緊急人工氣道建立課件

上海長海醫(yī)院急診科何建

緊急人工氣道

建立緊急人工氣道建立重點(diǎn)

建立人工氣道的適應(yīng)證經(jīng)口腔明視插管法的步驟

緊急人工氣道建立概念人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接非確定性確定性--氣管內(nèi)插管和氣管切開緊急人工氣道建立適應(yīng)證氣道完整性受到破壞或氣道受阻呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素緊急人工氣道建立常見危重病癥

嚴(yán)重氣道痙攣氣道異物梗阻呼吸衰竭或呼吸停止心跳驟停意外拔管顱腦及頸部外傷深昏迷、誤吸或有誤吸危險(xiǎn)鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用大量難以控制的上呼吸道出血緊急人工氣道建立禁忌癥

無絕對(duì)禁忌癥除非患者或法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕緊急人工氣道建立呼吸困難的程度Ⅰ度呼吸困難：安靜時(shí)無，活動(dòng)時(shí)有輕度呼吸困難，如鼻翼扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷Ⅱ度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加劇，但無躁動(dòng)不安表現(xiàn)Ⅲ度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺Ⅳ度呼吸困難：呼吸困難的最后階段，面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術(shù)

手法開放氣道常用提頦和雙手托頜法仰頭舉頦法雙手托頜法緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術(shù)

口咽和鼻咽通氣管

口咽通氣管通常呈“Ｓ”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。

緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術(shù)

面罩和簡(jiǎn)易呼吸器面罩

優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，快捷，可進(jìn)行無創(chuàng)通氣缺點(diǎn)：①不容易密封，使有效通氣量減少②易使氣體進(jìn)入胃腸道，造成返流和誤吸適用于本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼衰的患者，用于建立確定性人工氣道以前。每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術(shù)

面罩和簡(jiǎn)易呼吸器面罩

緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術(shù)

喉罩

喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為氣囊，象個(gè)小面罩，尾端為一硬質(zhì)通氣管，與頭端呈30o角相連，有多種尺寸

緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術(shù)

喉罩

患者張口、喉罩遠(yuǎn)端氣孔面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進(jìn)，直至感到有特征性的阻力，提示到達(dá)上食管括約肌。松手，用10～30ml空氣將氣囊充氣。喉罩尾管軸線應(yīng)在上唇正中

緊急人工氣道建立非確定性人工氣道技術(shù)

喉罩

適用證：沒有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或搬動(dòng)頸椎可造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷相對(duì)禁忌證：飽食或產(chǎn)科患者有誤吸危險(xiǎn)者俯臥位，或屈曲位氣管受壓、氣管軟化或咽喉腫瘤、膿腫患者

緊急人工氣道建立氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管技術(shù)分類

鼻腔口腔氣管切開顯露聲門是否明視盲插直接喉鏡纖維喉鏡氣管導(dǎo)管盲插逆行導(dǎo)管引導(dǎo)途徑緊急人工氣道建立經(jīng)口氣管內(nèi)插管經(jīng)口（鼻）將一根導(dǎo)管置于氣管內(nèi)，是使呼吸道通暢的簡(jiǎn)捷方法。

緊急人工氣道建立禁忌證或相對(duì)禁忌證

呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人由于張口困難或口腔空間小,無法經(jīng)口插管者疑有頸椎骨折、無法后仰者經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立解剖特點(diǎn)成年人聲門裂最窄，10歲以下環(huán)狀軟骨間隙最窄氣管遇刺激易致劇烈嗆咳，可因迷走心臟反射致心搏驟停氣管導(dǎo)管插入過深易進(jìn)入右總支氣管，使右上肺葉開口被堵塞而致肺不張經(jīng)鼻插管由鼻孔經(jīng)下鼻道至鼻腔入咽腔插管時(shí)調(diào)整頭部姿勢(shì)，使三條軸線近似成一直線經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立氣管解剖經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立插管器械喉鏡：分彎型、直型和纖維支氣管喉鏡氣管導(dǎo)管：套囊合理的充氣量應(yīng)<30mmHg

（編號(hào)以管腔內(nèi)徑mm計(jì)算）其他:銜接管、管芯、牙墊、潤滑劑、噴霧器、插管彎鉗、吸引設(shè)備等經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立氣管導(dǎo)管口徑和深度選擇年齡內(nèi)徑直徑(mm)導(dǎo)管深度(cm)小兒（>1歲）4+年齡/414+年齡/2女成人7.0~7.524男成人7.5~8.024導(dǎo)管深度指氣管導(dǎo)管入氣管長度成人為4～5cm,小兒為2～3cm；鼻導(dǎo)管減小1號(hào)，深度加2~3cm經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟一：修正頭位，右手拇、示、中指托起下頜，同時(shí)撥開下唇

經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟二：左手持喉鏡，沿口角右側(cè)入口腔經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟三：將舌體推向左側(cè)并將鏡片逐漸移向正中，此時(shí)可見懸雍垂（第一標(biāo)志）

經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟四：繼續(xù)推進(jìn)喉鏡到達(dá)舌根，上提喉鏡可見會(huì)厭上緣（第二標(biāo)志）經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟五：第三標(biāo)志是杓狀軟骨突間隙，若一時(shí)看不到第三標(biāo)志或聲門裂隙，可由助手向下適當(dāng)按壓喉結(jié)經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟六：右手以執(zhí)筆式持管外1/4處，在口角右側(cè)進(jìn)入口腔且斜口對(duì)準(zhǔn)聲門，當(dāng)有自主呼吸時(shí)，在吸氣末順勢(shì)輕柔地將導(dǎo)管通過聲門進(jìn)入氣管（可借助管芯）經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟七：導(dǎo)管置入后，立即放置牙墊，再退出喉鏡；快速將氣囊充氣經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟八：再次確定深度

經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

操作步驟九：聽診判斷固定導(dǎo)管

經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立經(jīng)口明視下氣管插管技術(shù)

注意事項(xiàng)：去除假牙或已松動(dòng)的牙齒，以防脫落誤入氣道顯露聲門時(shí)，必須根據(jù)解剖標(biāo)志推進(jìn)喉鏡，防止過深或過淺插管時(shí)始終將喉鏡著力點(diǎn)放在鏡片頂端，嚴(yán)禁放在上門齒導(dǎo)管通過聲門須輕柔，入聲門后如有阻力，可能為聲門下狹窄或?qū)Ч苓^粗所致，應(yīng)更換導(dǎo)管插管完畢，聽診、胸片核實(shí)，

經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立插管并發(fā)癥1

動(dòng)作粗暴可損傷牙齒、下唇、口腔及鼻腔粘膜損傷聲帶、聲門，術(shù)后呼吸困難及失音，甚者聲帶麻痹鏡片置入過深上提過于用力，致杓狀軟骨脫位，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶頭部過度后仰致頸椎脫位誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過速、心律失常、顱內(nèi)壓升高、應(yīng)激性潰瘍?nèi)艉臅r(shí)過多致體內(nèi)CO2積聚及缺O(jiān)2，可致呼吸心跳驟停經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立插管并發(fā)癥2

導(dǎo)管誤入食管可出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2及腹部脹氣導(dǎo)管插入過深進(jìn)入單側(cè)支氣管，造成肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加導(dǎo)管如插入過淺可滑出氣管而造成通氣障礙氣道內(nèi)分泌物過多未及時(shí)吸除或?qū)Ч艽蛘壑潞粑拦Ｗ枵T發(fā)嘔吐，胃內(nèi)容物誤吸造成吸入性肺炎插管超過一周以上易致聲門及聲門下狹窄長期經(jīng)鼻插管可引起化膿性鼻竇炎，嚴(yán)重者可致敗血癥經(jīng)口氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立禁忌證或相對(duì)禁忌證

呼吸停止嚴(yán)重鼻或頜面骨折凝血功能障礙鼻或鼻咽部梗阻：如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫等顱底骨折經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管緊急人工氣道建立優(yōu)點(diǎn)

比氣管切開造口術(shù)快安全,相對(duì)容易對(duì)縱隔干擾小對(duì)體位要求相對(duì)低在急診及ICU經(jīng)常使用環(huán)甲膜切開術(shù)

緊急人工氣道建立適應(yīng)證

無法經(jīng)口或經(jīng)鼻插管或插管失敗嚴(yán)重面部創(chuàng)傷口咽部梗阻：水腫、感染、腐蝕、過敏、吸入性損傷、異物、腫塊等環(huán)甲膜切開術(shù)

緊急人工氣道建立禁忌癥小于10歲喉擠壓傷喉腫瘤聲門下狹窄進(jìn)展性血腫凝血機(jī)能障礙未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)技巧不足環(huán)甲膜切開術(shù)

緊急人工氣道建立解剖環(huán)甲膜切開術(shù)

緊急人工氣道建立步驟及注意事項(xiàng)于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄術(shù)后插管時(shí)間一般不應(yīng)超過24小時(shí)環(huán)甲膜切開術(shù)

緊急人工氣道建立情況十分緊急時(shí)，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。環(huán)甲膜穿刺術(shù)

緊急人工氣道建立常用3個(gè)路徑

常用緊急氣道選擇

經(jīng)鼻

經(jīng)口

經(jīng)環(huán)甲膜

首選、經(jīng)典、可靠

在實(shí)施確定性人工氣道以前,可通過手法開放氣道、面罩、口咽通氣管等手段增加患者氧儲(chǔ)備，提高安全性。喉罩主要供非急救專業(yè)醫(yī)師或急救醫(yī)士使用，有助于迅速建立有效人工氣道。緊急人工氣道建立復(fù)習(xí)思考題

試述氣管插管的適應(yīng)證及禁忌癥試述經(jīng)口腔明視插管法的步驟如何判斷氣管插管置入氣道后的位置試述環(huán)甲膜切開術(shù)的適應(yīng)證緊急人工氣道建立填空題

1.選用氣管導(dǎo)管的口徑和長度，應(yīng)根據(jù)

、

、

、

等因素決定2.