外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第1篇外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第1篇你看病了醫(yī)生給你寫(xiě)的病例書(shū)其實(shí)也有規(guī)范的，下面時(shí)相比整理的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，請(qǐng)閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第2篇第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的'記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第3篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及

會(huì)診意見(jiàn)

D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后

24小時(shí)

9、問(wèn)診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺(jué)得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A。科主任B。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書(shū)寫(xiě)。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)E。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后

的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)

果D。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱(chēng)B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠(chǎng)家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時(shí)光

9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號(hào)B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關(guān)檢查

E。醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10、門(mén)診病歷包含（）

A。病歷首頁(yè)B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報(bào)告單

E。醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。

（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)

囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（）處或累計(jì)超過(guò)（）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門(mén)診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線(xiàn)，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡(jiǎn)答題：（每題5分：共20分）

1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過(guò)資料包括哪些？

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試答案

單選：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多選：

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空題

1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244?？陀^真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過(guò)敏史9。紅紅職稱(chēng)修改時(shí)光10。1/3

決定題：

1。×2。×3。√4?！?。×6?！?。√8。×9?！?0√

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第4篇一、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

3、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B、接收記錄有理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)C、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后

即刻E。術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

E。24小時(shí)

8、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

9、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當(dāng)天術(shù)后的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱(chēng)B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠(chǎng)家E。地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時(shí)光

四、決定題：（每題2分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(）（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)。（）

【答案】

一、填空題

1。24手術(shù)者2。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士3。雙劃線(xiàn)原記錄修改時(shí)光修改人

二、單選：

1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B

三、多選：

1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD

四、決定題：

1。×2?！?。√4。×5?！?。×7。√8。√9。×10√

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第5篇一、名詞解釋?zhuān)?0分）

1。病歷

2。病歷書(shū)寫(xiě)

3。處方

二、填空題（30分）

1。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)（）、（）、（）、（）、（）。

2。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用（）和（）的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

3。因搶救急危病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

4。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用（）書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光，采用（）小時(shí)制記錄。

5。首次病程記錄，由（）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時(shí)（）。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，應(yīng)（）。

7。處方分為（）、（）、（）、（）四類(lèi)。

8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。

三、選取題(20分)

1。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用（）鋼筆書(shū)寫(xiě)。

A藍(lán)黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C藍(lán)墨水；D紅墨水

2。入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。

A8；B12；C24；D36；

3。普通處方用紙顏色正確的是（）。

A黃色；B白色；C綠色；D紅色

4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過(guò)7日量。

A1B2C3D4

四、簡(jiǎn)答題（40分）

1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？

2。簡(jiǎn)述電子病歷的優(yōu)缺點(diǎn)

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第6篇我在外科兩個(gè)多月的學(xué)習(xí)。自我感覺(jué)要想將以前學(xué)到的理論知識(shí)與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時(shí)的工作中，一方面嚴(yán)格要求自己并多請(qǐng)教帶教老師，另一方面利用業(yè)余時(shí)間刻苦鉆研業(yè)務(wù)，體會(huì)要領(lǐng)。兩個(gè)月，我主要綜合外科工作，而這兩個(gè)科是臨床工作的重點(diǎn)。外科要冷靜對(duì)待突發(fā)事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節(jié)奏要比內(nèi)科快，工作要比內(nèi)科忙，瑣碎。剛?cè)ネ饪茣r(shí)我還不適應(yīng)，但我不怕，以前沒(méi)做過(guò)的，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不怕麻煩，向老師請(qǐng)教、向同事學(xué)習(xí)、自己摸索實(shí)踐，在很短的時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責(zé)，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清晰的工作思路，能夠順利的開(kāi)展工作并熟練圓滿(mǎn)地完成本職工作。

我本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo)，認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作，醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)跟基本技能）三嚴(yán)（嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法）。

我希望所有的患者都能盡快的康復(fù)，我會(huì)盡力利用有限的時(shí)間不遺余力的鼓勵(lì)他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰(zhàn)勝疾病的信心，默默地祈禱他們?cè)缛湛祻?fù)，在工作中，我會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)院跟科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)制度，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保證患者的安全。貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，文明禮貌服務(wù)，堅(jiān)持文明用語(yǔ)，落實(shí)到工作中的每個(gè)崗位，努力提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等，對(duì)出現(xiàn)的缺點(diǎn)、差錯(cuò)，認(rèn)真總結(jié)、分析、查找工作隱患，防患于未然。

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第7篇我在外科兩個(gè)多月的學(xué)習(xí)。自我感覺(jué)要想將以前學(xué)到的理論知識(shí)與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時(shí)的工作中，一方面嚴(yán)格要求自己并多請(qǐng)教帶教老師，另一方面利用業(yè)余時(shí)間刻苦鉆研業(yè)務(wù)，體會(huì)要領(lǐng)。兩個(gè)月，我主要綜合外科工作，而這兩個(gè)科是臨床工作的重點(diǎn)。外科要冷靜對(duì)待突發(fā)事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節(jié)奏要比內(nèi)科快，工作要比內(nèi)科忙，瑣碎。

剛?cè)ネ饪茣r(shí)我還不適應(yīng)，但我不怕，以前沒(méi)做過(guò)的，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不怕麻煩，向老師請(qǐng)教、向同事學(xué)習(xí)、自己摸索實(shí)踐，在很短的時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責(zé)，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清晰的工作思路，能夠順利的開(kāi)展工作并熟練圓滿(mǎn)地完成本職工作。

我本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo)，認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作，醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基三嚴(yán)（嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法）。

我希望所有的患者都能盡快的康復(fù)，我會(huì)盡力利用有限的時(shí)間不遺余力的鼓勵(lì)他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰(zhàn)勝疾病的信心，默默地祈禱他們?cè)缛湛祻?fù)，在工作中，我會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)制度，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保證患者的安全。

貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，文明禮貌服務(wù)，堅(jiān)持文明用語(yǔ)，落實(shí)到工作中的每個(gè)崗位，努力提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等，對(duì)出現(xiàn)的缺點(diǎn)、差錯(cuò)，認(rèn)真總結(jié)、分析、查找工作隱患，防患于未然。

在過(guò)去的一年里，我科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能部門(mén)的大力幫助支持下，經(jīng)過(guò)全科同志們的積極努力，使本科室的各項(xiàng)工作取得了可喜的成績(jī)，外科得到空前的發(fā)展，為在xx市確立“二級(jí)醫(yī)院”的地位打下了良好的基礎(chǔ)。

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第8篇病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。（×）

2、上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的職責(zé)（√）

3、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√）

4、門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（×）

5、所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料（√）

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

7、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）

8、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。（√）

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（×）

11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度（×）

15、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)10個(gè)字。（×）

16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（√）

17、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加“”以示區(qū)別（×）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（√）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長(zhǎng)的疾病。（√）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）

22孫子女、外孫子女。（√）

23、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。（√）

24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。（√）

25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無(wú)雜癥，診斷明確的能夠不寫(xiě)鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿(mǎn)18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人是限制性民事行為潛力人（×）

27、搶救時(shí)，知情同意書(shū)當(dāng)所有患方相關(guān)人員無(wú)法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字（√）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（×）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫(xiě)，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫(xiě)為：215/30（√）

30、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（×）

二、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定，新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、問(wèn)診正確的是（D）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺(jué)得主要是哪里不適

3、入院記錄的書(shū)寫(xiě)形式不包括（C）

A。再次或多次入院記錄B。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

C。死亡病例討論記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫(xiě)作要求，下列哪項(xiàng)不正確（D）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是（B）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（C）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果

7、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（C）

A?，F(xiàn)病史B。既往史C。個(gè)人史D。家族史

8、疾病診斷填寫(xiě)順序的原則中不包括（C）

A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（D）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D。每一天均應(yīng)記錄一次

10、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（C）

A。家族史B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（C）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史

12、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（D）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

13、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（A）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（D）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是

15、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

16、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天

記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首頁(yè)手術(shù)操作填寫(xiě)時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫(xiě)范圍:（C）

A。手術(shù)者B。第一助手C巡回護(hù)士。D。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（D）內(nèi)書(shū)寫(xiě)。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（A）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成

A。轉(zhuǎn)入前B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)

24、下列哪些資料無(wú)需另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)（D）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)

25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（B）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名

26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（D）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D。以上都對(duì)

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（D）

A。名稱(chēng)B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）

A、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（A）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）

A。科主任B。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（B）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名

32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）

A。死亡時(shí)光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

37、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（B）

A。8小時(shí)B。24小時(shí)C。48小時(shí)D。出院時(shí)

38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

39、狹義的病案管理是指（C）

A衛(wèi)生信息管理B僅對(duì)病案的回收、整理

C對(duì)病案物理性質(zhì)的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（C）

A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用

D醫(yī)療付款作用41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱(chēng):（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（B）

A病案科B住院登記C掛號(hào)室D臨床科室

43、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé)（A）

A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號(hào)工作人員

44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（A）

A審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求

B滿(mǎn)足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，帶給信息服務(wù)

C帶給各級(jí)各類(lèi)信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理

D貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案C

A方便性B適用性C完整性D耐用性

47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（D）

A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗(yàn)報(bào)告單D會(huì)診單

48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有：D

A、負(fù)責(zé)門(mén)診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)

B、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)

C、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁(yè)

D、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49、關(guān)于病案的銷(xiāo)毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤D

A由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

B病案管理人員不得擅自決定銷(xiāo)毀

C對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國(guó)家檔案部門(mén)

D一般最好以年度為界限進(jìn)行銷(xiāo)毀

50、《_電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：A

A、4月1日B、209月1日

C、4月1日D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：A

A、14項(xiàng)B、15項(xiàng)C、16項(xiàng)D、44項(xiàng)

52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：B

A、醫(yī)院感染未填寫(xiě)B(tài)、手術(shù)者未參加術(shù)前討論C、藥物過(guò)敏

未填寫(xiě)D、術(shù)前小結(jié)資料不完整

53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（B）

A、入院與出院日分別計(jì)算兩天B、入院日與出院日只計(jì)算一天

C、入院與出院日不計(jì)算D、出院日期減去入院日期

54、國(guó)際疾病分類(lèi)表示疾病分組狀況是采用：（B）

A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

D根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于（D）

ABC25年D30年

56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病案不得少于（A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案庫(kù)房建筑的耐火等級(jí)為：B

A一級(jí)B一級(jí)以上C二級(jí)以上D三級(jí)以上

58、病案庫(kù)房的建筑原則不應(yīng)是：（A）

A方便B經(jīng)濟(jì)C適用D美觀

59、要做好病案庫(kù)房的防火安全工作，在病案庫(kù)房?jī)?nèi)就應(yīng)：（D）

A安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備B嚴(yán)禁吸煙和使用明

火C電源線(xiàn)路要經(jīng)常檢修D(zhuǎn)以上都對(duì)

60、最耐久的字跡材料是：（D）

A藍(lán)黑墨水B純藍(lán)墨水C紅墨水D碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門(mén)急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿(mǎn)意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長(zhǎng)期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū)，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě)；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢(xún)、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過(guò)程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第9篇一、填空題：

1、

醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，務(wù)必______

，并按照規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書(shū)及相關(guān)資料。

2、

各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門(mén)（急）診病歷：__________________。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后______小時(shí)內(nèi)。

③、首次病程記錄：_____

小時(shí)內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：_____

小時(shí)內(nèi)完成。

⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

_____小時(shí)內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：______

內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后_____

小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁(yè)：_____

小時(shí)內(nèi)完成。

3、

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由______書(shū)寫(xiě)，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有______簽名。

4、

既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______

、預(yù)防接種史、____________、輸血史、食物或____________等。

5、

診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、____________、____________

、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則：______，______，______，______

，______，______。

7、新規(guī)范細(xì)化了入院記錄中的______，______，______

，______的具體書(shū)寫(xiě)資料。

二、簡(jiǎn)答題：

1、出院記錄資料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書(shū)寫(xiě)順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。

②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不一樣之處？

①、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計(jì)劃的資料。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者能夠不寫(xiě)鑒別診斷。

外科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文大全第10篇第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病右的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者就明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近

親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(mén)（急）診病可記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計(jì)討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書(shū)寫(xiě)入院錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、日前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況工業(yè)況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、日前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小

結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救無(wú)效時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中以現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)守成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的`情況及處理等。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十四條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條