風(fēng)濕性心臟病課件

風(fēng)濕性心臟病2021/3/71CHENLI風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，多見(jiàn)于二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣。定義2021/3/72CHENLI常見(jiàn)的心臟瓣膜病變2021/3/73CHENLI1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全2、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全4、聯(lián)合瓣膜病變（多個(gè)瓣膜受損）等常見(jiàn)的心臟瓣膜病變2021/3/74CHENLI患者，女，32歲，漢族，農(nóng)民，重慶人

主訴：活動(dòng)后感心悸、氣短1年，加重3天

現(xiàn)病史：幼時(shí)曾因"風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全"入院治療。1年前在上坡或登樓梯時(shí)感到頭暈、心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。最近癥狀進(jìn)一步惡化，2周來(lái)有時(shí)夜晚入睡后感到氣悶而驚醒，并坐起喘氣和咳嗽，3天前因感冒引起上述癥狀加重而入院。體檢：體溫37.5℃，脈搏78次/分，血壓14/10.9kPa(105/82mmHg)，呼吸36次/分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明顯紫紺，呼吸淺快，頸靜脈怒張，雙肺濕羅音，心尖抬舉性搏動(dòng),心率146次/分。心尖部可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣及舒張期隆隆樣雜音IV/6。肝大于肋下5cm，有壓痛。腹水(+),雙下肢浮腫。胸部X片：可見(jiàn)自肺門(mén)開(kāi)始的蝶形云霧狀陰影，肺紋理增多。心臟呈球形，向左右擴(kuò)大。心電圖：心房顫動(dòng),房率326次/分,室率146次/分。多普勒超聲心動(dòng)圖：顯示有二尖瓣狹窄,瓣口面積1cm2,重度關(guān)閉不全,舒張期及收縮期右室壁普遍肥厚及動(dòng)力增強(qiáng)，左右心腔擴(kuò)大。

診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；全心衰?病例2021/3/75CHENLI。。問(wèn)題1.心動(dòng)周期分幾期？各期有何特點(diǎn)？2.影響心臟泵血的因素?該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？3.該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒張，雙下肢浮腫，肝大，腹水(+)的原因是什么？患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些?4.病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊？5.患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？6.你認(rèn)為該患者可采用什么治療原則？2021/3/76CHENLI。。問(wèn)題一心動(dòng)周期分幾期？各期有何特點(diǎn)？心動(dòng)周期：心臟的一次收縮和舒張構(gòu)成了一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期。在一個(gè)心動(dòng)周期中，心房和心室的機(jī)械活動(dòng)都可以分為收縮期和舒張期。

心室收縮期心室舒張期等容收縮期

射血期快速射血期緩慢射血期等容舒張期

心室充盈期快速充盈期緩慢充盈期心房收縮期心動(dòng)周期2021/3/77CHENLI。問(wèn)題一等容收縮期（0.05s）

從房室瓣關(guān)閉到主動(dòng)脈開(kāi)啟前的這段時(shí)期，心室收縮不能改變心室的容積，故稱為等容收縮期。特點(diǎn)：心室的容積不變，等容收縮期末的動(dòng)脈血壓最低壓力：主動(dòng)脈壓>室內(nèi)壓>房?jī)?nèi)壓，室內(nèi)壓上升速度最快瓣膜：房室瓣和主動(dòng)脈瓣均關(guān)閉容積：不變血液：血液在左心室不流動(dòng)2021/3/78CHENLI。問(wèn)題一快速射血期

在射血早期，心室射入主動(dòng)脈的血液量較多，血液流速也很快，故稱快速射血期。特點(diǎn)：快速射血期末室內(nèi)壓與主動(dòng)脈壓最高壓力:主動(dòng)脈壓<室內(nèi)壓↑↑>房?jī)?nèi)壓瓣膜:房室瓣關(guān),主動(dòng)脈瓣開(kāi)容積:縮小2021/3/79CHENLI。問(wèn)題一減慢射血期射血后期，心室收縮強(qiáng)度減弱，射血的速度逐漸減慢，故稱減慢射血期。壓力:房?jī)?nèi)壓<室內(nèi)壓<主動(dòng)脈壓瓣膜:房室瓣關(guān),主動(dòng)脈瓣開(kāi)容積:縮小血流:從左心室主動(dòng)脈用時(shí)長(zhǎng),射血量少

動(dòng)脈壓略>室內(nèi)壓,血液靠高動(dòng)能流入主動(dòng)脈2021/3/710CHENLI。問(wèn)題一等容舒張期從半月瓣關(guān)閉至房室瓣開(kāi)啟前的一段時(shí)間內(nèi)，心室舒張而心室的容積并不改變，故稱等容舒張。特點(diǎn)：室內(nèi)壓上升速度最快，等容收縮末的動(dòng)脈壓最低壓力:主動(dòng)脈壓>室內(nèi)壓>房?jī)?nèi)壓瓣膜:房室瓣和主動(dòng)脈瓣均關(guān)閉容積:不變血液:血液在左室內(nèi)不流動(dòng)2021/3/711CHENLI。問(wèn)題一快速充盈期房室瓣開(kāi)啟初期，心室肌很快舒張，室內(nèi)壓明顯降低，甚至成為負(fù)壓，心房與心室形成很大的壓力梯度，因此心室對(duì)心房和大靜脈內(nèi)血液產(chǎn)生“抽吸”作用，血液快速流入心室，使心室容積迅速增大。故這一時(shí)期稱為快速充盈期。特點(diǎn)：快速充盈期占總充盈量的2/3，快速充盈期末的室內(nèi)壓最低壓力:房?jī)?nèi)壓>室內(nèi)壓<主動(dòng)脈壓瓣膜:房室瓣開(kāi),主動(dòng)脈瓣關(guān)容積:增大血流:大靜脈心室(抽吸作用）

2021/3/712CHENLI。問(wèn)題一減慢充盈期心室內(nèi)血液充盈量增加，房、室間的壓力梯度逐漸減小，血液進(jìn)入心室的速度也就減慢，故心室舒張期的這段時(shí)間稱為減慢充盈期。特點(diǎn)：大靜脈的血液經(jīng)心房流入心室。心房收縮期心房收縮，擠血入心室，起初級(jí)泵的作用。2021/3/713CHENLI。問(wèn)題二影響心臟泵血的因素?該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？影響心臟泵血功能的因素：

心輸出量＝搏出量×心率每搏出量：（1）心室舒張末期容積（前負(fù)荷）增大—收縮能力增強(qiáng)—每搏出量增加心室舒張末期容積等于回心血量+余血量。醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理回心血量取決于回心血量的速度和心室舒張時(shí)程。（2）動(dòng)脈血壓（后負(fù)荷）增高—每搏出量降低。（3）心肌收縮能力（性能）增高—每搏出量增高。心率：在一定范圍內(nèi)，心率越快，心輸出量越多。2021/3/714CHENLI。問(wèn)題二從二尖瓣病變發(fā)展為心衰（1）.二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響正常成人的二尖游門(mén)面積為

4

~6cm',舒張期房室間無(wú)跨瓣壓差。瓣口縮小至大約2cm2時(shí)為輕度二尖瓣狹窄，此時(shí)只有靠雖然尚小但己異常的跨瓣壓差的推動(dòng)，血液方可自左心房流入左心室。瓣口縮小至1cm2時(shí)為重度二尖瓣狹窄,跨瓣壓差人約升高至20mmHg,平均左心房壓約25mmHg,方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。

2021/3/715CHENLI。問(wèn)題二從二尖瓣病變發(fā)展為心衰（2）左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左心房壓

力升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力被動(dòng)性升高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難。

二尖瓣狹窄患者的肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于:①升高的左心房壓的被動(dòng)后向傳遞:②左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮反應(yīng)性腦動(dòng)脈高壓):③長(zhǎng)期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄可能導(dǎo)致肺血管床的器質(zhì)性閉窘性改變。

（3）.肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響

嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致左心室打張和右心衰端，可紹發(fā)三尖瓣和腦動(dòng)脈著關(guān)閉不全。單純二尖瓣狄窄主要累及左心房和右心室，不累及左心室

2021/3/716CHENLI。問(wèn)題三該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒張，雙下肢浮腫，肝大，腹水(+)的原因是什么？頸靜脈怒張右心房淤血、高壓上腔靜脈高壓頸靜脈回流受阻頸靜脈高壓頸靜脈怒張2021/3/717CHENLI肝大（肝淤血）肝淤血又稱為被動(dòng)性肝充血（PHC），是充血性心力衰竭和縮窄性心包炎最常見(jiàn)并發(fā)癥。右心房淤血、高壓下腔靜脈高壓肝靜脈血液回流障礙肝靜脈內(nèi)壓力升高肝小葉內(nèi)中央靜脈和肝血竇被動(dòng)性充血造成肝淤血肝內(nèi)含血量增多肝臟體積增大，質(zhì)地較堅(jiān)韌2021/3/718CHENLI雙下肢浮腫靜脈回流障礙靜脈流體靜壓的增高腎血管緊張素醛固酮分泌系統(tǒng)腎臟的水鈉潴留血管內(nèi)血容量增加組織間的液體增加水腫右心充血性心力衰竭2021/3/719CHENLI。問(wèn)題三患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些?1.靜脈回流障礙心力衰竭時(shí)，心收縮力減弱致排血量減少，靜脈回流受阻，再加之鈉水潴留使血容量增多等作用，均使靜脈壓升高，后者又引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋巴回流受阻，引起組織水腫。心力衰竭患者由于胃腸道淤血和肝淤血，使蛋白質(zhì)攝入減少、消化吸收障礙和血漿白蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低，進(jìn)一步加重水腫.2.心輸出量減少①腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降使原尿生成減少。②腎血流減少通過(guò)腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用使醛固酮分泌增多，腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收加強(qiáng)。③通過(guò)血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。④利鈉激素和心房肽分泌減少。⑤腎血流重新分布和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加，使腎小管對(duì)鈉水重吸收增加。2021/3/720CHENLI。問(wèn)題四病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊？Q↓,BP↓,壓力感受器傳入沖動(dòng)↓,抑制減壓反射,HR↑,心臟活動(dòng)代償性增強(qiáng)利：心率加快在一定范圍內(nèi)可以提高心輸出量，對(duì)維持動(dòng)脈壓，保證心、腦血管的灌流。弊：HR↑，心肌耗氧量↑，可進(jìn)一步加重病情；心率加快到一定限度（成人>180次/分），由于舒張期縮短影響冠脈灌流，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌缺血和心室充盈不足，使心輸出量下2021/3/721CHENLI。問(wèn)題五患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？陣發(fā)性夜間呼吸困難：通常入睡并無(wú)困難，但在夜間熟睡后，突因胸悶、氣急而需被迫坐起。2021/3/722CHENLI。問(wèn)題五機(jī)制肺淤血加劇：患者平臥入睡后，下半身靜脈血液回流增多，而且在白天因重力關(guān)系積聚在下垂部位組織間隙中的水腫液也因體位改變而回流入血，故肺部的淤血水腫明顯加劇。通氣阻力大：入睡時(shí)迷走神經(jīng)中樞緊張性升高，支氣管口徑變小，通氣阻力增大。神經(jīng)反射敏感性低：熟睡時(shí)神經(jīng)反射的敏感性降低，因而只有當(dāng)肺淤血發(fā)展到比較嚴(yán)重的時(shí)候，才能刺激呼吸中樞，引起突然發(fā)作的呼吸困難，迫使坐起而張口呼吸。2021/3/723CHENLI。問(wèn)題五端坐呼吸：是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位的狀態(tài).這是心衰更為嚴(yán)重的表現(xiàn),出現(xiàn)端坐呼吸提示心力衰竭已有明顯肺淤血。緩解呼吸困難機(jī)制：端坐時(shí),血液由于重力作用,部分轉(zhuǎn)移至下半身,使回心血量減少,從而減輕肺淤血。端坐時(shí),