骨關(guān)節(jié)炎診治指南

骨關(guān)節(jié)炎診治指南骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！中國越來越重視OA的診治

北京成立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計劃”基金專家起草《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導(dǎo)衛(wèi)生部舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動中國政府簽署加入“骨與關(guān)節(jié)十年”《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》修訂背景

時勢所需2002年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》制定至今已5年學(xué)科發(fā)展OA發(fā)病機(jī)制認(rèn)識深入，治療方法改進(jìn)，內(nèi)容亟待更新修改原則以2002年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》為基礎(chǔ)，參照國外相關(guān)指南、結(jié)合中國臨床現(xiàn)狀簡單明了重點(diǎn)放在“診”和“治”上讓醫(yī)師既有可遵循的科學(xué)原則，可實(shí)施性更強(qiáng)，又便于醫(yī)生掌握學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見,實(shí)施時須根據(jù)患者具體情況而定，采取各種預(yù)防及治療前參閱相關(guān)產(chǎn)品說明一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）

骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力中老年多發(fā)，女性多于男性二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A—先天性發(fā)育異?！P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)三、癥狀和體征

關(guān)節(jié)疼痛及壓痛

初期輕/中度間斷性隱痛

晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛

關(guān)節(jié)局部有壓痛

伴關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯

關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘<30min

關(guān)節(jié)腫大手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見于膝關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)無力、活動障礙行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙手骨關(guān)節(jié)炎指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近段膨大膝內(nèi)翻膝外翻畸形

四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常五、X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄六、

OA的診斷和評估流程病史、體征診斷為OA影象學(xué)檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評估（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC,AIMS合并疾?。悍逝?；營養(yǎng)不良；糖尿病等評估治療風(fēng)險胃腸道風(fēng)險心血管風(fēng)險OA的治療評估指標(biāo)醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動時有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關(guān)節(jié)OA掌握和應(yīng)用髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛

2．紅細(xì)胞沉降率≤20mm/h3．X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄滿足1+2+3條或1+3+4條診斷髖骨關(guān)節(jié)炎

掌握和應(yīng)用七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時手術(shù)治療治療應(yīng)個體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)非藥物治療強(qiáng)調(diào)：患者教育物理治療活動輔助方法改變負(fù)重力線自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療——患者教育

非藥物治療減少不合理的運(yùn)動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷——減肥

非藥物治療騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥物治療

關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動保持關(guān)節(jié)最大活動度

肌力訓(xùn)練髖：應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練——關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練

非藥物治療增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

……非藥物治療減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥物治療適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療全身藥物治療用藥前風(fēng)險評估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險根據(jù)患者個體情況劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能強(qiáng)調(diào)

首選對乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000mg

全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法對乙酰氨基酚效果不佳權(quán)衡胃腸道肝腎心血管疾病風(fēng)險后參閱說明可用NSAIDs

胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高者可選用非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑選擇性COX-2抑制劑NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險并引起血小板功能障礙AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑

選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險減少GI不良反應(yīng)

NSAIDs治療危險因素評估

NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑?？诜﨨SAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素附表：

NSAIDs治療的危險因素NSAIDs治療上消化道危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．長期應(yīng)用3．口服糖皮質(zhì)激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）NSAIDs無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚復(fù)方制劑透明質(zhì)酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受

NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次

關(guān)節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀治療目的進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形

防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科治療治療方法游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)

截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）外科治療關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性活動受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)