暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座

暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎北京兒童醫(yī)院感染科張桂芳暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第1頁病例1患兒，男，3歲患兒于入院前18小時開始發(fā)燒，T38.5oC，精神稍差，伴嘔吐3次/共，非噴射性，為胃內(nèi)容物。2小時左右呈嗜睡狀態(tài)。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為上感，肌注退熱劑等治療，不見好轉(zhuǎn)，來我院門診查WBC13000/mm3。N75%診為“急性感染”予靜脈頭孢曲松2克靜點回家。入院前4小時患兒出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為四肢發(fā)緊，牙關(guān)緊閉，約3-4分鐘自行緩解，共發(fā)作3次。再來我院門診給予魯米那0.1肌注。20%甘露醇75ml靜滴，頭孢曲松2克靜滴病情不見好轉(zhuǎn)。繼之約入院前2小時進(jìn)入昏迷狀態(tài)，門診以“腦炎”收入院。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第2頁既往史：體健，否定高熱驚厥病史，注射過流腦疫苗。否定傳染病接觸史，無外傷史，患兒為第二胎第二產(chǎn)，母孕期有高血壓病史。第一胎為10歲女孩，體健。查體：R26次/分BP135/90mmHg,發(fā)育營養(yǎng)普通，五官端正，無顱神經(jīng)障礙，深昏迷狀態(tài)，壓眶無反應(yīng)，呼吸節(jié)律不整，呈雙吸氣。全身皮膚未見黃染皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)不大。頭顱外觀正常，無外傷痕跡，雙眼瞼閉合不全，眼球固定。雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，頸無抵抗，雙肺扣清音，呼吸音清。心音有力律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。四肢肌張力高，腹壁、提睪反射均消失。雙膝反射未引出。雙巴氏征（+），布氏征陰性，克氏征（+）暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第3頁試驗室檢驗：WBC:13000/mm3，N78%，L22%，Hb13g/LPlt：390χ109/L支原體抗體陰性。血糖149mmol/l，余血生化均正常，尿糖+++，尿酮體+++；腦脊液清亮，壓力60滴/分，常規(guī)及生化均正常。CT:第五腦室形成，余未發(fā)覺異常。EKG：竇行心動過速，ST-T改變。胸片：雙肺紋理多，含糊腦血流圖：腦血流呈單純脈沖型血流改變（嚴(yán)重顱內(nèi)高壓）暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第4頁病例2患兒，男，3個半月主因“發(fā)燒10小時，皮疹6小時”入院患兒于入院前10小時無誘因高熱，體溫39.5℃左右，伴輕咳，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為“上感”，給予安痛定肌注2次，體溫略有下降，但很快回升，來我院門診診為“氣管炎”給予羅士芬0.5g靜點后，返家途中發(fā)覺全身皮膚出現(xiàn)大小不等紅色皮疹，再次來我院，以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒煩躁、拒乳，尿量少。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第5頁入院查體

T39℃，P200次/分，R60次/分，面色潮紅，精神反應(yīng)極差，拒乳，易激惹，呼吸急促，口唇無發(fā)紺，前囟飽滿，全身少汗散在出血點，心率200次分，心音低鈍，肝脾觸診不滿意，四肢皮溫稍涼，無發(fā)紺，無腦膜刺激征，入院后4小時患兒體溫連續(xù)39℃，抽搐1次，且皮膚快速出現(xiàn)廣泛瘀點并快速擴大融合為大片瘀斑，呼吸愈加急促，唇周及肢端輕度發(fā)紺，濕涼，無尿，神志不清，心率200次/分，四肢肌張力高，頸強直，雙側(cè)瞳孔不等大，急查血小板進(jìn)行性下降達(dá)70×109/L，入院后10小時，呼吸節(jié)律不整，雙瞳孔固定散大，光反射消失，考慮小腦幕切跡疝可能性，體溫39℃降至35℃，深昏迷死亡。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第6頁病例3孫世博，男，1歲6月主因“發(fā)燒嘔吐10小時，伴皮疹5小時”于.8.11.9Am入院入院前10小時無誘因發(fā)燒，體溫最高39.5℃，無腹瀉、皮疹，伴嘔吐，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，達(dá)10余次，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗WBC4.5×109/L，N47％，給予安痛定肌注1小時后體溫下降又回升，來我院門診診為“上感”給予口服抗生素后回家。約入院前5小時，家長發(fā)覺患兒顏面少許皮疹，逐步增多，約1-2小時左右皮疹涉及全身，伴有煩躁，易哭鬧。再次來我院門診化驗血常規(guī)11.7×109/L，N37.2％，Hb12g/L，Plt29×109/L。以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒煩躁，易哭鬧，小便量顯著降低，稀便1次，無膿血。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第7頁既往史：體健，未接種流腦疫苗入院時查體

T37℃，P206次/分，R69次/分，BP88/33mmHg，神志不清，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，D＝3mm，對光反射遲鈍，面色蒼灰，全身皮膚散在瘀點及瘀斑，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干鳴，無濕羅音，心率206次分，心音低鈍，腹軟，肝肋下2.0cm，四肢皮溫低，末梢發(fā)紺，頸抵抗可疑，布氏征（—），克氏征（—）。試驗室檢驗：1.WBC11.7×109/L，N37.2％，Hb12g/dL，Plt29×109/L，PT82.2S，纖維蛋白原0.6g/L；2.WBC4.7×109/L，N30.9％，Hb4.2g/dL，Plt1×109/L，PT94.6S，纖維蛋白原0.6g/L.暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第8頁病例4患兒，男，2歲6月主因“發(fā)燒伴抽搐8小時，皮膚瘀斑2小時，昏迷1小時”入院患兒于8小時前開始發(fā)燒，體溫39℃，伴流涕、咳嗽，并抽搐1次，表現(xiàn)四肢抖動，雙目上吊，口吐白沫，呼之不應(yīng)，連續(xù)2-3分鐘，自行緩解后入睡，醒后精神差，體溫又升至39.5℃左右，到水利醫(yī)院，化驗WBC5.7×109/L，N57.9％，Hb12g/dL，Plt263×109/mm3，肌注退熱劑后體溫略有下降返家，入院前2小時，發(fā)覺患兒頸部有皮疹，精神差，呼之不應(yīng)，來我院急診室，以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒未進(jìn)食，未排大小便暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第9頁既往史：體健，無流腦接觸史，未接種流腦疫苗入院查體

T38℃，P220次/分，R60次/分，BP40/20mmHg，普通情況差，深昏迷狀，全身皮膚發(fā)花，可見散在出血點、瘀斑，雙膝雙肘關(guān)節(jié)以下厥冷，雙瞳孔等大等圓，對光反射消失，面色青灰，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率220次分，心音低鈍，未聞及雜音，腹平坦，腸鳴音減弱，肝肋下3.0cm，劍下4.0cm，質(zhì)軟，邊銳，脾未及，腦膜刺激征（—），雙巴氏征（—）四肢肌張力低，雙膝腱反射消失。試驗室檢驗：門診化驗WBC6.2×109/L，N67.3％，Hb12.7g/dL，Plt195×109/L，瘀點涂片找到G-雙球菌暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第10頁病例2病理尸檢結(jié)果腦膜血管高度擴張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網(wǎng)膜下腔中等量清亮液體。鏡檢：腦膜血管高度擴張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網(wǎng)膜下腔纖維蛋白和中性粒細(xì)胞滲出，腦實質(zhì)血管周圍間隙加寬，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可見纖維蛋白，神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹，偶見壞死及噬神經(jīng)現(xiàn)象。雙側(cè)腎上腺廣泛出血壞死。雙肺淤、水腫，肺微血管內(nèi)可見纖維蛋白性血栓。肝，腎淤血，細(xì)胞水腫，腎髓質(zhì)廣泛出血。心臟，脾臟，胰臟及胃腸等器官未見顯著異常。

暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第11頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第12頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第13頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第14頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第15頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第16頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第17頁概述流腦是一個全球性疾病，即使經(jīng)過普種流腦減毒活疫苗，發(fā)病率有所下降。但近幾年又有上升趨勢。依據(jù)腦膜炎雙球菌夾膜多糖不一樣可分為A、B、C、D、X、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135，13個血清群。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第18頁概述大多數(shù)侵入性腦膜炎球菌性疾病病例由A、B、C群所致，其它血清型偶可致散發(fā)病例，我國以A群為主，其它群散發(fā)，但近年B群有上升趨勢。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第19頁我國3個年代流行菌株血清群百分率%年份（年）A群B群1975~198296.92.31984~198989.810.21990年以后61.738.2——摘自中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病微生物研究所資料暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第20頁概述我院~8月共收治流腦134例，其中暴發(fā)性流腦36例，死亡8例。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第21頁我院~收治情況年份〈年〉普通型暴發(fā)型3023832103883810暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第22頁我院~.8收治情況（例數(shù)）暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第23頁流腦皮疹特點只有70%患兒出現(xiàn)初呈針尖大小，為紅色充血性，很快擴大融合成大片，紫紅色，分布不均，大小不等，常先從肩、肘、臀等皮膚受壓部位，病情危重時，瘀點數(shù)小時涉及全身，形成大片瘀斑，如同穿了一條紫褲子，帶了一個紫帽子。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第24頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第25頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第26頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第27頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第28頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第29頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第30頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第31頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第32頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第33頁暴發(fā)型流腦特點起病急驟，進(jìn)展快，病情險惡，其發(fā)病率有逐年增多趨勢。早期診療和合理治療是降低病死率關(guān)鍵。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第34頁134例流腦發(fā)病特點（~.8）流腦發(fā)病季節(jié)2~5月份6~10月份11~1月份總數(shù)921428暴腦2538流腦發(fā)病年紀(jì)~6m7m~3y3~6y＞6y總數(shù)11581748暴腦41985暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第35頁36例暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患兒

主要癥狀、體征、出現(xiàn)率及分型組成n%癥狀發(fā)燒39℃以上36100面色蒼白發(fā)灰36100皮膚瘀點及瘀斑3597.2頭痛嘔吐2877.7昏迷2877.7驚厥1644體征血壓下降26(其中3例為0)72血壓增高513.8前囪飽滿1952瞳孔不等大822.2心率增快至>160次/分3288.8肺內(nèi)聞細(xì)濕羅音822.2肝大3083脾大25腦膜刺激征(+)2877.7分型休克型55腦水腫型616.6混合型2569.4暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第36頁暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎早期診療年長兒癥狀較經(jīng)典，早期即有發(fā)燒、頭痛、嘔吐、驚厥表現(xiàn)，但小嬰兒早期臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，早期診療十分困難。從我院經(jīng)驗及近5年來暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎發(fā)病特點，總結(jié)以下。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第37頁暴腦早期診療冬末春初為流行季節(jié)，患兒常以呼吸道及消化道癥狀就診，若發(fā)燒伴有頭痛、嘔吐、精神差、面色蒼白、發(fā)灰等重癥感染征象，應(yīng)親密觀察病情改變。若患兒呈不明原因重癥感染征象，并有周圍循環(huán)障礙表現(xiàn)，如尿少、四肢末端發(fā)涼發(fā)紺、呼吸及心率增快，應(yīng)親密觀察生命體征。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第38頁暴腦早期診療95%暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患兒在病后12小時內(nèi)快速出現(xiàn)瘀點、瘀斑，并融合成片，流行季節(jié)應(yīng)注意皮疹。無原發(fā)感染灶，不明原因白細(xì)胞和CRP快速上升。在流行季節(jié)，若遇有原因不明休克或腦水腫等重癥患兒，雖無皮膚出血點，亦應(yīng)考慮到暴發(fā)型流腦可能。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第39頁8例死亡暴腦病情進(jìn)展情況姓名性別年紀(jì)病程TRPBPWBCNHbPt尿量CRPPTFib涂片找菌（h）℃次/分次/分mmHg10×109/L％G/L10×109/LmlMg/dl秒g/L張鵬男3y1837.52690135/9013781303905017+16死亡賁子豪男3m1039602007.040120150少尿＜8+10死亡張京偉男4y1736.85818889/488.97412162少尿＞16025.5+120057.273.18845楊嚴(yán)女6m11375620231/268.4268.29852無尿＜8300.4+112.645.283252.4409孫世博男1y6m10376920688/3311.737.212029565660.3+64.730.942148丁樂心男6408.257.7120302少尿＜882.20.6+1694.60.6張亞凇男1y1537.33517080/528.653.3120101少尿＜822.21.83-7.31035024.322.469871136.3賴緩杰男2y6m8386022040/206.267.3127195少尿28.11.94+611.74814111931.11.0716.36311.361暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第40頁8例死亡病例原因分析就診偏晚,另外3例均為初診來我院,但因癥狀不經(jīng)典，門診診為“上感”、“氣管炎”、“急性感染”，輸液后回家數(shù)小時以后出現(xiàn)大片瘀點、瘀斑，再次入院時，已發(fā)生DIC，病情危重，喪失搶救時機。暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第41頁白細(xì)胞低于<5×109/mm3,血小板<10×109/L年紀(jì)小呼吸、脈博增快，尤其心率>200次/分早期合并多臟器功效障礙，如少尿、無尿、心功效異常、ARDS等。暴發(fā)型流腦死亡高發(fā)原因暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第42頁凝血三項指標(biāo)二項顯著異常（其中凝血酶原、纖維蛋白原顯著異常）我院死亡病例8例其中白細(xì)胞<5×109/mm3

（2例）心率>200次/分（5例）尿少,血小板進(jìn)行性下降（5例）暴發(fā)型流腦死亡高發(fā)原因暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第43頁暴發(fā)型流腦感染性休克發(fā)生發(fā)展示意圖

腦膜炎雙球菌（釋放內(nèi)毒素）免疫系統(tǒng)（單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）激活釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)（TNF，IL-1等)過分炎癥反應(yīng)凝血系統(tǒng)激活SIRS補體系統(tǒng)激活多形核白細(xì)胞激活激肽釋放酶激活敗血癥綜合征敗血癥臟器低灌注DIC，Plt降低感染性休克急性意識改變，凝血酶原延長微循環(huán)障礙纖維蛋白原下降MODS少尿高乳酸血癥、低氧血癥

MOF死亡

毛細(xì)血管滲漏和內(nèi)皮損傷暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第44頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第45頁暴腦休克型治療分期示意圖

SIRSⅠ期（全身感染）

全身抗感染腸道局部滅菌免疫保護抑制炎癥反應(yīng)氧療

早期休克（敗血癥綜合征或/和血壓略下降微循環(huán)充盈差

擴容糾酸代謝營養(yǎng)支持保護臟器功效監(jiān)測血常規(guī)、血小板血壓正常凝血三項、腎功、胸片血壓下降電解質(zhì)、血氣、CVP10~20ml/kg尿量＞1ml/kg/h尿量＜1ml/kg/h（10ml/kg）尿量＜1ml/kg/h（10ml/kg）無尿（10~20ml/kg）休克糾正難治性休克維持輸液

血管活性藥糾酸DICMODSMOF死亡暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第46頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第47頁暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第48頁DIC診療和治療暴發(fā)型流腦休克病人60-80%以上合并DIC，36例暴腦病人中；5例是腦膜腦炎型25例是混和型6例是休克型除了5例腦膜腦炎型外，均合并DIC.暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎專家講座第49頁血小板小于100×109或進(jìn)行性下降，應(yīng)動態(tài)觀察2-3小時查一次。凝血酶原時間延長3秒以上（正常11-15秒）末梢血涂片，RBC變形，三角形，橢圓形，盔甲型，破碎紅細(xì)胞大于2%有意義纖維蛋白元降低小于1.6g/L（正常2-4g/L）魚精蛋白付凝試驗（3P）（