障礙等癥狀。肱骨中段骨折易損傷的神經(jīng)是橈神經(jīng)。橈神經(jīng)損傷引起上肢伸肌，主要是前臂伸肌癱瘓，出現(xiàn)“垂腕”，以及第1、2掌骨間背面皮膚感覺障礙?！氨菬煾C”中有橈動(dòng)脈通過。臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出的神經(jīng)是尺神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。臂叢外側(cè)束發(fā)出的神經(jīng)是肌皮神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)。臂叢后束發(fā)出的神經(jīng)是腋神經(jīng)和胸背神經(jīng)。支配1、2蚓狀肌的神經(jīng)是正中神經(jīng)。支配3、4蚓狀肌的神經(jīng)是尺神經(jīng)。掌淺弓位于掌中間隙內(nèi)。掌淺弓由尺動(dòng)脈終支和橈動(dòng)脈的掌淺支吻合而成。掌深弓由橈動(dòng)脈終支和尺動(dòng)脈的掌深支吻合而成。15.肘窩（1）境界：上界為肱骨內(nèi)、外上髁的連線，下外側(cè)界為肱橈肌，下內(nèi)側(cè)界為旋前圓肌，肘窩淺面依次為皮膚、淺筋膜、深筋膜及肱二頭肌腱膜；底由肱肌與旋后肌和肘關(guān)節(jié)囊組成。（2）內(nèi)容：肱二頭肌腱是肘窩內(nèi)的中心標(biāo)志。其內(nèi)側(cè)有肱動(dòng)脈及兩條伴行靜脈及橈、尺血管，再內(nèi)側(cè)為正中神經(jīng)。外側(cè)有橈神經(jīng)及深,淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)。16.腋淋巴結(jié)：（外側(cè)淋巴結(jié)、胸肌淋巴結(jié)、肩胛下淋巴結(jié)）→中央淋巴結(jié)→尖淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)。17.肱骨內(nèi)外上髁和尺骨鷹嘴都易在體表捫及。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，此三點(diǎn)位于一條直線上，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈至90°角時(shí)，此三點(diǎn)的連線構(gòu)成一個(gè)尖端朝下的等腰三角形。：下肢名詞解釋1、股三角：是位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)上1/3部，由肌肉形成的一個(gè)三角形區(qū)域。上界為腹股溝韌帶，外側(cè)界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為長收肌內(nèi)側(cè)緣。內(nèi)容有股神經(jīng)及其分支、股動(dòng)脈及其分支、股靜脈及其屬支、股管、腹股溝深淋巴結(jié)及脂肪組織等。2、收肌管（Hunter管