康復(fù)概念、應(yīng)用范圍、治療技術(shù)含內(nèi)容模板

康復(fù)概念、應(yīng)用范圍、治療技術(shù)河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心--------黃明威康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在西方的含義rehabilitation一詞的含義:re－重新的意思habilis－是得到能力或者適應(yīng)的意思ation－行為或者狀態(tài)的結(jié)果。后來引深為“復(fù)原、恢復(fù)”應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域稱為康復(fù)－－使殘疾人從新適應(yīng)正常的社會生活，重新恢復(fù)做人的權(quán)利、資格和尊嚴(yán)康復(fù)的醫(yī)學(xué)定義1942年：就是使殘疾者最大限度的復(fù)原其肉體、精神、社會、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)能力。1969年：綜合的協(xié)調(diào)的應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、社會的、教育和職業(yè)的措施，對患者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使其能力達(dá)到盡可能高的水平。

數(shù)10年總結(jié)康復(fù)目的：使殘疾者能夠和健全人平等的重新參與和享受社會生活?？祻?fù)的醫(yī)學(xué)定義1981年:康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。

90年代:康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最大限度的恢復(fù)和發(fā)展病、傷殘者的身體、心理、社會、職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境性適應(yīng)方面的潛能?？祻?fù)在我國曾經(jīng)的含義康復(fù)就是疾病的痊愈康復(fù)就是恢復(fù)和休養(yǎng)康復(fù)就是療養(yǎng)康復(fù)就是鍛煉身體康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療康復(fù)就是疾病的痊愈兩岸三地翻譯不同：香港：復(fù)康：復(fù)健

歪曲結(jié)論：康復(fù)了＝病好了。好了病還康復(fù)什么？

真實情況：幾乎沒有可以稱之為完全恢復(fù)的疾病。多數(shù)疾病都會遺留不同程度的功能障礙。骨折造成脊髓壓迫康復(fù)就是恢復(fù)和休養(yǎng)的過程

患病后健康水平下降，治療后再休息一個階段后，健康恢復(fù)（recovery)到病前的水平（感冒）?？祻?fù)（rehabilitation)則是指傷病后健康水平下降，雖然經(jīng)積極治療，但是仍然形成了殘疾，健康水平達(dá)不到原先水平。歪曲的結(jié)論：康復(fù)就是養(yǎng)病、休息好、營養(yǎng)好就可以了。療養(yǎng)與康復(fù)就是療養(yǎng)療養(yǎng)：是利用自然界康復(fù)的區(qū)別：對象、目的、手段。歪曲結(jié)論：康復(fù)＝療養(yǎng)是有權(quán)有錢人享受的事?？祻?fù)=療養(yǎng)不是治病

康復(fù)就是鍛煉身體1、康復(fù)訓(xùn)練==體育鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)包括功能解剖學(xué)、生理學(xué)、行為學(xué)、心理學(xué)、運(yùn)動學(xué)、動力學(xué)等醫(yī)學(xué)知識。2、康復(fù)訓(xùn)練與體育鍛煉一樣需要指導(dǎo)(郝海東的足球訓(xùn)練同樣需要每時每刻的教練指導(dǎo))。歪曲的結(jié)論：康復(fù)是鍛煉身體不是治療康復(fù)簡單、不需要技術(shù)自己操練、不需要花錢（投入產(chǎn)出計算）

康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療：為什么針灸、推拿、按摩成了康復(fù)的代名詞？中醫(yī)也有自己的康復(fù)：按摩、導(dǎo)引、五禽戲、八段錦等。不能否認(rèn)存在致命的缺陷：缺乏科學(xué)的客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)自身的評價：公正公平的評價自身的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)、療法的適應(yīng)癥不能隨意夸大。中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的關(guān)系：互相促進(jìn)、取長補(bǔ)短。歪曲的觀點(diǎn)：沒有針灸就不是康復(fù)。自己買一臺理療機(jī)器就可以進(jìn)行治療?？祻?fù)、醫(yī)學(xué)康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)是全面的殘疾人的事業(yè)，分四個方面醫(yī)學(xué)康復(fù)：包括所有與殘疾有關(guān)的醫(yī)學(xué)方面的疾病教育康復(fù)：特殊教育職業(yè)康復(fù)：解決殘疾人就業(yè)問題的各個方面的工作社會康復(fù)：解決殘疾人社會問題的各個方面的工作醫(yī)學(xué)的四個分支：保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要地位和發(fā)展趨勢康復(fù)醫(yī)學(xué)在國外發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為的專業(yè)機(jī)構(gòu)。１、疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化：慢性病、老年?。病⑨t(yī)療技術(shù)提高：死得少了、活的多了、追求生活質(zhì)量和品質(zhì)（好死不如賴活著？活著和生活的區(qū)別！）３、生活提高與人的需求４、人的文明程度提高，社會進(jìn)步的表現(xiàn)，更加尊重人權(quán)５、致殘因素增多

康復(fù)即是綜合得利用各種的措施，即包括醫(yī)學(xué)的、工程的、教育的、社會的、職業(yè)的等一切手段，以減少病傷殘者的身、心、社會功能障礙，使他們能重返家庭、重返社會?？祻?fù)的目標(biāo)：1) 改善和提高病、傷、殘者的功能障礙2) 有較好的生活質(zhì)量3) 提高功能，全面康復(fù)，重返社會

全面康復(fù)包括醫(yī)療康復(fù)、康復(fù)工程、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)我國現(xiàn)代康復(fù)介紹四大中心（1982）1.河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心(曲鐳教授、付大為廳長)2.南京第一人民醫(yī)院康復(fù)中心(周仕枋教授)3.廣州中山二院康復(fù)科(卓大宏教授)4.北京小湯山療養(yǎng)院(陳仲武司長)同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)康復(fù)科（南登昆教授）中國康復(fù)研究中心—博愛醫(yī)院（鄧仆方，1988成立）康復(fù)工程矯形器假肢助行器（杖、步行器、助行器）輪椅康復(fù)服務(wù)的方式：(1) 康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)（IBR）(2) 上門康復(fù)服務(wù)（ORS）(3) 社區(qū)康復(fù)（CBR）

目的：是在于加速人體傷、病、殘后的康復(fù)進(jìn)程，預(yù)防和(或)減輕其后遺功能障礙程度早期介入，病情\病理變化穩(wěn)定、一般情況允許，即應(yīng)開始康復(fù)治療。對具有形態(tài)和功能殘缺的殘疾者，康復(fù)醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)應(yīng)放在促進(jìn)發(fā)展代償功能所必需的生理過程?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的對象：①

殘疾人:先天性殘疾．非傳染性疾病所致殘疾和外傷性殘疾患者②

老年人:③

各種慢性病患者:④

急性期及恢復(fù)早期的患者:康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成：(1)

康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)：包括解剖學(xué)，運(yùn)動學(xué)、生理學(xué)(包括神經(jīng)生理學(xué))、生物力學(xué)、環(huán)境改造學(xué)等(2)

康復(fù)功能評定：①

運(yùn)動學(xué)測定（肌力測定、關(guān)節(jié)活動范圍的測量、步態(tài)分析等）②

神經(jīng)電生理學(xué)測定③心肺功能檢查④代謝及有氧活動能力測定⑤醫(yī)學(xué)心理學(xué)測定⑥

言語交流能力測定⑦

日常生活能力⑧

就業(yè)能力檢查和鑒定庚復(fù)治療學(xué)：有五大支柱①

物理治療②

作業(yè)治療③

言語訓(xùn)練④

心理治療⑤

康復(fù)工程康復(fù)醫(yī)學(xué)的工作方式：康復(fù)治療組(teamwork)的形式康復(fù)醫(yī)師，理體療法師（PT)、作業(yè)療法師（OT)、言語矯治師(ST)、心理治療師、假肢與矯形器師（PO)、文體治療師(RT)、社會工作者(SW)康復(fù)器械減重訓(xùn)練器Motomed\CPMS-E-T(懸吊系統(tǒng))\鋼網(wǎng)架聯(lián)合組合器(上\下肢)神經(jīng)-肌肉電刺激儀、生物反饋電動起立床、平行杠、階梯、股四頭肌訓(xùn)練器、蹬力器、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、支撐器、彈力帶、平衡板（球）、體操墊、梯背椅、體操棒、沙袋、啞鈴、姿勢鏡。。。作業(yè)訓(xùn)練車、磨沙板、滾筒、階梯組合箱、套圈、木釘箱、站立架、平衡架、拐杖、助行器、長短支具。。。神經(jīng)系統(tǒng)常見病損康復(fù)腦卒中顱腦損傷小兒腦性癱瘓脊髓損傷周圍神經(jīng)病損中風(fēng)偏癱現(xiàn)代康復(fù)治療中風(fēng)、急性腦血管病、腦卒中（發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率)(219/10萬719/10萬116/10萬80%41%）我國：死因前三位，每年新發(fā)病約150萬，患病人數(shù)600~700萬，死亡約100萬。約3/4存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認(rèn)知感覺障礙等。治療費(fèi)100億/年，城市9000元±/人。：1986年估計有50萬人發(fā)病，14.78萬人死亡，存活者需長期醫(yī)療照顧202萬人。

英國：死因前三位，長期殘疾居首位，85%腦梗，40%反復(fù)發(fā)生，

10%患者1月內(nèi)死亡。

個人不幸，家庭災(zāi)難、社會的巨大負(fù)擔(dān)腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查年發(fā)病率：200/100萬新發(fā)腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者80～100萬存活者中約75％致殘5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41％。為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時住院搶救治療同時制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴(yán)重或中度殘疾。腦卒中的分類腦梗死：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞不包括TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中康復(fù)的重要依據(jù)自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)的開放以后恢復(fù)：腦的可塑性（腦有適應(yīng)能力）結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了的實際情況突觸發(fā)芽、失神經(jīng)支配后的超敏感性、區(qū)域性功能重組、次要通路開放、脫抑制腦卒中的功能評定腦卒中的主要功能障礙：偏癱、失語、感覺障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙腦卒中的功能評定:運(yùn)動功能評定、日常生活能力評定、語言評定、認(rèn)知功能評定、心理評定BrunnstromBobath上田敏評價法Fug-Meyer運(yùn)動評定量表（Motorassessmentscale,MAS)運(yùn)動功能評定肌力評定肌張力評定關(guān)節(jié)活動范圍評定步態(tài)分析平衡與協(xié)調(diào)功能評定感覺功能評定心肺運(yùn)動試驗ADL功能評定日常生活活動評定（Activitiesofdailyliving,ADL)是人在生活中反復(fù)地進(jìn)行的最必要的基本活動功能獨(dú)立性評定（Functionalindependencemeasure,FIM)自我照料括約肌控制轉(zhuǎn)移行走交流社會認(rèn)知腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括：物理治療（各種促進(jìn)技術(shù)）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療目的：防止并發(fā)癥，減少后遺癥,促進(jìn)患者功能康復(fù)，充分發(fā)揮殘余功能，以爭取生活自理，重返社會。急性期的康復(fù)治療預(yù)防并發(fā)癥：褥瘡、呼吸道感染、泌尿道感染、深靜脈炎預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形按摩、被動運(yùn)動、體位治療

腦可塑性——是指腦有適應(yīng)能力，即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了現(xiàn)實的能力。廣義——將所有的學(xué)習(xí)都認(rèn)為是腦有可塑性的表現(xiàn)，因為通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，腦可以完成原先不能完成的功能?！X必須有重新獲得功能的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)才是可塑性的表現(xiàn)功能重組——腦可塑性的基礎(chǔ)其主要方式為以下幾種軸突側(cè)支長芽——靠近損傷區(qū)的軸突向側(cè)方發(fā)芽伸出分支支配損傷區(qū)。

CNS的細(xì)胞不能再生，但是軸突、樹突、突觸連結(jié)可以再生

潛伏通路和突觸啟用——已存在但未發(fā)生作用的通路在主通路失效時發(fā)揮作用，突觸的效率提高病灶周圍組織代償——1950年，猴實驗中證實對側(cè)半球代償——兒童失語可轉(zhuǎn)移至右側(cè)；半球損害由對側(cè)代償由功能不同的系統(tǒng)代償——先天盲人（感覺取代研究）恢復(fù)的方法、手段功能恢復(fù)訓(xùn)練是利用CNS可塑性促進(jìn)功能重組的必要條件理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，運(yùn)用越多，效率越高

b.要求腦組織承擔(dān)新的、不熟悉的功能，沒有反復(fù)多次訓(xùn)練不可能完成

c.外周刺激和感覺反饋促進(jìn)CNS功能恢復(fù)很重要詢證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為治療中風(fēng)有效的三種手段急性期溶栓治療中風(fēng)單元

康復(fù)治療對偏癱評價標(biāo)準(zhǔn)的改變上世紀(jì)前末葉，美歐兒麻流行針對受累肌肉進(jìn)行訓(xùn)練MMT和肌力訓(xùn)練占上風(fēng)↓以中樞癱為主的治療方法Bobath法、Brunstrom法、PNF法易化技術(shù)或促通技術(shù)↓以恢復(fù)運(yùn)動模式為主易化技術(shù)易化或促進(jìn)處于閾下興奮狀態(tài)的神經(jīng)元(A)只表現(xiàn)為興奮性的增高并不發(fā)生興奮，但對其他處于閾下興奮的神經(jīng)元(B)的傳入沖動比較敏感，A、B單獨(dú)存在時并不能引起興奮，但當(dāng)它們在時間和空間上發(fā)生綜合時，就能使A、B易于達(dá)到興奮閾而產(chǎn)生興奮，刺激→運(yùn)動通路上的神經(jīng)元→興奮性調(diào)整→獲取正確的運(yùn)動輸出易化技術(shù)多用于促進(jìn)神經(jīng)損傷后難于興奮的組織進(jìn)入興奮狀態(tài)。另一方面，常與抑制配合，以抑制興奮性過高的組織。促進(jìn)作用原理促通技術(shù)包括兩個方面1、促進(jìn)\易化\興奮2、抑制促進(jìn)正常的抑制異常的目前沿用的易化技術(shù)Bobath療法Brunnstrom療法PNF療法Rood療法運(yùn)動控制、運(yùn)動技能技術(shù)Carr-Shepheerd的運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案（motorrelearningprogram——澳大利亞）強(qiáng)調(diào)特定的功能訓(xùn)練方案引導(dǎo)式教育訓(xùn)練（東歐）強(qiáng)制性使用訓(xùn)練（）日常生活活動能力（ADL）的訓(xùn)練ADL包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個人衛(wèi)生等。通過作業(yè)治療，使患者盡可能實現(xiàn)生活自理。作業(yè)治療

ADL動作訓(xùn)練-進(jìn)食、個人衛(wèi)生、穿衣、洗澡、書寫、工藝治療-編織、刺繡、繪畫、陶瓷、橡皮泥塑，訓(xùn)練兩手協(xié)同操作；打字、大結(jié)、壘積木、擰螺絲、拾小物品、彈琴，訓(xùn)練手的精細(xì)動作能力生活自理輔助器具應(yīng)用-長柄、家務(wù)勞動、戶外活動康復(fù)目標(biāo)學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù)手杖步行器輪椅支具爭取最大限度的功能其他康復(fù)治療水療理療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)Bobath療法是英藉德裔物理療法師BertaBobath提出的方法。常用技術(shù)1、控制運(yùn)動的關(guān)鍵點(diǎn)(KP)，對痙攣的部分采用反射抑制模式(RIP)進(jìn)行抑制。2、痙攣被控制后，讓患者進(jìn)行主動的、小范圍的、不太用力的和不引起痙攣的關(guān)節(jié)運(yùn)動3、通過平衡、翻正或防護(hù)反應(yīng)引出運(yùn)動4、肢體負(fù)重并在負(fù)重的肢體上取得平衡5、控住和放置以訓(xùn)練對運(yùn)動的控制，6、最后進(jìn)行各種有意義的日常生活活動訓(xùn)練，逐步向正常運(yùn)動過渡。急性期康復(fù)治療恢復(fù)期康復(fù)治療后遺癥期康復(fù)治療a、維持性訓(xùn)練，利用殘余功能防功能退化

b、適時使用輔助器具（杖、步行器、輪椅）

c、健側(cè)代償問題

d、重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)綜合醫(yī)院治療期，即急性期。病后72小時即應(yīng)開始早期的康復(fù)治療?？祻?fù)醫(yī)院治療期，即康復(fù)期。病后28天病情穩(wěn)定即可轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院，進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療。社區(qū)康復(fù)期，即回歸家庭、回歸社會后的繼續(xù)持久、科學(xué)地鍛煉?？祻?fù)治療的開始時間越早越好。偏癱病人經(jīng)過正規(guī)康復(fù)治療后，80％可以生活自理或大部分自理，致殘率明顯降低，相當(dāng)部分病人可以恢復(fù)工作。偏癱病人的康復(fù)過程一般分為3個階段偏癱的日常生活訓(xùn)練：洗臉動作：開始時用健手洗臉、漱口、梳頭，以后逐步用患手協(xié)助健手。更衣動作：衣服宜寬大柔軟，式樣簡單。穿衣時先穿癱瘓側(cè)，然后穿健側(cè)，脫衣服時先脫健側(cè)，然后再脫患側(cè)。穿褲子動作的順序同穿上衣一樣。洗澡動作：最初須有人協(xié)助，淋浴或盆浴均可，洗澡時間不宜過長，逐漸增加次數(shù)，然后再逐漸讓患者單獨(dú)試行洗浴。進(jìn)食動作：發(fā)病早期實行喂食，以后逐步試行自食，康復(fù)期也以半流質(zhì)為宜，逐步向正常飲食過度。吞咽困難者要用鼻飼，以后可帶著鼻飼管練習(xí)自口進(jìn)食。仍用流質(zhì)或糊狀飲食，待進(jìn)食無嗆咳或返流時，方可去掉鼻飼管。排便訓(xùn)練：如有便秘、尿潴留或大小便失禁者，需給予相應(yīng)處理?；颊咭话阍缙谠诖采吓疟?，由家屬協(xié)助或訓(xùn)練有關(guān)動作后，再由患者自理。家務(wù)勞動：在部分生活自理的基礎(chǔ)上，可從事簡單家務(wù)勞動，如疊被、洗碗、開關(guān)門窗等活動，或在室外曬被、種花等?；疾『笤S多以前的生活習(xí)慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓(xùn)練患肢，還應(yīng)注意開發(fā)健肢的潛能骨關(guān)節(jié)病損康復(fù)骨折骨性關(guān)節(jié)炎手外傷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)截肢脊柱側(cè)凸頸、腰椎病肩周炎我們的技術(shù)關(guān)節(jié)松動技術(shù)（澳式手法或Mateland方法）麥肯基訓(xùn)練方法（新西蘭，1983學(xué)院成立）PNF（本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)）肌力漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練Thera—band漸進(jìn)式訓(xùn)練系統(tǒng)在骨科康復(fù)應(yīng)用Rom訓(xùn)練理療、水療按摩、正脊醫(yī)療體操與姿勢調(diào)整支具、助行器、輪椅、義肢訓(xùn)練運(yùn)動系統(tǒng)小結(jié)中樞神經(jīng)支配系統(tǒng)骨骼肌肉支撐效應(yīng)系統(tǒng)心肺功能保障系統(tǒng)康復(fù)發(fā)展的基礎(chǔ)（一)觀念更新

(二)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步和生活水平的提高

(三)政府的支持謝謝！COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評價工具5.肺康復(fù)的運(yùn)動處方6.訓(xùn)練面臨的實際問題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團(tuán)隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\(yùn)動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強(qiáng)自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運(yùn)動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強(qiáng)周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復(fù)評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運(yùn)動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運(yùn)動耐量和肌肉功能評價運(yùn)動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運(yùn)動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦?？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗雖然在其他方面達(dá)到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點(diǎn)和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調(diào)均勻，她更加標(biāo)準(zhǔn)化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗證實了與其他運(yùn)動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復(fù)測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運(yùn)動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因為需要昂貴并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評價康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實踐中應(yīng)用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)化和鼓勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價是恰當(dāng)?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗是通過關(guān)節(jié)活動或代償機(jī)制來舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進(jìn)行，也可在功能健身房進(jìn)行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗對象反復(fù)規(guī)律運(yùn)動對抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個重復(fù)動作時，試驗終止，耐力試驗結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機(jī)械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激?？祻?fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭?。u價肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻?fù)計劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運(yùn)動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有明顯改善；ADL的項目變化與運(yùn)動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標(biāo)。然而，上述的ADL量表不能量化日?；顒拥臄?shù)量和強(qiáng)度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強(qiáng)，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強(qiáng)度和數(shù)量的評價是不準(zhǔn)確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認(rèn)知功能、年齡、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運(yùn)動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運(yùn)動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，可以測定活動的數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過運(yùn)動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯。現(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實對訓(xùn)練計劃無反應(yīng)還是由于方法學(xué)評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復(fù)治療后體力活動改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進(jìn)一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進(jìn)行的康復(fù)治療試驗已經(jīng)用有效的指標(biāo)提示了呼吸困難的改善，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會的呼吸困難評分。肺康復(fù)的運(yùn)動處方運(yùn)動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運(yùn)動訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進(jìn)行鍛煉；20~30分鐘的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對不能達(dá)到此強(qiáng)度目標(biāo)的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓(xùn)練可以進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。訓(xùn)練面臨的實際問題一、訓(xùn)練場所最合適的肺康復(fù)場所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運(yùn)動性低氧血癥患者應(yīng)該在?？浦行倪M(jìn)行評估和訓(xùn)練鍛煉，觀察運(yùn)動需氧量和給予密切地監(jiān)護(hù)。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓(xùn)練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓(xùn)練面臨的實際問題

二、時機(jī)選擇出院后早期康復(fù)訓(xùn)練時安全的；出院后3個月僅僅進(jìn)行常規(guī)的治療，運(yùn)動耐量不會改善（甚至?xí)p度下降），提示如果不進(jìn)行康復(fù)鍛煉，隨著時間的推移，患者病情不是改善而是惡化。訓(xùn)練面臨的實際問題

三、設(shè)