醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座

家床中醫(yī)病歷書寫培訓(xùn)醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第1頁一、家床中醫(yī)病歷書寫相關(guān)文件和資料

目錄三、家床中醫(yī)病歷書寫基本要求

二、家床中醫(yī)病歷書寫內(nèi)容醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第2頁一、家床中醫(yī)病歷書寫相關(guān)文件和資料

醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第3頁國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[]29號，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》滬衛(wèi)基層[]018號，上海市衛(wèi)生局“關(guān)于遵照上海市地方標(biāo)準(zhǔn)《家庭病床服務(wù)規(guī)范》開展家庭病床服務(wù)通知”上海市家床質(zhì)量管理小組，顧國棟，《家床中醫(yī)病史書寫規(guī)范》醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第4頁二、家床中醫(yī)病歷書寫內(nèi)容醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第5頁建床錄醫(yī)囑單病程統(tǒng)計(jì)撤床統(tǒng)計(jì)輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單家庭病床服務(wù)協(xié)議書

家床中醫(yī)病歷內(nèi)容包含：醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第6頁（一）建床錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史）建床錄（望、聞、切診、體格檢驗(yàn)、理化檢驗(yàn)）（中醫(yī)診療、西醫(yī)診療）主觀資料普通項(xiàng)目客觀資料四診摘要辯證分析建床診療治則方藥、取穴醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第7頁1、普通項(xiàng)目包含姓名、性別、年紀(jì)、婚姻、工種、民族、出生地、工作單位、家庭住址、建床日期、供史者、統(tǒng)計(jì)日期等。（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第8頁簡明統(tǒng)計(jì)患者最痛苦主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間。文字要準(zhǔn)確、簡練明了，不能用診療或檢驗(yàn)結(jié)果來代替。若有多項(xiàng)主訴（不一樣時(shí)間出現(xiàn)幾個(gè)癥狀）時(shí)，則應(yīng)按其癥狀發(fā)生先后次序排列，普通主訴所包含癥狀只能是一個(gè)或兩三個(gè)，不能過多。主訴字?jǐn)?shù)+標(biāo)點(diǎn)應(yīng)少于等于20個(gè)字。2、主觀資料——（1）主訴（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第9頁起病情況：包含發(fā)病時(shí)間，可能病因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病輕重緩急，疾病初起癥狀及其部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間及程度等。如頭痛。疾病演變過程：要按時(shí)間次序問詢從起病到就診時(shí)病情發(fā)展改變主要情況、其改變規(guī)律性和影響改變原因及病情演變總趨勢等。2、主觀資料——（2）現(xiàn)病史（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第10頁

前額連眉棱骨痛后頭連項(xiàng)痛頭兩側(cè)痛巔頂痛2、主觀資料——（2）現(xiàn)病史（一）建床錄頭脹痛頭重如裹（頭重如蒙）頭空痛頭刺痛，痛處固定不移頭痛部位頭痛性質(zhì)醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第11頁診治情況：要問詢發(fā)病以來所作過診療與治療情況?，F(xiàn)在癥狀：包含對主癥及伴隨癥狀追問，如主癥基本特征，影響主癥各種原因，與辨病或辯證相關(guān)內(nèi)容。另外，建床時(shí)精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便情況及有判別意義陰性表現(xiàn)也應(yīng)列入。

2、主觀資料——（2）現(xiàn)病史（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第12頁既往史：重點(diǎn)回顧與主證相關(guān)疾病（曾患何種疾病，診治情況，現(xiàn)在是否痊愈或留有何種后遺癥）及傳染?。ǜ窝住⒔Y(jié)核、傷寒、瘧疾、痢疾、性?。⑹中g(shù)外傷史、藥食物或其它過敏史、特殊藥品（包含激素、強(qiáng)心甙、化療藥等）使用史。2、主觀資料——（3）既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第13頁個(gè)人史：統(tǒng)計(jì)出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、工作情況、飲食習(xí)慣、特殊癖好（煙酒癖好）等。婦女應(yīng)問詢月經(jīng)及生育史。月經(jīng)使包含：初潮年紀(jì)，行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；生育史，包含：孕、胎、產(chǎn)情況。2、主觀資料——（3）既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史（一）建床錄婚姻史：結(jié)婚年紀(jì)、配偶及兒女健康情況。

醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第14頁2、主觀資料——（3）既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史（一）建床錄家族史：統(tǒng)計(jì)患者直系親屬和本人親密相關(guān)親屬健康情況。如親屬已經(jīng)死亡，則應(yīng)統(tǒng)計(jì)其死亡原因、死亡時(shí)間及年紀(jì)。主要統(tǒng)計(jì)有否傳染性疾病或遺傳性疾病。醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第15頁神色形態(tài)：神志、精神、體態(tài)及氣色聲息氣味：語言、呼吸、咳喘、太息、呻吟及各種氣味皮膚毛發(fā)舌象：舌苔、舌質(zhì)、、舌體、舌底脈絡(luò)脈象：詳細(xì)統(tǒng)計(jì)寸口脈脈象（左右、寸關(guān)尺、浮中沉）頭面、五官、頸項(xiàng)胸腹部腰背、四肢前后二陰排泄物3、客觀資料——（1）望、聞、切診（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第16頁統(tǒng)計(jì)西醫(yī)查體陽性體征及有判別診療意義陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z驗(yàn)情況均可統(tǒng)計(jì)在此。3、客觀資料——（2）體格檢驗(yàn)（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第17頁統(tǒng)計(jì)建床時(shí)已取得各種試驗(yàn)室檢驗(yàn)及特殊檢驗(yàn)結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)，肝腎功效、胸透、心電圖、CT等。3、客觀資料——（3）理化檢驗(yàn)（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第18頁將上述四診檢驗(yàn)所得資料，尤其是與辨證論治有親密關(guān)系資料，進(jìn)行系統(tǒng)、全方面、扼要?dú)w納，并包含西醫(yī)診療依據(jù)（指主要疾?。?，為深入辨病、辯證提供依據(jù)。4、四診摘要（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第19頁對四診所得資料進(jìn)行分析，以確定病因、病性、病位和邪正狀態(tài)，說明病機(jī)、確立證候、判斷發(fā)展趨勢。普通按步進(jìn)行：

5、辯證分析（一）建床錄分析：把四診資料按內(nèi)在聯(lián)絡(luò)進(jìn)行分組，利用中醫(yī)理論分析其病因、病機(jī)，分析力爭透徹犀利，言簡意賅。歸納：把上述分析按慣用辨證方法進(jìn)行歸納，即八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證。標(biāo)本：依據(jù)上述“歸納”找出主要矛盾所在，孰者為標(biāo)，孰者為本，以辨輕重緩急。

醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第20頁中醫(yī)診療：病名及證候診療，如中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)：風(fēng)痰阻絡(luò)型）有幾個(gè)病、證就寫幾個(gè)病、證西醫(yī)診療：對應(yīng)西醫(yī)診療寫在中醫(yī)診療下面，包含病名、型、期（心臟病包含心功效）6、建床診療（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第21頁針對疾病主要病機(jī)及診療，制訂對應(yīng)治療標(biāo)準(zhǔn)、治療計(jì)劃和詳細(xì)治療方案，要與診療完全對應(yīng)，保持一致性。包含深入檢驗(yàn)、藥品與非藥品治療、健康教育等。7、治則（一）建床錄醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第22頁方藥：方藥與治則二者必須完全對應(yīng)。利用成方時(shí)要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名。方藥要求每行四味藥，每味藥有劑量，藥名右上角注明特殊煎服法，右下角寫份量，共幾帖、煎法、服法及禁忌。如：水煎取300毫升，15O毫升早晚飯前溫服，忌生冷油膩。取穴：寫出取穴名稱，注明單側(cè)、雙側(cè)、手法、每七天幾次。8、方藥、取穴（一）建床錄最終：醫(yī)生簽署全名，并統(tǒng)計(jì)完成日期。醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第23頁第一項(xiàng)：護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理第二項(xiàng)：健康宣傳教育第三項(xiàng)：飲食種類，如普食、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食第四項(xiàng)：體位，如臥位、如半臥位、絕對臥床第五項(xiàng)：特殊處理，如霧化吸入第六項(xiàng)：各種藥品，包含藥品名稱、劑量和使用方法按靜脈、肌肉、口服次序書寫。

長久醫(yī)囑內(nèi)容：（二）醫(yī)囑單

暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容：

按處理時(shí)間次序書寫醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第24頁醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊。長久醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停頓時(shí)間后即失效。如轉(zhuǎn)院、撤床、死亡，其醫(yī)囑則自動停頓。暫時(shí)醫(yī)囑：是醫(yī)師依據(jù)病情隨時(shí)決定一次性治療和檢驗(yàn)醫(yī)囑，包含出院帶藥。暫時(shí)醫(yī)只限執(zhí)行一次，包含內(nèi)服藥、注射劑、特殊治療、檢驗(yàn)等，暫時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。

醫(yī)囑單書寫要求及說明

：（二）醫(yī)囑單醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第25頁液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克能夠省略。藥品禁止使用商品名稱，應(yīng)書寫通用名稱。服務(wù)項(xiàng)目名稱應(yīng)與醫(yī)保目錄名稱嚴(yán)格一致。液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度取消醫(yī)囑：用紅筆在取消項(xiàng)目上注“DC”旁加簽醫(yī)師名。醫(yī)囑必須與病程統(tǒng)計(jì)相符合；新增加藥品與治療，須在當(dāng)天病程統(tǒng)計(jì)中表達(dá)，并要有相關(guān)治療需要病情統(tǒng)計(jì)。撤床帶藥：單位劑量×每盒數(shù)量×盒數(shù)一次劑量服用頻率、服用方法。（二）醫(yī)囑單醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第26頁建床時(shí)主要疾病主證、理化檢驗(yàn)陽性結(jié)果、西醫(yī)查體陽性體征演變，用藥原因、藥名、劑量、療程、用藥方式及用藥后療效。建床時(shí)主要疾病并發(fā)癥情況及演變。建床后出現(xiàn)其它臨床癥狀、體征及理化結(jié)果，并進(jìn)行分析，確定診療，處理意見及轉(zhuǎn)歸。上級醫(yī)師查床意見和院領(lǐng)導(dǎo)行政查床意見。統(tǒng)計(jì)它科醫(yī)生會診意見。向病員家眷交代病情、醫(yī)療安全、健康教育統(tǒng)計(jì)等。

（三）病程統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)是建床期間治療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)，包含：醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第27頁上級醫(yī)師查床統(tǒng)計(jì)：查對問診內(nèi)容、詳細(xì)望、聞、切診及體格檢驗(yàn)，按四診資料、西醫(yī)查體陽性體征，理化檢驗(yàn)結(jié)果，辯證分析，確定中西醫(yī)診療，提出處理意見，指導(dǎo)今后隨訪標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生查床服務(wù)：普通每七天查床1次。病情較穩(wěn)定、治療方法在一段時(shí)間內(nèi)不變患者可兩周查床1次?；颊卟∏樾枰虺霈F(xiàn)病情變化可增加查床次數(shù)。必要時(shí)請上級醫(yī)師查床。（三）病程統(tǒng)計(jì)兩點(diǎn)說明：醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第28頁姓名

性別

年紀(jì)

建床日期

撤床日期

建床診療：

建床天數(shù)：

撤床診療：

查床次數(shù)：

小結(jié)：（發(fā)病情況、治療經(jīng)過、撤床時(shí)情況、撤床醫(yī)囑、帶回藥品等）轉(zhuǎn)歸：治愈□

好轉(zhuǎn)□

穩(wěn)定□

轉(zhuǎn)院□

病家要求撤床□死亡□

責(zé)任醫(yī)師署名：

年

月

日

（四）撤床統(tǒng)計(jì)醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第29頁檢驗(yàn)匯報(bào)單，依匯報(bào)日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)匯報(bào)粘貼單”上，粘貼每張檢驗(yàn)單左邊，由上向下、左邊對齊一條線下來，并在上下錯開一個(gè)字階梯狀，并在左側(cè)用藍(lán)黑墨水筆寫上檢驗(yàn)日期，且上下對齊。假如此檢驗(yàn)是正常就用藍(lán)色筆書寫，假如此檢驗(yàn)是異常就用紅色筆書寫。（五）輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第30頁三、家床中醫(yī)病歷書寫基本要求醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第31頁中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過望、聞、問、切及查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計(jì)行為。病歷書寫必須嚴(yán)厲認(rèn)真，統(tǒng)計(jì)應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫或打印病歷，需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。中醫(yī)家床病歷書寫基本要求醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范專家講座第32頁病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語使用依攝影關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來