血液透析的原理與并發(fā)癥的處理

血液透析的原理及常見并發(fā)癥目錄壹腎臟的基本功能貳血液透析的原理叁血透中常見并發(fā)癥壹腎臟的基本功能

正常腎臟腎臟的部位和結(jié)構(gòu)

腎臟在體內(nèi)的所在部位左腎右腎右輸尿管大腸肝臟肺臟上腔靜脈

心臟主動(dòng)脈脾臟小腸左輸尿管膀胱腎臟的部位和結(jié)構(gòu)

腎臟的矢狀切面腎靜脈腎動(dòng)脈腎盂輸尿管腎髓質(zhì)腎乳頭腎皮質(zhì)腎靜脈分支腎動(dòng)脈分支腎單位正常腎臟腎臟的部位和結(jié)構(gòu)

腎單位－腎臟的基本功能單位近端小管腎小球入球小動(dòng)脈小靜脈遠(yuǎn)端小管集合管Henle氏袢毛細(xì)血管網(wǎng)終尿血漿超濾液正常腎臟腎臟的部位和結(jié)構(gòu)

腎小球結(jié)構(gòu)詳圖-濾過膜毛細(xì)血管壁詳圖l毛細(xì)血管壁-濾器-近端小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢Bowman氏囊毛細(xì)血管腔內(nèi)

-血液側(cè)-毛細(xì)血管腔外-尿液側(cè)-正常腎臟腎臟的功能

濾過和重吸收1500升：

每天經(jīng)過腎動(dòng)

脈的血流量180升：

每天腎小球?yàn)V

過量60升：

每天經(jīng)過近端小管末

端的初尿量20升：

每天經(jīng)過遠(yuǎn)端小管始

端的尿液量10升：

每天經(jīng)過遠(yuǎn)端小管末

端的尿液量1.5升：

每天經(jīng)過集合管

末端的尿液量終尿量:

1.5升/天正常腎臟0.1升 大便中所含水分0.9升 呼吸和汗液中所

含水分1.5升尿液2.5升 總出量腎臟的功能

水平衡正常機(jī)體水

分的入量和

出量必須保

持平衡。該功能主要

由腎臟和機(jī)

體渴感中樞

完成。0.3升 代謝內(nèi)生水0.9升 固體食物所含水分1.3升 液體食物所含水分2.5升 總?cè)肓?–正常腎臟維持骨骼結(jié)構(gòu)活性維生素D鈣平衡造血功能合成促紅細(xì)胞生產(chǎn)素維持心臟活性鉀代謝平衡調(diào)節(jié)血液PH合成和重吸收碳酸氫鹽維持血壓水平衡排鈉清除代謝終產(chǎn)物清除尿素,肌苷等腎臟的功能

腎臟的多種功能功能正常腎臟正常腎臟功能排尿量：約1,500ml/day尿比重：沒有攝取水分過夜的尿比重為1.023以上為正常無蛋白尿、無潛血反應(yīng)血液檢查：紅血球-450~550萬個(gè)/mm3

血紅素-12~16g、血容積-40~50%血液尿素氮BUN-7~18mg/dl

血液肌胺酸酐Cr.-0.6~1.2mg/dl

血鉀-4.1~5.6mEq/L

血鈉-136~146mEq/L腎臟疾病的病因

病因的解剖定位?

腎前性

大量失血

腎動(dòng)脈狹窄 ...

腎后性

前列腺肥大

腎石癥 ...

腎性

藥物

糖尿病

炎癥性腎病 ...病理腎臟腎臟疾病的病因

包括大量失血腎炎神經(jīng)原性疾病糖尿病腎囊腫，先天畸形事故/創(chuàng)傷自身免疫性疾病高血壓腎功能衰竭病理腎臟吸煙高血壓糖尿病高膽固醇血癥動(dòng)脈硬化腎臟疾病的病因

腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素腎功能衰竭肥胖病理腎臟腎臟病的癥狀和體征

腎臟病的早期癥狀腎臟病的早期癥狀和體征并無特異性，也常見于其它多

種疾病。體格檢查和一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于腎臟病的早期

診斷，因而可防止或至少延緩其進(jìn)展。疲勞乏力血尿蛋白尿

(大量泡沫尿)浮腫少尿或多尿病理腎臟外周水腫氧交換能力下降肺水腫機(jī)體水儲(chǔ)留高血壓心功能降低腎臟病的癥狀和體征

腎功能衰竭－水的清除腎臟清除水的能力下降腎臟病患者體液儲(chǔ)留常呈進(jìn)行性進(jìn)展，在未進(jìn)行適當(dāng)治療的情況下常導(dǎo)致

嚴(yán)重的后果，甚至引起死亡。此時(shí)，腎臟替代療法常可挽救患者的生命。病理腎臟腎功能衰竭

急性腎功能衰竭節(jié)選自Z?llner,

InnereMedizin透析治療肌苷

M/l時(shí)間/天數(shù)尿量

升/天3.多尿期

尿量異常(1-2周)1.損傷期

腎實(shí)質(zhì)的損傷(數(shù)分鐘至數(shù)天)2.少尿期/無尿期

腎功能完全喪失(可長至6周)4.恢復(fù)期

腎功能緩慢恢復(fù)(數(shù)月)病理腎臟2314腎功能衰竭

腎功能衰竭-分期腎功能不全

代償期

臨床癥狀輕微

常保持一定的殘余腎功能

如不進(jìn)行治療，腎功能常進(jìn)行性惡化腎功能不全失代償期

臨床癥狀進(jìn)一步加重

血液生化檢查常呈現(xiàn)多種嚴(yán)重異常

僅少量殘余腎功能

在某些因素作用下(如感冒等)腎功能可進(jìn)一步惡化慢性腎功能不全急性加劇

常伴嚴(yán)重的臨床癥狀

腎功能突然下降

適當(dāng)?shù)闹委煶？墒鼓I功能有一定程度的恢復(fù)

(恢復(fù)至第二期)尿毒癥

嚴(yán)重的臨床癥狀

常需終生腎臟替代療法，

未進(jìn)行及時(shí)治療的患者將很快死亡病理腎臟慢性腎衰竭之分期

早期

中期

晚期

末期

腎損壞程度腎小球?yàn)V過率GFR

51-80ml/min26-50ml/min

6-25ml/min

<15ml/min病理腎臟貳血液透析的原理血液凈化定義

把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。21血液透析

血液透析流程圖血泵抗凝輸回病人血液流出病人血液透析器清潔透析液廢透析液物理學(xué)原理血液凈化方法血液透析（hemodialysis，HD)血液濾過(hemofiltration，HF)血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)血液灌流(hemoperfusion，HP)血漿置換（plasmaexchangePE)持續(xù)性腎臟代替治療(continnousrenalreplacementtheraty，CRRT)免疫吸附（immunoadsorption)血脂分離新技術(shù)血液透析

透析器血液流入端透析液流出端中空纖維束透析液流入端血液流出端透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。溶質(zhì)通過中

空毛細(xì)纖維

壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)腎臟替代療法血液凈化原理溶質(zhì)清除原理：彌散對(duì)流吸附水清除原理：超濾滲透25不同的凈化模式清除原理HD——彌散HF——對(duì)流HDF——彌散、對(duì)流CRRT——對(duì)流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?6各種血液凈化技術(shù)的清除范圍27不同血液透析技術(shù)特點(diǎn)普通血液透析——清除小分子物質(zhì)（分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物質(zhì)（分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附——清除大分子物質(zhì)（分子量＞10000d）28透析的物理學(xué)原理

半透膜細(xì)菌中分子物質(zhì)，如

b2-微球蛋白水分子可自由

通透紅細(xì)胞白蛋白，

常作為大分子

蛋白質(zhì)的代表電解質(zhì)半透膜的功能類似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。物理學(xué)原理透析的物理學(xué)原理

彌散開始階段:不同的物質(zhì)濃度結(jié)束階段:相同的物質(zhì)濃度彌散是溶液中所有分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果(Brownian運(yùn)動(dòng))。

時(shí)間物理學(xué)原理透析的物理學(xué)原理

滲透時(shí)間滲透和彌散的不同之處在于，其溶質(zhì)不能通過半透膜，

而水分仍舊可以通透，最終導(dǎo)致兩側(cè)濃度趨于平衡。物理學(xué)原理透析的物理學(xué)原理

超濾（UF）在溶質(zhì)能夠通過半透膜的前提下，在膜的一側(cè)施

以壓力可導(dǎo)致溶質(zhì)和水分一起濾過該半透膜。時(shí)間壓力物理學(xué)原理

跨膜壓（TMP)血液濾過工作原理:利用半透膜兩側(cè)壓力差，通過對(duì)流作用在超濾水分的同時(shí)進(jìn)行溶質(zhì)的清除。特點(diǎn):適用于血液濾過機(jī)器，高通量的透析器，可較好的清除中分子物質(zhì)優(yōu)越性:血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)的過多水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。血液透析

血液濾過流程圖血泵抗凝流出病人血液輸回病人血液濾過器無菌置換液超濾液在進(jìn)行血液濾

過治療時(shí)，需

要一個(gè)極為精

確的平衡裝置

，以保證置換

液和濾過液的

總量平衡!腎臟替代療法血液透析濾過血液透析濾過是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析和血液濾過清除更多的中分子物質(zhì)。透析血液濾過清除率比較腎臟替代療法血液透析濾過血液灌流

將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物，藥物，代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。叁血透中常見并發(fā)癥

引言全世界有100萬尿毒癥病人依靠透析療法維持生命，其中80%以上的病人接受血液透析血液透析在實(shí)施過程中，可能遇到因技術(shù)本身和患者客觀條件相關(guān)的并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥的病因?qū)W分類與體外循環(huán)有關(guān)出血、首次使用綜合征、內(nèi)毒素血癥、空氣栓塞等；與體內(nèi)成分劇烈變化有關(guān)高血壓和低血壓、失衡綜合征、低血糖、心律失常等與使用的藥物有關(guān)藥物過敏、肝素引起的出血等。40以發(fā)生速度分類急性（主要討論內(nèi)容）低血壓、高血壓、失衡綜合癥、首次使用綜合癥、致熱源反應(yīng)、肌肉痙攣溶血、出血及凝血、空氣栓等慢性：細(xì)菌感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、骨病、貧血等41內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血

透析中低血壓

透析中發(fā)生收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上并有低血壓癥狀43緊急處理44

停止超濾

補(bǔ)充生理鹽水100ml或50%ptt或白蛋白溶液等

采取頭低位觀察轉(zhuǎn)歸45。血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式其他治療模式的選擇單純超濾、血液濾過或腹膜透析最常用的是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療如序貫超濾透析或序貫透析超濾容量因素超濾過快干體重過低透析機(jī)超濾故障透析液鈉濃度偏低血管收縮功能障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進(jìn)食中重度貧血自主神經(jīng)功能障礙心臟因素心臟舒張功能障礙心律失常（如房顫）心臟缺血心包填塞心肌梗死少見原因出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥47預(yù)防——硬件設(shè)備使用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)透析中血容量48預(yù)防——病因治療容量因素應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量重新評(píng)估干體重控制透析間期體重增長不超過5%適當(dāng)延長每次透析時(shí)間49預(yù)防——病因治療血管功能障礙者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥避免透析中進(jìn)食采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。50預(yù)防——病因治療心臟因素積極治療原發(fā)病祛除可能的誘因51預(yù)防——頑固低血壓腹膜透析序貫透析單純超濾血液濾過52改變透析方式內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血

透析高血壓透析過程中MAP較透析前升高，并不隨超濾的增加而改善目前尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受概念為透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后透析對(duì)降壓藥物的清除原因55處理含服硝苯地平、卡托普利等對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油，或硝普納靜脈點(diǎn)滴避免迅速和過度超濾，進(jìn)行較慢和較長時(shí)間的透析采用低鈉透析液應(yīng)用地西泮調(diào)整EPO的用量56預(yù)防控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)避免體重過快增長，保持合適的干體重避免過多過快超濾采用低鈉透析避免短時(shí)間血紅蛋白過快增長超過目標(biāo)值57內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期59首先尋找誘因然后根據(jù)原因采取處理措施預(yù)防再次發(fā)作肌肉痙攣的常見誘因肌肉血流灌注降低（最常見的原因）透析中低血壓低血容量超濾速度過快低鈉透析液治療電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：低鎂血癥、低鈣血癥等60處理根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）高滲葡萄糖、甘露醇溶液對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行擠壓按摩61預(yù)防控制透析間期體重增長不超過干體重的5%。適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透注意患者血壓及透析間期體重增長糾正電解質(zhì)紊亂鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血惡心和嘔吐尋找原因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應(yīng)糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或電解質(zhì)成份異常透析中進(jìn)食64處理對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者65預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵采取措施避免透析中低血壓發(fā)生66頭痛——常見原因透析失衡綜合征嚴(yán)重高血壓腦血管意外等長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)67

治療

針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療68預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。69內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血

胸痛和背痛——常見原因

心絞痛（心肌缺血）透析中溶血低血壓空氣栓塞透析失衡綜合征心包炎、胸膜炎等71胸痛和背痛——治療與預(yù)防治療：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療預(yù)防：應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施72內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血皮膚搔癢——原因與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)一些藥物或肝病也可誘發(fā)75發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚皮膚搔癢——治療對(duì)癥處理抗組胺藥物外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等76預(yù)防對(duì)因采取相應(yīng)的預(yù)防手段控制患者血清鈣、磷和iPTH避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物使用生物相容性好的透析器和管路避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度衣服盡量選用全棉制品77內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血失衡綜合癥發(fā)生于透析中或透析后早期以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷79病因血液透析快速清除溶質(zhì)導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降血漿滲透壓下降血液和腦組織液滲透壓差增大水向腦組織轉(zhuǎn)移80特點(diǎn)發(fā)生在任何一次透析過程中多見于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素（如高效透析）81減慢血流速度以減少溶質(zhì)清除減輕血漿滲透壓和pH過度變化輸注高張鹽水或高滲葡萄糖應(yīng)用于對(duì)伴肌肉痙攣者，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。仍無緩解，則提前終止透析治療

——輕者82特點(diǎn)：出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷立即終止透析排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理其起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)治療

——重者83預(yù)防原則針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵84預(yù)防——首次透析患者避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)建議采用低效透析方法減慢血流速度縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2~3小時(shí)內(nèi)）應(yīng)用面積小的透析器等。85預(yù)防——維持性透析患者鈉濃度曲線透析液序貫透析規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時(shí)間86內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血

透析器反應(yīng)

既往又名首次使用綜合征也見于透析器復(fù)用患者。臨床分類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）B型反應(yīng)88A型透析器反應(yīng)本質(zhì)：快速變態(tài)反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min發(fā)病率：不到5次/10000透析例次89A型透析器反應(yīng)——表現(xiàn)皮膚瘙癢蕁麻疹咳嗽噴嚏流清涕腹痛腹瀉甚至呼吸困難、休克、死亡等90處理原則立即采取處理措施尋找原因采取預(yù)防措施避免以后再次發(fā)生91

緊急處理

立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療92可能的致病因素透析膜材料、管路透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）透析器復(fù)用的消毒液透析液受污染肝素過敏是否有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑病史93明確病因預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管路蒸汽或γ射線消毒透析器和管路進(jìn)行透析器復(fù)用對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI94B型反應(yīng)透析開始后20～60min出現(xiàn)發(fā)病率為3～5次/100透析例次其發(fā)作程度常較輕多表現(xiàn)為胸痛和背痛。95病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)96處理B型透析器反應(yīng)多較輕予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可常不需終止透析97

預(yù)防

選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)98兩種透析器反應(yīng)比較99類別AB發(fā)生率較低<5次/10000透析例次3～5次/100透析例次發(fā)生時(shí)間透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min透析開始后20～60min出現(xiàn)癥狀程度較重，皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡輕微，多表現(xiàn)為胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器福音、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群、應(yīng)用ACEI等原因不清，與補(bǔ)體激活有關(guān)100101類型AB處理立即停止透析夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物必要時(shí)心臟呼吸支持排除其他原因引起的胸痛對(duì)癥處理吸氧好轉(zhuǎn)后繼續(xù)透析。預(yù)后與原因有關(guān)重者死亡常30-60分鐘后緩解預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。換用其他類型透析器無肝素透析等停用ACEI換用合成膜透析器復(fù)用有一定預(yù)防作用102內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血心律失常多數(shù)無癥狀必須先明確心律失常類型尋找誘發(fā)因素104常見誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂高鉀血癥低鉀血癥低鈣血癥等酸堿失衡酸中毒心臟器質(zhì)性疾病等105處理有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積嚴(yán)重者需安裝起搏器106內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血

溶血

表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置108血路管相關(guān)因素狹窄或梗阻等引起的紅細(xì)胞機(jī)械性損傷透析液相關(guān)因素透析液鈉過低透析液溫度過高透析液污染消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等透析中錯(cuò)誤輸血

病因

109重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥處理110嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析避免透析液污染嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液嚴(yán)格消毒操作預(yù)防

111內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血空氣栓塞——緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管必要并有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣113一旦發(fā)生，死亡率極高！空氣栓塞——病因114與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)空氣栓塞——預(yù)防嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動(dòng)或脫落透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)115內(nèi)容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血

發(fā)熱

發(fā)生時(shí)間：出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后處置原則：首先分析與血透透析有無關(guān)系由血液透析引起，則應(yīng)分析原因并采取相應(yīng)的防治措施117原因致熱源進(jìn)入血液透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范透析液受污染等。無菌操作不嚴(yán)格引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散其它急性溶血高溫透析118

處理

首先予對(duì)癥處理物理降溫、口服退熱藥等適當(dāng)調(diào)低透析液溫度考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療通常由致熱源引起者24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療119預(yù)防嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染使用一次性透析器和透析管路透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析