血液灌流的療程化治療

血液凈化包含：血液透析（Hemodialysis,HD)血液濾過(Hemofiltration,HF)血漿置換(PlasmaExchange,PE)血漿吸附（pA,PlasmaAdsorb）/血液灌流HP(Hemoperfusion)血液透析濾過（Hemodiafiltration,HDF）連續(xù)性腎臟替換治療CRRT(Continuousrenalreplacementtherapy)以上各種技術(shù)聯(lián)合使用血液灌流的療程化治療第1頁

血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，經(jīng)過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥品、代謝產(chǎn)物，到達(dá)去除這些物質(zhì)一個血液凈化治療方法或伎倆。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不一樣雜合式血液凈化療法。—《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（

版）血液灌流（吸附）概念血液灌流的療程化治療第2頁單純血液透析不能處理中分子毒素、蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素蓄積問題，單純灌流也不能實現(xiàn)對水電解質(zhì)調(diào)整，所以將兩種治療方式結(jié)合起來，優(yōu)勢互補，全方面去除終末期腎病代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，從而到達(dá)內(nèi)環(huán)境平衡。組合型人工腎健帆灌流器血液灌流的療程化治療第3頁

β2–MG、PTH、瘦素其它中分子/蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素如同型半胱氨酸、糖基化終末產(chǎn)物、終末氧化蛋白產(chǎn)物等，一樣在尿毒癥患者體內(nèi)不停產(chǎn)生、蓄積，而普通血液透析、高通量血液透析不能有效去除。血液灌流的療程化治療第4頁維持性血液透析常見并發(fā)癥營養(yǎng)不良微炎癥狀態(tài)免疫功效低下透析相關(guān)淀粉樣變心血管并發(fā)癥神經(jīng)和精神系統(tǒng)障礙血液灌流的療程化治療第5頁中大分子毒素造成了長久透析并發(fā)癥長久透析并發(fā)癥尿毒癥毒素(中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素)頑固性皮膚瘙癢甲狀旁腺素PTH、β2微球蛋白骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木精神萎靡、食欲不振、營養(yǎng)不良瘦素頑固性高血壓腎素、血管擔(dān)心素動脈硬化、狹窄同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物血液灌流的療程化治療第6頁樹脂吸附原理及影響原因

樹脂骨架結(jié)構(gòu)影響樹脂比表面積影響樹脂孔徑和孔容影響因為是人工合成高分子化合物，能夠經(jīng)過選擇各種適當(dāng)單體、致孔劑和交聯(lián)劑，依據(jù)要求對孔結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)制修飾，但采用不一樣交聯(lián)劑能夠組成不一樣空間結(jié)構(gòu)，從而能夠影響其樹脂吸附性能。在樹脂含有適當(dāng)孔徑可確保溶質(zhì)良好擴散前提下，吸附樹脂比較面積越大，吸附量就越高。吸附樹脂孔徑是被吸附物質(zhì)擴散路徑，是進(jìn)行吸附基本條件，所以要依據(jù)所吸附對象進(jìn)行調(diào)控或選擇適當(dāng)致孔劑。樹脂孔容大小長決定其樹脂吸附效率，既隨孔容增大吸附量增高。血液灌流的療程化治療第7頁HA樹脂網(wǎng)絡(luò)骨架血液灌流的療程化治療第8頁去除物/方式去除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高不一樣血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素去除作用透析＋灌流彌散吸附高高高陳香美,初啟江.不一樣血液凈化方式對蛋白結(jié)合類毒素去除作用.中國血液凈化,,4(11):581-591.血液灌流的療程化治療第9頁組合型人工腎治療方案

治療標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防為主治療為輔

中分子毒素、蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素致病作用是一個長久蓄積結(jié)果，引發(fā)并發(fā)癥普遍在3～5年左右發(fā)生，故對尿毒癥相關(guān)中大分子毒素、蛋白質(zhì)結(jié)合毒素宜早期進(jìn)行干預(yù)、強調(diào)療程化才能有效延緩并發(fā)癥發(fā)生、改進(jìn)預(yù)后。血液灌流的療程化治療第10頁組合型人工腎治療方案對終末期腎病患者進(jìn)行常規(guī)HD基礎(chǔ)上，依據(jù)患者病情選擇以下兩種治療方案其中一個進(jìn)行組合型人工腎治療。常規(guī)治療方案維持治療方案

血液灌流的療程化治療第11頁組合型人工腎治療方案常規(guī)治療方案使用第一個月每七天治療一次，連續(xù)一個月后每兩周治療一次，待病情得到完全控制后可改為維持治療方案。適應(yīng)癥透析年數(shù)較長,出現(xiàn)并發(fā)癥(如營養(yǎng)不良、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等)患者。

血液灌流的療程化治療第12頁維持治療方案每兩到四面治療一次。適應(yīng)癥透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微。預(yù)防中大分子類毒素、蛋白結(jié)合類毒素蓄積治療。經(jīng)沖擊治療、常規(guī)治療后病情已穩(wěn)定維持性治療

組合型人工腎治療方案血液灌流的療程化治療第13頁急性中毒救治療程化血液灌流的療程化治療第14頁急性中毒治療標(biāo)準(zhǔn)馬上停頓毒物接觸去除體內(nèi)還未吸收毒物促進(jìn)已吸收毒物排出特殊解毒藥品應(yīng)用對癥治療血液灌流的療程化治療第15頁維持內(nèi)環(huán)境平衡維持及替換重臟器功效去除毒物血液凈化救治中毒機理血液凈化血液灌流的療程化治療第16頁血液凈化治療方案單泵全血灌流普通中毒特殊中毒伴腎功損害去除炎性介質(zhì)采取HP聯(lián)合CVVH治療早期、足量HP聯(lián)合HD或HF治療吸附技術(shù)可與各種治療方式聯(lián)合應(yīng)用血液灌流的療程化治療第17頁①血藥濃度到達(dá)或超出致死量；②兩種以上藥品中毒；③病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫；④機體對毒物去除功效障礙如肝、腎功效不全；⑤血液凈化去除率高于內(nèi)源性去除；⑥毒物對內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有顯著延遲效應(yīng)(甲醇、乙二醇、百草枯)。血液灌流用于急性中毒公認(rèn)適應(yīng)證血液灌流的療程化治療第18頁早期、足量、屢次中毒6~8小時內(nèi)最正確入院后第一時間毒物量及特點吸附能力毒物肝腸循環(huán)、去除路徑和速度灌流（吸附）用于中毒治療體會血液灌流的療程化治療第19頁百草枯吸收后30min至4h內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值，15－20h血漿濃度遲緩下降。血漿蛋白結(jié)合率很低，在體內(nèi)極少降解，以原形從腎臟排出。PQ在體內(nèi)分布廣泛，以肺組織中濃度較高，其濃度可為血液濃度10－90倍；在肌組織中存留時間較長，平均半哀期84h。

毒物動力學(xué)特點（舉例）血液灌流的療程化治療第20頁毒鼠強劇毒，半數(shù)致死量0.1一0.3mg/Kg，主要經(jīng)過消化道或呼吸道粘膜吸收入血，并很快地分布于各組織、器官中，以原形存在于體內(nèi)并有蓄積作用，排泄遲緩，天天以小于25%LD50濃度排泄，據(jù)報道最長者6個月以后尿中才測不到毒鼠強。血液灌流的療程化治療第21頁有機磷有機磷毒劑脂溶性強而輕易穿透生物膜，組織分布廣，蓄積作用顯著；急性有機磷農(nóng)藥中毒有2個死亡高峰:中毒后24h內(nèi)是第1個高峰，中毒后2～7天是第2個高峰。反跳多發(fā)生在中毒2～8天。血液灌流的療程化治療第22頁依據(jù)毒物在體內(nèi)代謝特點可知因為毒物貯存庫(胃腸粘膜、脂肪組織）儲存和毒物再釋放存在，急性中毒患者會有“二次中毒”現(xiàn)象，“二次中毒”現(xiàn)象是指血液中毒物被去除后組織中毒物會不停轉(zhuǎn)移到血液中，引發(fā)血液中毒物濃度反跳與病情重復(fù)。

所以挽救生命，改進(jìn)預(yù)后不能“見好就收”，必須“乘勝追擊”，所以規(guī)范化、療程化使用HP治療急性中毒勢在必行！療程化利用血液灌流治療急性中毒血液灌流的療程化治療第23頁血液灌流時機

實際應(yīng)用中，中毒24小時內(nèi)若患者生命體征依然存在，結(jié)合綜合輔助、支持處理，及時給予血液凈化療法，相當(dāng)多患者有救治成功機會。接觸毒物6小時內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最正確血液灌流的療程化治療第24頁輕中度中毒：血液灌流治療，首日1-2次，第2-3日每日一次，連續(xù)治療3-5天重癥中毒：血液灌流治療，首日治療3次，第2日治療2次，第3-5日，每日1次，簡稱“32111”.血液灌流治療方案推薦血液灌流的療程化治療第25頁洗胃、導(dǎo)瀉、抗氧化藥品等治療選取HA血液灌流器：

第一天：3個，間隔8小時，每次2—3小時第二天：2個，間隔8小時，每次2—3小時

第三天：1個，間隔24小時，每次2小時第四天：1個，間隔24小時，每次2小時

第五天：1個，間隔24小時，每次2小時以后：視病情需要繼續(xù)維持灌流，隔日一次，至第七天。病例1:血液灌流成功救治百草枯中毒血液灌流的療程化治療第26頁病例2:血液灌流成功救治卡馬西平中毒選取健帆HA血液灌流器：

第一天：2個，間隔8小時，每次4小時第二天：1個，間隔24小時，每次4小時

第三天：1個，間隔24小時，每次4小時以后：病情穩(wěn)定，繼續(xù)內(nèi)科治療?？R西平血藥濃度(Ug/mL)首次治療后19.742次治療后17.563次治療后10.964次治療后4.48血液灌流的療程化治療第27頁血液灌流注意事項1234血液凈化可能對于藥品有去除作用，應(yīng)視情況調(diào)整劑量、給藥路徑及時機。親密監(jiān)測血藥濃度，注意反跳血液凈化療法本身不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引發(fā)病理生理改變，主動內(nèi)科治療必不可少主要臟器功效預(yù)防和維護(hù)非常主要血液灌流的療程化治療第28頁免疫吸附療程化血液灌流的療程化治療第29頁DNA免疫吸附柱產(chǎn)品榮譽國家863計劃項目國家自然科學(xué)基金重大項目國家火炬計劃項目

美國創(chuàng)造專利

年1月南開大學(xué)將這項技術(shù)在世界范圍內(nèi)獨家轉(zhuǎn)讓給珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限企業(yè)。年12月，健帆伊美諾—DNA免疫吸附柱經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理局審批，取得醫(yī)療器械注冊證。血液灌流的療程化治療第30頁DNA免疫吸附適應(yīng)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡；皮膚紅斑狼瘡；狼瘡危象；藥品性狼瘡。狼瘡性腎炎腎衰竭、神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡性心血管病變、狼瘡性肺炎、肺出血、狼瘡性消化系統(tǒng)病變、狼瘡性血液系統(tǒng)病變等。紅斑狼瘡

：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并癥：血液灌流的療程化治療第31頁DNA免疫吸附適用情況激素和細(xì)胞毒藥品治療效果不理想或不能耐受者；

適用情況：對于狼瘡活動指數(shù)高，血液中本身抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物濃度較高者；

已經(jīng)出現(xiàn)一個以上臟器功效損害（重型狼瘡），推薦盡早進(jìn)行DNA免疫吸附治療，阻止病情進(jìn)行性惡化。狼瘡危象如患者機體能夠耐受進(jìn)行血液凈化治療，能夠考慮進(jìn)行DNA免疫吸附治療，但要充分評價體外循環(huán)治療風(fēng)險。狼瘡危象是指急性危及生命重癥SLE，包含：急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重溶血性貧血、血小板降低性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重血管炎等。選取情況：育齡期欲生育婦女或妊娠SLE不宜應(yīng)用大劑量激素或使用細(xì)胞