【醫(yī)學】麻醉學復習

名解粗體，【中括號內(nèi)為補充】，（掌握）和（重點）分別是大綱和老師要求一、緒論麻醉（掌握）：是通過藥物或其他方法使病人整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛的目的，為手術治療或者其它醫(yī)療檢查治療提供條件。被后人稱為“外科圣手”、“外科鼻祖”的東漢末年醫(yī)學家華佗發(fā)明麻沸散標志性的事件：哈佛大學麻省總院乙醚麻醉麻醉學（掌握）：現(xiàn)代麻醉學是一門研究臨床麻醉、生命功能監(jiān)控、重癥檢測治療和疼痛學診療的科學。麻醉學：二級學科工作任務：臨床醫(yī)療、教育與科研方面內(nèi)涵：由麻醉科門診、臨床麻醉（PACU）、ICU、疼痛治療和實驗室等部分組成。臨床麻醉的六大組成部分（掌握）：對患者進行術前檢查、評估與準備麻醉的實施與管理?？苹颊叩穆樽砦Ｖ匾呻y患者的麻醉麻醉期間的檢測麻醉并發(fā)癥的防治二、手術患者術前病情評估與準備手術患者術前病情評估與準備工作包括：1、全面了解患者的全身健康情況和具體病情；2、評估患者接受麻醉和手術的耐受性；3、明確各臟器疾病和特殊病情的危險存在，術中可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；4、選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬定具體麻醉實施方案和麻醉器械準備術前訪視與術前病情門診（掌握）包括麻醉科醫(yī)師術前訪視、麻醉科手術前病情評估門診手術前病情評估的流程復習病歷（史）分析各項術前檢查和化驗結果術前訪視和檢查進行麻醉和手術風險判斷知情同意手術前病情評估的方法（掌握）1、總體評估方法2、心血管風險的評估（1.屏氣實驗2.Goldman心臟危險指數(shù)3.冠心病患者的風險評估）3、呼吸功能評估（了解危險因素；評估方法：一般評估、肺功能評估FVCFEV1MVV、動脈血氣）4、中樞系統(tǒng)功能評估：認知功能障礙5、凝血功能評估：APTT、TT、PT麻醉前準備特點：與手術前準備無區(qū)別，目的和主要內(nèi)容相同或完全一致。目的：1、體格和精神方面處于最佳狀態(tài)。2、增強患者對麻醉和手術的耐受力。3、提高麻醉安全性，避免麻醉意外發(fā)生。4、減少麻醉并發(fā)癥。麻醉前準備的任務包括：1、首要任務，做好患者體格和精神方面的準備。2、給予患者恰當?shù)穆樽砬坝盟帯?、做好麻醉用具，設備監(jiān)護儀和藥品（包括急救藥品）的準備。步驟：1、改善患者的全身狀態(tài)，有無低白蛋白，水、電解質(zhì)紊亂，改善心肺功能等；2、呼吸系統(tǒng)的準備（呼吸道感染，氣道高反應性，吸煙）；3、心血管系統(tǒng)的準備（后天性心臟病，原發(fā)性高血壓）；4、其他方面的準備；肝腎功能不良，妊娠期，禁食等。麻醉前用藥目的1、鎮(zhèn)靜；2、鎮(zhèn)痛；3、抑制呼吸道腺體分泌，預防局麻藥的毒性反應；4、調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射。常用藥物1、鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、杜冷丁、芬太尼，一般麻醉前半小時肌注；2、苯二氮卓類藥物：安定，咪達唑侖，舒樂安定（口服，術前）；3、巴比妥類：苯巴比妥，硫噴妥鈉等；4、抗膽堿藥：阿托品（0.5-1mgim）、東莨菪堿（0.3mgim）、長托寧：高選擇性的M1、M3，無心臟反應，0.5-1mgim,成人，0.01-0.02mg/kg小兒。用藥方法：根據(jù)患者情況與麻醉方法，確定用藥的種類，劑量，給藥途徑和時間。注意事項：根據(jù)患者和麻醉方法作適當?shù)恼{(diào)整。麻醉方法包括1、全身麻醉；2、局部麻醉；3、椎管內(nèi)麻醉。局部麻醉局麻藥（掌握）：局部麻醉藥是一類能暫時地、可逆性地阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生與傳遞引起相關神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)感覺或（和）運動喪失的藥物，簡稱局麻藥。理化性質(zhì)：1、親水性和親脂性2、離解常數(shù)（pKa）【所有局麻藥均為弱堿性，易與酸結合成鹽類。臨床上常用的局麻藥多為鹽酸鹽。不同局麻藥各有其固定的pKa值，pKa越大，離子部分較多，起效時間越長?！?、脂溶性【它是決定局麻藥強度的重要因素，脂溶性越大，麻醉性能越強?！?、蛋白結合率【局麻藥的血漿蛋白結合率與作用時間有密切關系，結合率越高，作用時間越長?！孔饔貌课唬荷窠?jīng)系統(tǒng)的作用部位以及各種神經(jīng)纖維，有髓鞘的感覺和運動神經(jīng)需高濃度，如運動神經(jīng)纖維，肌松作用，無髓鞘的交感、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，低濃度可產(chǎn)生作用，痛覺，觸覺纖維較敏感。首先消失的是持續(xù)性鈍痛（如壓痛），其次是短暫性銳痛，繼之依次為冷覺、溫覺、觸覺、壓覺消失，最后是運動麻痹藥動學：吸收、分布、生物轉化和清除。局麻藥中加血管收縮藥，常用：1:200000腎上腺素（5ug/ml），目的是減少注射部位的藥物經(jīng)血管吸收，提高阻滯效果，延長局麻藥作用時間，并減少毒性反應。對全身臟器的作用（掌握）：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：所誘發(fā)的驚厥被視為局麻藥的毒性反應對心血管系統(tǒng)的作用：對心臟有抑制作用。利多卡因可用于治療室性心律失常對呼吸系統(tǒng)的作用：利多卡因可用于抑制氣管插管時的支氣管收縮反應影響局麻藥藥理作用（掌握）1、藥物劑量2、注射部位3、添加藥物4、年齡5、臟器功能6、妊娠局麻藥毒性反應（掌握）常見原因：1、局麻藥的劑量或濃度過高2、局麻藥誤入血管3、患者的耐受力降低臨床表現(xiàn)（掌握）：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應初期表現(xiàn)：眩暈，口周麻木，耳鳴，視物不清，眼球震蕩，多語，寒戰(zhàn)，恐懼，定向障礙。中期癥狀：意識喪失，昏迷，四肢遠端震顫，強直陣攣性驚厥最后嚴重：呼吸循環(huán)抑制，心搏停止。（二）心血管毒性反應：經(jīng)常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應同時產(chǎn)生。（掌握）初期：心動過速，血壓升高晚期：血壓降低，心律失常，嚴重心搏停止。妊娠患者推薦使用羅哌卡因過敏反應：真正的局麻藥過敏反應并不常見，脂類較少出現(xiàn)過敏反應，普魯卡因應皮試。（掌握）毒性反應的防治（掌握）預防：1.重視麻醉前準備，低蛋白血癥易于發(fā)生局麻藥毒性反應，準備搶救設備與藥物2.控制局麻藥劑量和注意操作技術治療：1.一般處理:停止注藥，維持氣道通暢，給氧以防止或糾正缺氧和co2蓄積2.輕度毒性反應（一過性），吸氧可使患者的主觀感覺明顯改善；對于緊張或煩躁者，可適量苯二氮卓類3.驚厥的處理:首選苯二氮卓類，也可使用丙泊酚，硫噴妥鈉；小劑量琥珀酰膽堿等肌肉松弛藥（掌握）4.心搏驟停:立即心肺復蘇，初始計量腎上腺素（成人每次10-100ug）（掌握）局部麻醉（掌握）包括：1.表面麻醉：利多卡因，丁卡因2.局部浸潤麻醉：（1）短效：普魯卡因，氯普魯卡因（2）中效：利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因（3）長效：布比卡因，羅哌卡因3.區(qū)域阻滯4.靜脈局部麻醉很少用神經(jīng)阻滯（掌握）：神經(jīng)阻滯是指將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附件，通過暫時性阻斷神經(jīng)沖傳導，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域達到手術無痛的方法。適應癥：主要取決于手術范圍，手術時間，患者的精神狀態(tài)及合作程度。禁忌癥：凝血功能異常，穿刺部位感染，腫瘤，嚴重畸形和對局麻藥過敏者。（掌握）神經(jīng)定位方法：1，異感定位；2，神經(jīng)刺激儀定位；3，超聲定位（掌握）常用神經(jīng)阻滯（掌握）：1.頸神經(jīng)叢阻滯（頸淺叢阻滯、頸深叢阻滯）2.臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝入路法、鎖骨上入路法、鎖骨上入路法、喙突入路法）3.下肢神經(jīng)阻滯（腰叢神經(jīng)阻滯、骨神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯）主要并發(fā)癥:（掌握）1.神經(jīng)損傷；2.局麻藥毒性反應；3.氣胸；4.高位硬膜外麻醉或全脊麻。四、椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉（掌握）包括：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（簡稱腰麻）、硬脊膜外隙阻滯（含骶管阻滯）和蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）椎管解剖：脊椎：7節(jié)頸椎，12節(jié)胸椎，5節(jié)腰椎融合各成一塊的5節(jié)骶椎及3-4節(jié)尾椎組成四個生理彎曲：頸曲，腰曲向前；胸曲和骶曲向后，仰臥位最高點，第三腰椎和第三頸椎，最低點第五胸椎和骶椎。三個間隙：蛛網(wǎng)膜下隙，硬膜下隙，硬膜外間隙麻醉生理：1、椎管內(nèi)麻醉藥物作用部位：脊神經(jīng)2、阻滯順序：血管舒縮-冷感-溫感-對不同溫度的辨別-慢痛-快痛-觸覺-運動-壓力感-本體感。消除順序與阻滯相反。（掌握）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（掌握）：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，暫時使脊神經(jīng)前根和后根的神經(jīng)傳導阻滯的方法。適應癥（掌握）：下腹及盆腔手術、肛門及會陰手術、下肢手術、分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥或相對禁忌癥（掌握）：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾璨∽?，顱內(nèi)高壓患者；2、全身性嚴重感染以及穿刺部位有炎癥或感染者；3、休克患者；4、腹內(nèi)壓明顯增高者，如腹腔巨大腫瘤，大量腹水；5、精神病，嚴重神經(jīng)官能癥以及小兒等不能合作患者；6、脊柱外傷或有明顯腰背痛病史者，以及脊椎嚴重畸形等。并發(fā)癥（掌握）：1、腰麻后頭痛：頭痛是腰麻后常見并發(fā)癥預防：麻醉后囑患者仰臥位6-8h，保證足夠的睡眠。治療：依頭痛的程度分別治療：（1）輕微頭痛：臥床2-3天；（2）中度頭痛：平臥或頭低位，輸液；200-300ml/日，并使用小劑量鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥；（3）嚴重頭痛：除上述措施外，可行硬膜外間隙填充法。2、尿潴留：術后需大量輸液，術前留置導尿管。3、神經(jīng)并發(fā)癥【原因：局麻藥毒性反應，穿刺損傷及意外的帶入有害物質(zhì)。包括腦神經(jīng)受損、假性腦脊膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾神經(jīng)綜合征。（掌握）】硬膜外隙阻滯（掌握）：將局麻藥注入硬脊膜外隙，暫時阻斷脊神經(jīng)根神經(jīng)傳導的方法。適應癥（掌握）：1.腹部手術，頸部，上肢及胸部手術也可用；2.下腹部及下肢手術等部位；3.胸科及腹部手術多主張采用全麻復合硬膜外麻醉。禁忌癥（掌握）：1.嚴重貧血，高血壓（原發(fā)性或特發(fā)性高血壓）及心臟代償功能不全者應慎用；2.嚴重休克者禁用；3.穿刺部位有炎癥或感染者禁用（掌握）并發(fā)癥（掌握）：1.穿刺硬脊膜，處理：改換其他麻醉方法，如全麻或神經(jīng)阻滯，穿刺點腰2以下，手術區(qū)域在下腹部，下肢及肛門會陰區(qū)者，慎用腰麻（掌握）2.穿刺針或導管誤入血管（掌握）預防：（1）導管從正中入路置入。（2）導管放置后注局麻藥前輕輕抽吸，驗證有無血液。（3）常規(guī)通過導管注入試驗劑量局麻藥。（4）導管及盛有局麻藥的注射器內(nèi)有血染，應警惕。處理：（1）如遇血液由穿刺癥或導管流出，將導管退出1cm，并以生理鹽水10ml沖法；（2）不能緩解者，改變間隙重新穿刺或改為其他麻醉方法；（3）如果導管進入血管內(nèi)而未及時發(fā)現(xiàn)，注入局麻藥而引起局麻藥毒性反應者，按局麻藥毒性反應處理。（掌握）3、導管折斷（掌握）處理：1、一般不主張馬上手術取出，但事后應告知患者，消除顧慮，取得理解及配合。2、術畢即發(fā)現(xiàn)導管斷端在皮下，可在局麻下作切口取出。4、全脊麻（掌握）處理：（1）維持患者呼吸和循環(huán)功能，神志消失行氣管插管和機械通氣，加快輸液，給予血管活性藥物；（2）出現(xiàn)心搏驟停，應立即行心肺復蘇。5、脊神經(jīng)根或脊髓損傷（掌握）（1）脊神經(jīng)根損傷，可由穿刺直接損傷神經(jīng)根。處理：可采取對癥處理；（2）脊髓損傷：穿刺針或導管直接損傷脊髓。處理：應放棄阻滯麻醉，對癥處理所致的截癱，嚴重損傷，預后不良。6、硬膜外血腫：發(fā)生率極低，在硬膜外阻滯并截癱的原因卻占首位。處理：（1）8小時內(nèi)椎板減壓術，清除血腫，癥狀可緩解，預后較好；（2）12小時后，恢復可能性極??；（3）對凝血障礙者及使用抗凝治療的患者，應避免使用硬膜外阻滯；（4）穿刺操作時應強調(diào)避免暴力及反復穿刺。（掌握）五、全身麻醉全身麻醉（重點）：麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛等。是可調(diào)控的，也是可逆的。根據(jù)用藥途徑和藥物的作用機制不同，全身麻醉藥分為：吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥全麻輔佐藥：肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥吸入麻醉藥:是指經(jīng)呼吸道進入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。理化性質(zhì)與藥理性能：血/氣分配系數(shù)、油/氣分配系數(shù)、MAC（最低肺泡有效濃度，反映麻醉效能）吸入麻醉藥的可控性與血/氣分配系數(shù)相關，即血/氣分配系數(shù)越小，可控性越好。吸入麻醉藥的強度與油/氣分配系數(shù)成正比關系，油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強度越大，所需MAC也小。影響吸入麻醉藥肺泡藥物濃度的因素：1.通氣效應2.濃度效應3.心排出量4.血/氣分配系數(shù)5.麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原型由腎臟排出，大部分由呼吸道排出。由于藥物的代謝過程及其代謝產(chǎn)物，對肝臟和腎臟的功能都有不同程度的影響。靜脈麻醉藥：經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥。其優(yōu)點是誘導快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。（常用：硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚）肌肉松弛藥：是指能夠阻斷神經(jīng)-肌肉傳導功能而使骨骼肌松弛的藥物。它不是全身麻醉藥。（常用琥珀膽堿、維庫溴銨、羅庫溴銨、順阿曲庫銨）應注意：肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥分類：1.去極化肌松藥特點：①與突觸后膜Ach受體結合使突觸后膜成持續(xù)去極化狀態(tài)；②肌松出現(xiàn)前有肌顫；③不能被膽堿酯酶抑制藥拮抗。2.非去極化肌松藥特點：①阻滯部位在神經(jīng)-肌肉結合部，占據(jù)突觸后膜Ach受體；②神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放Ach的量并未減少，但不能發(fā)揮作用；③肌松出現(xiàn)前無肌顫④能被膽堿酯酶抑制藥拮抗。肌松藥的應用原則及注意事項：1、應建立人工氣道（如氣管內(nèi)插管），并實行輔助或控制呼吸。2、肌松藥是全麻輔助用藥，不能單獨應用。3、應用琥珀膽堿可引起短暫的血鉀升高，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高。4、合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，應慎用或在肌松監(jiān)測下使用非去極化肌松藥。5、體溫降低可使肌松藥的作用延長；藥物間的協(xié)同作用(吸入麻醉藥、抗生素)。6、有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。7、新斯的明可拮抗非去極化肌松藥的殘余作用;拮抗作用消失后肌松藥殘余作用再次出現(xiàn)而導致呼吸抑制。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：是指能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解除或減輕疼痛，并能消除因疼痛而引起的情緒反應的藥物,代表藥是嗎啡。麻醉性鎮(zhèn)痛藥是全麻中不可缺少的藥物。全身麻醉的過程分為麻醉誘導、麻醉維持和麻醉蘇醒三個階段全麻誘導期：是指患者接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導期【1.吸入誘導法：(1)開放點滴法：乙醚麻醉(2)面罩吸入誘導法。2.靜脈誘導法：與吸入誘導法相比，靜脈誘導較迅速，病人也較舒適，無環(huán)境污染。但麻醉分期不明顯，對循環(huán)的干擾較大】全麻維持：是從患者意識消失到手術或檢查結束，停止追加全身麻醉藥的這段時期。（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松）包括：吸入麻醉藥維持、靜脈麻醉藥維持（靜脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法）、復合全身麻醉的維持【（1）全靜脈復合麻醉（TIVA）可控性差，反復使用靜脈麻醉藥會發(fā)生蓄積，難以迅速清除；麻醉深度難以判斷，擔心發(fā)生術中知曉；無環(huán)境污染。（2）靜吸復合麻醉可控性好，適用范圍廣，麻醉操作和管理較易掌握，極少發(fā)生麻醉變淺的局面；污染環(huán)境。】麻醉深度:是指麻醉藥物對患者的意識、感覺、運動、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的影響程度。(P555-2表格)麻醉深度測定的電生理方法監(jiān)測患者意識以腦電雙頻指數(shù)（BIS）臨床應用廣泛，麻醉期間BIS控制在40-60為適宜。BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜催眠成分比較好，對鎮(zhèn)痛監(jiān)測效果差。麻醉蘇醒：是從停止追加全身麻醉藥到患者意識完全恢復正常的時段。吸入麻醉藥的蘇醒影響因素：藥物血/氣分配系數(shù)、吸入麻醉時間、肺泡通氣量靜脈麻醉蘇醒的影響因素：1、靜脈麻醉藥的半衰期：2、靜脈麻醉的時間和總量：3、是否存在影響藥物代謝和排泄的因素全身麻醉常見并發(fā)癥及其處理（重點）（一）反流與誤吸

【全麻時容易發(fā)生反流和誤吸，尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人發(fā)病率較高，死亡率高達70％。誤吸胃液造成肺損傷的程度與胃液量和PH值相關，吸入量大、PH越低，肺損傷越重?！款A防措施（很重要）：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進胃排空，提高胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強對呼吸道的保護。呼吸道梗阻【以聲門為界，分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻常見原因為：機械性梗阻、舌后墜、咽喉部分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣等；下呼吸道梗阻常見：氣管導管扭折、導管斜面過長而緊貼在氣管壁上、分泌物或嘔吐物誤吸入后堵塞氣管和支氣管及支氣管痙攣。】處理：維持氣道通暢，詳見第六章通氣不足【麻醉期間和全麻后都可能發(fā)生通氣不足，主要是CO2潴留，可伴有低氧血癥。顱腦手術損傷和全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是中樞性呼吸抑制的主要原因。術后肌松藥的殘余作用導致通氣不足，應輔助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢復，必要時給予拮抗藥?！刻幚泶胧┘匆詸C械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復，必要時以拮抗藥逆轉。低氧血癥【吸空氣時，SPO2＜90%，PaO2＜60mmHg或吸純氧時PaO2＜90mmHg即可診斷。常見原因：①麻醉機的故障、氧氣供應不足，氣管內(nèi)導管插入一側支氣管或脫出氣管外以及呼吸道梗阻，②彌散性缺氧③肺不張④誤吸⑤肺水腫?！刻幚碓瓌t:①應及時發(fā)現(xiàn)和糾正②停止吸入N2O后應繼續(xù)西洋至少5-10分鐘③可通過吸痰、增大通氣量、肺復張等措施糾正④輕者應用氧治療有效，重者應行機械通氣⑤應在增加吸氧濃度的同時治療原發(fā)?。▽厦嬖颍┑脱獕骸韭樽砥陂g收縮壓下降幅度超過基礎值的30%或絕對值低于80mmHg。常見原因：①麻醉過深術中②術中失血過多可引起低血容量休克③過敏反應、腎上腺皮質(zhì)功能低④術中牽拉內(nèi)臟時引起迷走神經(jīng)反射?！恐委煱ǎ貉a充血容量、恢復血管張力及病因治療。（六）高血壓【麻醉期間DBP＞100mmHg或SBP升高幅度超過基礎值的30%。常見原因：與并存疾病有關，與手術、麻醉操作有關，通氣不足引起CO2蓄積，藥物所致血壓升高?！刻幚碓瓌t：氣管插管時復合鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼以減輕插管時心血管反應；根據(jù)手術刺激程度調(diào)節(jié)麻醉深度；對于頑固性高血壓，可行控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。（七）心律失?！靖]性心動過速與高血壓同時出現(xiàn)時，常為淺麻醉的表現(xiàn)。存在低血容量、貧血及缺氧時，心率均可增快。當手術牽拉內(nèi)臟（如膽囊，可引起膽心反射）或發(fā)生眼心反射時，可因迷走神經(jīng)反射致心動過緩，嚴重者可致心搏驟?！繎皶r停止手術操作，必要時靜注阿托品。發(fā)生期前收縮時，應先明確其性質(zhì)并觀察其對血流動力學的影響。（八）高熱、抽搐和驚厥【常見于小兒麻醉。由于嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，體溫極易受環(huán)境溫度的影響。如對高熱處理不及時，可引起抽搐甚至驚厥。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮、PaCO2迅速升高，體溫急劇上升，可超過42℃。最容易誘發(fā)惡性高熱的是琥珀膽堿和氟烷。】應積極物理降溫，惡性高熱的特效藥物是丹曲林。六、氣道管理氣道解剖及影響氣道通暢的常見原因及處理(重點)1.分泌物、出血和異物【在意識不清的患者中更容易出現(xiàn)，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難】首要原則：盡快清除分泌物或異物2.舌后墜（最常見）【常見于意識不清、全麻誘導期與蘇醒期患者以及非全身麻醉患者輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。表現(xiàn)為：不全性梗阻鼾聲、喉頭拖曳征。完全性梗阻胸腹反常呼吸、吸氣三凹征、紫紺】處理原則：單手抬下頦法、雙手托下頜法，或者放置口咽或鼻咽通氣管。3.喉痙攣【多發(fā)生在全麻誘導插管或蘇醒拔管期，表現(xiàn)為：吸氣性呼吸困難】處理原則：強調(diào)以預防為主，避免在低氧和CO2蓄積或者淺麻醉下刺激咽喉部4.支氣管痙攣【過敏、嘔吐物返流誤吸、分泌物過多以及氣管內(nèi)插管或異物刺激氣管黏膜，表現(xiàn)為：呼氣性呼吸困難，嚴重時“寂靜肺”】處理原則：輕度通過吸氧或面罩加壓給氧；中重度通過藥物治療；避免術中麻醉過淺。5.藥物殘余作用所致通氣障礙【麻醉藥及麻醉輔助藥的應用過量、蓄積或者殘余作用，表現(xiàn)為：低氧血癥和高碳酸血癥】處理原則：輕者輔助呼吸，重者氣管內(nèi)插管輔助/控制呼吸。應用麻醉藥物的特異性拮抗劑，如氟馬西尼、納洛酮等。維持氣道通暢的方法：維持氣道通暢的基本方法：1.雙手抬下頦法和雙手托下頜法【解除舌根后墜】2.口咽、鼻咽通氣管的使用【口咽通氣管，適用于非清醒或麻醉深度恰當?shù)幕颊撸恢貌磺‘敿又毓Ｗ杌驌p傷。鼻咽通氣管，解除上呼吸道梗阻，適用于較易出現(xiàn)鼻出血，故禁用于凝血機制異常、顱底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔移位等解剖畸形的患者】面罩通氣【適應癥：無返流誤吸短小手術全麻、急救時輔助或控制呼吸，插管前預充氧去氮。注意事項：需徹底清除氣道內(nèi)分泌物；通氣量不宜過大；對下呼吸道梗阻，通氣效果差。并發(fā)癥：長時間面罩通氣可能造成口、眼或鼻周圍軟組織壓傷（最常見）；胃內(nèi)容物返流誤吸（最嚴重）?！繗夤懿骞苄g（重要）【分為氣管內(nèi)插管和支氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管——適應癥：全麻時呼吸道難以保持通暢者，因疾病難以保持呼吸道通暢者，各種原因需行機械通，氣者、心肺復蘇以及新生兒嚴重窒息時。插管前準備：對患者檢查和評估，喉鏡的選擇和檢查，氣管導管的選擇和檢查，藥品的準備和核對。內(nèi)插管途徑：一、經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術預充給氧去氮，體位：口軸線、咽軸線、喉軸線，插管時應使三軸線盡量成一直線。氣管導管位置的判定:1.將氣管導管與CO2探測器或呼氣末CO2監(jiān)測相連，行數(shù)次人工通氣，以檢測氣道內(nèi)出現(xiàn)的CO2，出現(xiàn)正常的PETCO2波形是氣管導管位于氣管內(nèi)的可靠指標2.以聽診器依次置于患者兩側的胸前區(qū)和腋中線，聽診并觀察正壓通氣時雙肺的呼吸音和胸廓起伏度是否一致，若一側呼吸音消失則提示導管可能進入另一側要退管至雙飛呼吸音對稱3.條件允許可以胸片判斷，但此方法不能判斷是否在食管內(nèi)。注意事項：插管時應避免淺麻醉；喉鏡暴露過程中應防止損傷牙齒；導管插入聲門時避免使用暴力。二、經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管術適應癥：與經(jīng)口氣管內(nèi)插管相似，尤其適用于一些不適合經(jīng)口插管的特殊患者。禁忌癥：凝血功能障礙、面部中段創(chuàng)傷、顱骨骨折以及可能有顱內(nèi)壓升高等患者。操作要點:經(jīng)鼻明視法和盲探法。支氣管內(nèi)插管——是將支氣管導管置入氣管隆突以下的支氣管內(nèi)，以建立單肺或雙肺分別人工通氣的方法。適應癥：咯血患者、肺膿腫或囊腫患者、其他肺部或食管手術以及支氣管肺泡灌洗等患者。并發(fā)癥：氣管內(nèi)插管所引起的創(chuàng)傷，氣管導管不暢，痰液過多或痰痂，氣管導管插入過深阻塞一側支管，麻醉機或者呼吸機故障】氣管切開術【包括：常規(guī)氣管切開、環(huán)甲膜穿刺術、環(huán)甲膜切開術、經(jīng)皮擴張氣管切開術。適應癥：急性上呼吸道梗阻如喉痙攣；口腔頜面部嚴重外傷；氣管內(nèi)插管失敗；下呼吸道痰液或分泌物潴留或阻塞；需較長時間保持人工氣道和機械通氣。并發(fā)癥：皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、出血、氣道梗阻、喉部神經(jīng)損傷、食管損傷甚至氣管食管瘺、聲帶損傷、聲門下狹窄以及氣管狹窄。注意：不能首選氣管切開！】喉罩通氣【喉罩是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置帶有可膨脹邊圈的軟橢圓型喉罩，與彎曲的氣道導管連接。適用于無返流誤吸風險的手術麻醉、需緊急建立人工氣道。禁忌：有高度返流誤吸風險；張口度過小；咽喉部感染、血管瘤和組織損傷等病變；通氣壓力需高25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。并發(fā)癥：咽喉部疼痛和不適；暫時性的構音障礙、喉頭水腫、聲門梗阻；胃內(nèi)容物返流誤吸。食管-氣管聯(lián)合導管的應用30%~50%以上嚴重麻醉相關并發(fā)癥是由氣道管理不當引起的。困難氣道（掌握）：是指具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。（重點）困難氣道一般包括困難面罩通氣和困難氣管內(nèi)插管兩種情況。困難面罩通氣：麻醉科醫(yī)師在無他人幫助的情況下，不能維持病人正常的氧合和/或合適的通氣，使用面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2在90%以上。困難氣管內(nèi)插管：指使用直接喉鏡時出現(xiàn)的困難。包括兩種情況：（1）用常規(guī)喉鏡暴露下，無法看到聲門的任何部分。（2)用常規(guī)喉鏡暴露下，插管時間超過10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。非急癥氣道：僅有氣管插管困難而無面罩通氣困難的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法，因此，單純的插管困難定義為非急癥氣道。急癥氣道：面罩通氣困難，兼有氣管插管困難時，病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道，因此，將不能正壓通氣同時合并氣管插管困難時的氣道定義為急癥氣道。是否為急癥氣道是決定臨床處理方法和后果的關鍵，應當高度重視面罩正壓通氣的方法和密切觀察通氣的體征和效果。困難氣道的評估（重點）：1、了解病史【詳細詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術史，頭頸部放療史。必要時還應查閱相關的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷?！?、一般體檢3、特殊檢查【（1）張口度（2）甲頦間距（3）頸部活動度（4）舌咽的相對大小：Ｍllampati試驗：I級可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂；II級可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂；III級僅見軟腭；IV級看不見軟腭】4.放射影像學檢查困難氣道的處理流程圖：P72-736-126-13七、圍術期控制性降壓控制性降壓的理論基礎:擴張血管控制性降壓對重要臟器的影響：心、腦、腎控制性降壓（重點）：在麻醉和手術期間，有意識地降低患者的血壓,并能主動調(diào)整降壓程度和持續(xù)時間，稱為控制性降壓。目的：改善手術條件，減少或控制輸血理論基礎：1.理論依據(jù)：組織血液灌流量=（π×平均動脈壓×血管內(nèi)徑4）/（8×血液粘度×血管長度）2.控制性降壓：動脈壓↓，血管阻力↓，組織血液灌注不變或增加休克：心排出量↓，周圍血管阻力↑，組織血液灌注不足控制性降壓對重要臟器的影響：一、腦：（ICP↑者，在切開硬脊膜前不宜控制性降壓，否則可致CBF↓↓↓，產(chǎn)生腦缺血。）1、對腦血管和CBF的影響（1）腦血管自身調(diào)節(jié)功能：平均動脈壓（MAP）=50~150mmHg，CBF無明顯變化（2）MAP<50mmHg→自身調(diào)節(jié)功能消失（3）高血壓患者的自動調(diào)節(jié)機制受損（4）腦灌注壓（CPP）=MAP-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力二、心：1、冠狀動脈自身調(diào)節(jié)能力：60-160mmHg周圍血管擴張→心臟前后負荷↓→心肌耗氧↓但HR增快，耗氧增加。2、冠心病病人使用控制性降壓應極為慎重3、ECG：ST段升高/降低、T波低平/雙向/倒置三、腎：1、腎血流自身調(diào)節(jié)功能：收縮壓80~180mmHg→腎血流量維持恒定2、MAP在75mmHg以上時→維持腎小球濾過率MAP↓至75mmHg→無尿，但血流灌注量仍能滿足腎代謝四、肝：1、肝血流自身調(diào)節(jié)能力有限，收縮壓低于60mmHg可能誘發(fā)肝損傷2、肝功基本正常如降壓得當，不致引起肝細胞損害五、胃腸道：六、眼:血壓↓→眼內(nèi)壓↓→視力模糊even失明控制性降壓適應證與禁忌證（重點）：一、適應證1、預計出血較多、止血困難的手術2、血管手術3、顯微外科手術、區(qū)域狹小而要求術野清晰的精細手術4、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者5、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓（因高血壓）和眼內(nèi)壓過度升高，可能導致嚴重不良后果者二、禁忌證麻醉科醫(yī)師對控制性降壓技術缺乏認識和經(jīng)驗不足→絕對禁忌證下列情況應禁用或慎用：（1）重要臟器實質(zhì)性病變：（2）血管病變者：（3）低血容量或嚴重貧血（4）顱內(nèi)壓增高患者，在手術開顱前禁忌降壓（5）對有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者，應衡量利弊后酌情使用控制性降壓的安全限度：1、盡可能維持較高的血壓水平2、避免降壓過快→有一個適應的過程3、安全界限：（1）收縮壓或者MAP允許降至基礎血壓的2/3（2）青年人收縮壓可降至60~70mmHg（3）老年人收縮壓≥80mmHg（4）MAP低于50mmHg持續(xù)時間不應超過30分鐘（5）每次降壓時間最長不宜超過1.5h控制性降壓的實施控制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉、硝酸甘油）作為首選，同時輔以吸人麻醉藥和（或）?受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法。優(yōu)點：個體化的控制降壓方法并發(fā)癥：（重點）【（一）原因：降壓→灌注壓↓→血流減慢→血栓形成、血管栓塞↑（二）相關因素：1、適應證掌握不嚴2、血壓過低、持續(xù)時間過長3、技術管理失誤4、輸血輸液不足，造成血容量減少5、呼吸管理欠妥6、對患者術前潛在危險性因素缺乏應有的了解7、術后監(jiān)護不嚴格等】1、腦栓塞、腦缺氧2、冠狀動脈供血不足，心肌梗死、心力衰竭、心臟停搏3、急性腎損傷4、血管栓塞5、降壓后反跳性出血6、持續(xù)性低血壓7、嗜睡、蘇醒延遲或蘇醒后精神障礙8、呼吸功能障礙9、失明預防和處理：1、嚴格掌握適應證2、靜脈通暢，精確估算，及時等量補充3、適當降壓，緩慢進行，不隨意延長4、充分供氧，保持PaCO2正常、氣道通暢5、加強術后護理：清醒、反應活躍、膚色紅潤八、圍術期體溫管理人體的體溫調(diào)節(jié)由三部分組成：外周和中樞的溫度感受器、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞、外周和中樞體溫調(diào)節(jié)效應器。體溫調(diào)節(jié)的基本中樞在下丘腦：下丘腦前部存在散熱中樞，下丘腦后部存在產(chǎn)熱中樞，兩者之間交互抑制。體溫調(diào)節(jié)方式及影響體溫的因素（重點）：體溫調(diào)節(jié)方式分為：1.行為性體溫調(diào)節(jié)，如人在嚴寒中原地踏步、跑步以取暖等2.自主性體溫調(diào)節(jié)，如寒戰(zhàn)、發(fā)汗、血管舒縮等麻醉手術期影響體溫的因素：1、全身麻醉【體溫降低：機體代謝率下降、中樞抑制、血管擴張。體溫升高：誘導不平穩(wěn)、麻醉過淺、麻醉機故障等導致CO2蓄積，惡性高熱】【神經(jīng)傳入和傳出沖動被阻滯，交感神經(jīng)阻滯，局麻藥毒性反應】3、其他藥物影響【腎上腺素能受體激動劑、單胺氧化酶抑制劑、苯丙胺和三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿藥】4、環(huán)境溫度的影響【室溫過低或過高】5、年齡的影響【小兒體表面積大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善；老年人代謝率較低，自主體溫調(diào)節(jié)能力差】6、手術操作的影響【下丘腦附近的手術、胸腹腔手術、術中大量低溫液體沖洗體腔或局部低溫保護臟器】7、其他影響因素【炎癥、感染和膿毒血癥、體弱消瘦者術中輸注大量低溫液體或庫存血、酒精皮膚消毒等】體溫異常對患者的影響及圍術期體溫保護1、低體溫的影響體溫低于36℃時為低體溫（1）循環(huán)系統(tǒng)術后心肌缺血的發(fā)生率是術中體溫正常者的3倍、低體溫心肌負性傳導、負性肌力、室性心律失常（2）能量代謝人體代謝率碎體溫降低而降低，器官血流量明顯減少，無氧代謝產(chǎn)物增加，低體溫引起的寒戰(zhàn)使產(chǎn)熱量、氧耗量和CO2增加（3）血液系統(tǒng)抑制血小板功能，凝血功能紊亂，滲血、出血增加，增加毛細血管靜水壓，血栓發(fā)生可能性增加（4）神經(jīng)系統(tǒng)降低腦耗氧量，腦血流量減少，腦血管阻力增高，周圍神經(jīng)傳到速度減慢，動作電位增強，肌張力增加（5）呼吸系統(tǒng)（6）肝腎功能降低肝臟代謝率和解毒能力，降低腎小管濾過率，抑制腎小管重吸收和分泌功能。增加肝臟對缺氧的耐受，對腎缺血也有保護作用。（7）切口感染率直接損害機體免疫功能，使切口感染率增加。（8）對麻醉的影響增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥的敏感性，麻醉藥作用時間延長2、高體溫的影響（1）機體代謝率增高，氧耗量增大。（2）心率加快，心臟負荷增加，容易發(fā)生心律失常和心肌缺血。（3）代償性每分鐘通氣量增加，并可導致呼吸性堿中毒。（4）出汗和血管擴張可導致血容量降低及靜脈回流減少。（5）嚴重的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（6）體溫升至40℃以上時，常導致驚厥。低體溫的預防和治療：1、維持環(huán)境溫度大于21℃2、覆蓋保溫毯3、液體加溫，尤其在大量輸液和沖洗4、使用緊閉或半緊閉麻醉循環(huán)回路，減少蒸發(fā)5、對暴露體表進行覆蓋6、輻射加熱器和加熱燈低溫麻醉：又稱全身低溫，即在全身麻醉的基礎上，用物理方法人為地降低患者的體溫，旨在降低全身及各組織器官尤其是腦組織的溫度和代謝率，減少氧耗量，增加細胞對缺氧的耐受力，從而保護大腦及其他代謝率較高的器官。淺低溫(32-35℃)、中低溫(28-32℃)、深低溫(＜28℃)低溫麻醉方法、注意事項、適應癥及并發(fā)（重點）1、體表降溫：（1）冰水浴或冰屑降溫法（2）冰袋、冰帽降溫法（3）變溫毯降溫法2、體腔降溫【多用于胸、腹腔手術?！?、體外循環(huán)血液降溫法：體外循環(huán)手術4、靜脈輸入冷液體(4~6℃)降溫【適用于術中高熱、嚴重創(chuàng)傷。注意：冷液體輸注過快→心律失?！康蜏芈樽碜⒁馐马棧郝樽硖幚肀３诌m當?shù)纳疃润w溫監(jiān)測降溫速度與幅度適應癥：心血管手術、神經(jīng)外科手術、中毒性疾病或高代謝狀態(tài)、腦復蘇、肝和腎手術并發(fā)癥：御寒反應心律失常3、組織損傷4、胃腸出血5、酸中毒九、麻醉后蘇醒室麻醉后恢復室是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分PACU建立目的：是對麻醉后病人進行密切觀察，使術后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術室周轉，提高手術室利用率的途徑之一?；謴褪覂?nèi)每張床位必須有呼吸機、心電圖監(jiān)測（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）。同時恢復室內(nèi)還應備有除顫器、輸液泵、氣道管理用具、中心供氧、壓縮空氣、中心吸引裝置、多功能電源插座等?；謴褪夜ぷ魅藛T必須掌握以下各項技能：復蘇措施和各種藥物及儀器設備的使用。氣管插管術氣管拔管的指征和時機。各種監(jiān)測的使用，并能判定各種指標的臨床意義。呼吸機的使用。入PACU的標準：全麻術后未蘇醒或蘇醒不全病人術畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者區(qū)域阻滯不全，術中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥.椎管內(nèi)麻醉平面過高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者麻醉醫(yī)生與PACU工作人員的交接班內(nèi)容：患者一般情況。麻醉情況。手術情況。術中異常情況、處理經(jīng)過和處理結果。交班同時與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監(jiān)測（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情況異常，共同處理出PACU的標準（重點）中樞神經(jīng)系統(tǒng)標準：神志清醒，能按照指令活動，定向力恢復，能辨認時間和地點呼吸系統(tǒng)標準：自主呼吸恢復并能保持呼吸道通暢；咳嗽吞咽反射恢復，有清除口腔異物的能力；無呼吸困難，吸空氣時SpO2在95%以上，皮膚、黏膜色澤紅潤。循環(huán)系統(tǒng)標準：血流動力學穩(wěn)定，心率、血壓不超過術前值的±20%并穩(wěn)定30分鐘以上；不用血管活性藥物火抗心律失常藥物；心率正常，ECG武鳴縣急性缺血改變。由于疼痛或躁動等原因用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥者，觀察30分鐘無異常反應。局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉者，運動功能和本體感覺恢復，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，不用血管活性藥無急性麻醉或手術并發(fā)癥，如氣胸、活動性出血等。蘇醒程度評價評分在4以上。PACU的常見并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)：呼吸道梗阻、通氣不足、低氧血癥循環(huán)系統(tǒng)：術后低血壓、術后高血壓、心律失常術后惡心嘔吐躁動與寒戰(zhàn)神經(jīng)系統(tǒng)：蘇醒延遲、術中知曉低體溫腎臟并發(fā)癥：少尿、多尿、電解質(zhì)紊亂蘇醒延遲：全麻結束后90分鐘患者意識扔不恢復，稱為全麻后蘇醒延遲。圍術期的血液保護和合理輸血血液保護與心肌保護、肺保護、腦保護和腎保護列為圍術期五大器官保護。成分輸血（重點）：將供者血液的不同成分應用科學的方法分離，按各自所需的最適條件分開保存，根據(jù)患者丟失或缺失的血液成分補充相應的血液制品。優(yōu)點：（重點）相對安全，不良反應少；可減少輸血傳播疾病的風險；容量小、濃度和純度高、效果好；便于保存、使用方便；對腫瘤患者的免疫功能影響較小；節(jié)約血液資源，一人獻血、多人受益。輸血指征：（重點）Hb﹥100g/L時不需要輸入；Hb﹤70g/L應考慮輸入；Hb在70～100g/L，應根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸入。血小板計數(shù)﹤50×109/L時應考慮輸入；血小板計數(shù)在（50～100）×109/L，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。自身輸血三種方法：術前自體血儲存、急性等容血液稀釋、血液回收自體血儲存：是指術前一定時間內(nèi)采集患者自身的血液進行體外保存，然后在手術期間失血后回輸于自身的方法。適用于估計術中出血量超過循環(huán)血量的15%，已經(jīng)對輸血產(chǎn)生免疫抗體的手術患者、稀有血型或曾經(jīng)配血困難的患者以及宗教信仰因素。禁忌證：造血功能障礙、凝血功能障礙者；Hb﹤100g/L；合并心、肺、腎臟功能障礙；合并菌血癥。急性等容血液稀釋（ANH）：是指在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血液，同時輸入膠體或晶體液保持血容量不變，以降低血細胞比容，使手術出血時血液的有形成分丟失減少；然后根據(jù)術中失血及患者情況將自體血回輸給患者，達到避免或減少輸異體血的目的。適應癥：一般情況好、Hb≥110g/L（Hct≥0.33），估計術中有大量失血或需要降低血液粘稠度、改善微循環(huán)灌流時。禁忌癥：血紅蛋白﹤100g/L,低蛋