急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法

急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第1頁急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性解除焦慮、恐懼降低不良刺激,減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛、不適降低代謝速率,降低氧耗更加好配合治療恢復(fù)患者晝夜生理節(jié)律急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第2頁實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前,盡可能祛除或減輕造成疼痛、焦慮和躁動誘因?qū)τ诤喜⑻弁丛虿∪?在實施鎮(zhèn)靜之前,應(yīng)首先給予鎮(zhèn)痛治療評分方法語言評分法(VRS)視覺模擬法(VAS)數(shù)字評分法(NRS)面部表情評分法（FPS）急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第3頁疼痛治療藥品治療

阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥

非藥品治療

心理治療物理治療急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第4頁阿片類鎮(zhèn)痛藥

臨床中應(yīng)用阿片類藥品多為相對選擇μ受體激動藥。阿片類藥品副作用:引發(fā)呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其顯著。阿片類藥誘導(dǎo)意識抑制可干擾對重癥病人病情觀察，在一些病人還可引發(fā)幻覺、加重?zé)┰?。急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第5頁慣用阿片類嗎啡治療劑量嗎啡對血容量正常病人心血管系統(tǒng)普通無顯著影響對低血容量病人則輕易發(fā)生低血壓,在肝、腎功效不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第6頁哌替啶體內(nèi)代謝產(chǎn)物:去甲哌替啶易蓄積，產(chǎn)生神經(jīng)毒性(CNS癥狀:煩躁、焦慮、癲癇發(fā)作)腎臟功效不良患者會減緩藥品去除加重其毒性反應(yīng)重復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第7頁阿片類鎮(zhèn)痛藥——芬太尼人工合成強效鎮(zhèn)痛藥）【特點】對心血管功效影響小,能抑制氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品尤其敏感病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）適用【使用方法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應(yīng)】與嗎啡類似,但較輕(與μ2受體結(jié)協(xié)力弱)【注意事項】靜脈注射可引發(fā)胸壁肌肉強直——肌松藥急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第8頁【特點】u阿片受體高選擇性激動劑,鎮(zhèn)痛強于芬太尼,嗎啡數(shù)倍,比芬太尼強10倍,作用時間長2倍。小劑量有一定催眠作用,協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用,安全范圍更大治療指數(shù)大于25000。血液動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu),呼吸抑制百分比小于芬太尼。用藥方式靈活,【使用方法】0.2~0.3μg/kg,恒速維持0.2μg/kg/hr,單次追加5-10μg【不良反應(yīng)】惡心嘔吐瘙癢等不良反應(yīng)少舒芬太尼急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第9頁地佐辛獨特作用

對κ受體完全激動，鎮(zhèn)痛作用強、起效快、時間久。

對μ受體含有激動和拮抗雙重作用，無經(jīng)典μ受體依賴性，μ受體相關(guān)不良反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動降低、惡心嘔吐、心率減慢）

對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提升血漿去甲腎上腺素水平，對心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮(zhèn)痛藥——地佐辛（激動-拮抗混合劑）急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第10頁總標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性個體差異,為每個病人制訂治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人,鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人,可考慮選擇芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人短期鎮(zhèn)痛可選取芬太尼,舒芬太尼。連續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥品是ICU慣用方法,但需依據(jù)鎮(zhèn)痛效果評定不停調(diào)整用藥劑量,以到達滿意鎮(zhèn)痛目標(biāo)急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第11頁非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多臨床上此藥鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡1/10治療劑量不抑制呼吸,大劑量則可使呼吸頻率減慢,但程度較嗎啡輕,可用于老年人主要用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛治療急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第12頁非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

經(jīng)過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)中關(guān)鍵酶——環(huán)氧化酶（COX）,提供止痛作用。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛,它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用,可降低阿片類藥品用量急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第13頁詳細用量方法急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥品選擇詳細給藥方法治療中需觀察及注意問題藥品特點需鎮(zhèn)痛治療及配合鎮(zhèn)靜藥品增強鎮(zhèn)靜效果芬太尼2ml：100μg芬太尼2ml：100μg靜脈注射負荷劑量1～2μg/kg，維持劑量1～2μg/kg.hr靜滴有呼吸抑制作用，發(fā)生在給藥3～5分鐘，將連續(xù)3～4h，大劑量給藥可造成胸腹壁肌肉強直，造成呼吸抑制。起效最快，作用時間最短，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡100倍，不引發(fā)組胺釋放，較少出現(xiàn)低血壓。嗎啡1ml:10mg起始負荷量0.05mg/kg，在接收適當(dāng)負荷量后慣用量為4～6mg/hr15～20min起效，引發(fā)組胺釋放，造成低血壓及支氣管痙攣，其活性代謝產(chǎn)物可是腎功效不全患者鎮(zhèn)靜延長。價格低廉，作用時間較長，應(yīng)間斷給藥。急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第14頁鎮(zhèn)靜減輕焦慮方法:保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥品急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第15頁躁動引發(fā)焦慮原因均可造成躁動一些藥品副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其它藥品戒斷反應(yīng)、機械通氣不一樣時等也是常見原因急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第16頁1充分祛除可逆誘因前提下,躁動病人應(yīng)該盡快接收鎮(zhèn)靜治療3為提升診療和治療操作安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改進機械通氣病人舒適度和人-機同時性，能夠給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁動處理急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第17頁鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng),輔助治療病人擔(dān)心焦慮及躁動,提升病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作耐受能力,使病人取得良好睡眠等當(dāng)前ICU最慣用鎮(zhèn)靜藥品為苯二氮卓類和丙泊酚急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第18頁苯二氮卓類藥品是較理想鎮(zhèn)靜、催眠藥品,產(chǎn)生劑量相關(guān)催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用其本身無鎮(zhèn)痛作用,但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用個體差異較大,老年病人、肝腎功效受損者藥品去除減慢,肝酶抑制劑亦影響藥品代謝負荷劑量可引發(fā)血壓下降,尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人重復(fù)或長時間使用可致藥品蓄積或誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生有可能引發(fā)反常精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評定病人鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第19頁咪達唑侖作用強度是地西泮2~3倍,起效快、連續(xù)時間短、清醒相對較快,適合用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引發(fā)呼吸抑制、血壓下降,低血容量病人尤著,連續(xù)遲緩靜脈輸注可有效降低其副作用咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果延長,腎衰病人尤為顯著,部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其它細胞色素P450酶抑制劑可顯著減慢咪唑安定代謝速率急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第20頁勞拉西泮（氯羥安定）是ICU病人長久鎮(zhèn)靜治療首選藥品。因為其起效較慢,半衰期長,故不適于治療急性躁動優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無顯著影響,對呼吸無抑制作用缺點是易于在體內(nèi)蓄積,清醒慢；其溶劑丙二醇長久大劑量輸注可能造成急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第21頁地西泮（安定）抗焦慮和抗驚厥作用,作用與劑量相關(guān),依給藥路徑而異大劑量可引發(fā)一定呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引發(fā)注射部位疼痛安定單次給藥有起效快,清醒快特點可用于急性躁動病人治療重復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第22頁氟馬西尼苯二氮卓類藥品競爭性拮抗劑不提議在長久苯二氮卓類藥品治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥品拮抗劑,因為即使0.5mg氟馬西尼也含有引發(fā)戒斷癥狀、增加心肌氧耗危險急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第23頁丙泊酚（異丙酚）特點是起效快,作用時間短,撤藥后快速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度輕易控制亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第24頁丙泊酚（異丙酚）單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩,對血壓影響與劑量相關(guān),尤見于心臟貯備功效差、低血容量病人使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛,所以臨床多采取連續(xù)遲緩靜脈輸注方式

部分病人長久使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第25頁丙泊酚（異丙酚）肝腎功效不全對丙泊酚藥代動力學(xué)參數(shù)影響不顯著丙泊酚溶劑為乳化脂肪,提供熱卡1.1卡/毫升,長久或大量應(yīng)用可能造成高甘油三酯血癥2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥發(fā)生率所以更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)降低因乳化脂肪易被污染,故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作,單次藥品輸注時間不宜超出12小時急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第26頁丙泊酚（異丙酚）丙泊酚含有降低腦血流、降低顱內(nèi)壓,降低腦氧代謝率作用用于顱腦損傷病人鎮(zhèn)靜可減輕ICP（顱內(nèi)壓）升高而且丙泊酚半衰期短,停藥后清醒快,可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評定有直接擴張支氣管平滑肌作用急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第27頁短期(≤3天)鎮(zhèn)靜丙泊酚與咪達唑侖產(chǎn)生臨床鎮(zhèn)靜效果相同丙泊酚停藥后清醒快,拔管時間顯著早于咪唑安定,但未能縮短病人在ICU停留時間勞拉西泮起效慢,去除時間長,易發(fā)生過分鎮(zhèn)靜

急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第28頁長久(>3天)鎮(zhèn)靜與咪唑安定相比,丙泊酚清醒更加快、拔管更早在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓,而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制,用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多遺忘勞拉西泮長久應(yīng)用清醒時間更有可預(yù)測性,且鎮(zhèn)靜滿意率較高急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第29頁鎮(zhèn)靜劑選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥品選擇詳細給藥方法治療中需觀察及注意問題藥品特點機械通氣患者減輕焦慮、躁動、改進睡眠、耐受氣管插管、人機反抗等咪達唑侖2ml：10mg按藥品說明：先靜注2～3mg，繼之0.05mg/kg.hr連續(xù)泵人；國際國內(nèi)常規(guī)給藥方法：初始劑量靜注0.03～0.1mg/kg,維持劑量0.04～0.2mg/kg.hr。2～5分鐘起效，注意低血壓及呼吸抑制，尤其是血容量不足病人及老年人,較常見不良反應(yīng)頭痛、幻覺、呃逆、喉痙攣。本藥不能與堿性藥混合。起效快，維持時間短，良好順行性遺忘作用，長久使用，有蓄積作用，不可預(yù)知清醒時間。異丙酚20ml：200mg

靜脈給藥，初始劑量：20～50mg/min，最大劑量可用致1.5～2.5mg/kg誘導(dǎo)麻醉，維持劑量0.3～4mg/kg.hr，原液泵人或稀釋于5%葡萄糖中，稀釋度不能超出1：5（2mg/ml）1～2分鐘起效，嚴(yán)密監(jiān)測血壓下降及呼吸抑制情況，血壓下降比呼吸抑制顯著，尤其是大于55歲成年人血壓下降更突出；注射部位疼痛，最好中心靜脈給藥；監(jiān)測甘油三酯水平；神經(jīng)-肌肉阻滯劑不能與本品經(jīng)同一靜脈通道給藥清醒快而安全，停藥5～10分鐘即能清醒及應(yīng)答，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，尤其適適用于快速清醒患者，鎮(zhèn)靜呈劑量依賴性，有抗嘔吐、降顱壓作用急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第30頁鎮(zhèn)靜劑選擇方案詳細情況藥品選擇實施方案策略應(yīng)用方案適應(yīng)應(yīng)用情況

藥品選擇情況方案一短期快速鎮(zhèn)靜、撤離呼吸機前、隨時觀察神智及經(jīng)濟條件好患者

首選異丙酚，次選咪達唑侖方案二（三明治方案）

較長時間應(yīng)用呼吸機連續(xù)鎮(zhèn)靜患者，經(jīng)濟條件普通，有效降低患者費用起始應(yīng)用異丙酚誘導(dǎo)快速進入所需鎮(zhèn)靜要求，維持階段應(yīng)用咪達唑侖，撤機前應(yīng)用異丙酚方案三較長時間應(yīng)用機械通氣連續(xù)鎮(zhèn)靜，依照患者個體差異，詳細情況詳細分析，綜和判定咪達唑侖、異丙酚單獨應(yīng)用急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第31頁鎮(zhèn)靜劑選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥品選擇詳細給藥方法治療中需觀察及注意問題藥品特點高熱驚厥（嚴(yán)重感染、破傷風(fēng)、甲亢危象、顱腦損傷、中樞性高熱等）

冬眠合劑氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童（1mg/kg）入250mll液體中靜滴，輕癥可肌注

靜脈滴注5～15分鐘起效，肌注15～30分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時6～8小時重復(fù)給1/2～1/3量，注意專員負責(zé)，預(yù)防褥瘡對于用藥前血容量顯著降低，有血栓形成，嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重肝腎功效損害者為禁忌癥，注射后體溫可下降1～2℃，普通不需物理降溫能夠聯(lián)合地西泮、咪達唑侖咪達唑侖：2～3mg靜注，0.05mg/kg.hr連續(xù)泵人；地西泮：5～10mg靜注，0.06～0.2mg/kg.hr泵人注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，尤其是呼吸抑制起效快，長久用藥有蓄積作用，咪達唑侖作用時間較地西泮顯著縮短，劑量更易控制。急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第32頁鎮(zhèn)靜劑選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥品選擇詳細給藥方法治療中需觀察及注意問題藥品特點心因反應(yīng)（情緒激動、擔(dān)心、生氣、驚慌、及過分換氣等）地西泮2ml：10mg（首選）

靜脈注射10mg，每分鐘2～5mg，可重復(fù)給藥。

2～5分鐘起效，注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，大劑量可有共濟失調(diào)、震顫，個別患者出現(xiàn)興奮、多語，甚至幻覺。起效快，半衰期長，重復(fù)用藥鎮(zhèn)靜延長，長久用藥有蓄積作用，肌注吸收慢而不規(guī)則，價格低廉。咪達唑侖或異丙酚（次選）咪達唑侖：2～5mg靜注；異丙酚：20～50mg/min靜注咪達唑侖要尤其注意呼吸抑制，異丙酚要注意監(jiān)測血壓下降，其它情況同上。同上

急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第33頁鎮(zhèn)靜劑選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥品選擇詳細給藥方法治療中需觀察及注意問題藥品特點癲癇連續(xù)狀態(tài)咪達唑侖（首選）

靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨即0.04～0.2mg/kg.hr泵人同上

同上維庫溴銨（萬可松）

4mg，凍干粉末靜注，首劑0.05～0.08mg/kg，維持1～4mg/hr泵入必須有使用經(jīng)驗醫(yī)師監(jiān)護下使用，可有偶發(fā)局部或全身類組胺反應(yīng)，使用時應(yīng)給病人機械通氣直至自主呼吸恢復(fù)全麻輔助用藥，主要用于全麻時氣管插管及手術(shù)中肌肉松弛，長時間使用會造成神經(jīng)肌肉阻滯延長地西泮（次選）靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨即0.06～0.2mg/kg.hr泵人同上同上急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第34頁停藥大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超出一周，可產(chǎn)生藥品依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥品戒斷癥狀表現(xiàn)為:躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作為預(yù)防戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中止，而是有計劃地逐步減量急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第35頁推薦對急性躁動病人能夠使用咪達唑侖、安定或丙泊酚來取得快速鎮(zhèn)靜需要快速清醒鎮(zhèn)靜,可選擇丙泊酚短期鎮(zhèn)靜可選取咪達唑侖或丙泊酚長久鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚,應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平,并將丙泊酚熱卡計入營養(yǎng)支持總熱量中對接收鎮(zhèn)靜治療病人,應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜藥長久（>7天）或大劑量使用后,停藥過程應(yīng)逐步減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第36頁中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見()選擇性α2受體激動劑——右美托咪定能產(chǎn)生近似自然睡眠鎮(zhèn)靜作用；含有一定鎮(zhèn)痛作用,降低阿片類用量易喚醒,保持良好定向力,譫妄發(fā)生率低于咪達唑侖和丙泊酚無呼吸抑制作用,FDA同意可用于非插管患者鎮(zhèn)靜及拔管后連續(xù)鎮(zhèn)靜,呼吸機撤離前不需停藥（右美托咪定可能引發(fā)口咽部肌張力下降,非氣管插管患者可能出現(xiàn)氣道梗阻,故在使用過程中需注意監(jiān)測換氣功效及血氧飽和度等呼吸狀態(tài)）連續(xù)輸注時對血流動力學(xué)影響小,可有低血壓和心動過緩,但停藥后不會產(chǎn)生心血管系統(tǒng)反彈效應(yīng)急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第37頁臨床常見不良反應(yīng)暫時性高血壓主要發(fā)生在給負荷劑量期間通常不需要治療降低負荷輸注速度即可急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第38頁Dex慎用于:高齡病人低血容量傳導(dǎo)障礙肝腎功效不全糖尿病或慢性高血壓使用血管擴張藥品或抑制心肌收縮力藥品小兒和孕婦（缺乏研究資料）急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第39頁藥效和藥代參數(shù)起效時間 抗高血壓和鎮(zhèn)痛30