心內(nèi)科病歷摘要范文

心內(nèi)科病歷摘要范文第1篇心內(nèi)科病歷摘要范文第1篇你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實也有規(guī)范的，下面時相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

心內(nèi)科病歷摘要范文第2篇（一）消化系統(tǒng)、心血管內(nèi)科實習

消化系統(tǒng)、心血管內(nèi)科主要是接收心絞痛、心肌梗死、消化系統(tǒng)疾病等有心臟疾患的科室，實習第一天，護士長便安排了科里技術(shù)主干帶教、簡單介紹了醫(yī)院的基本情況及本科常見疾病，常見用藥、及常見疾病護理特點，認真講解本科室工作性質(zhì)、和注意事項以及所要遵守的規(guī)章制度。

俗話說萬事開頭難，在消化系統(tǒng)、心血管內(nèi)科實習、因為本科接收的通常都是一些急重病人、對護士各個方面的要求很高、剛開始有很大的不適應(yīng)，但是很快，隨著帶教老師的親切指導及科室內(nèi)人員的照顧、漸漸熟悉，開始能夠在帶教老師的指導下從事簡單的護理工作，從剛開始的打針輸液，到后來能夠配合醫(yī)生搶救危重病人。消化系統(tǒng)，心血管內(nèi)科的實習確實讓我懂得、學會了很多，讓我深深地體會到生命的脆弱及護理工作的重要性、在內(nèi)科的實習中，培養(yǎng)了我細心、耐心、的美好品質(zhì)，同時認識到自己的多種不足，在以后的學習生活中還要不斷加強。

（二）兒科實習

結(jié)束了消化系統(tǒng)、心血管內(nèi)科的實習，第二科，我來到了兒科學習，盡管以前已經(jīng)有了一些心理準備，可是當真正我踏入兒科的時候、還是被眼前的景象嚇了一跳，滿樓道孩子的哭鬧聲，一時間，讓我不知所措，更不知道從何下手，在這里你不僅要有過硬技術(shù)，還要有還要有良好的心理素質(zhì)和人際溝通能力；因為你所面對的是孩子，所以第一天護士長就給我們講了很多要特別注意的事項，我也是一點不敢馬虎，決定要認真學習。

因為以前從沒有真實地接觸過兒科的患兒，對與小兒的護理也只是從書本上得到的一些皮毛，所以剛開始我們只能給患兒換換藥或者帶著患兒做一些與疾病相關(guān)的檢查，后來，慢慢地熟悉，慢慢地了解，再加上帶教老師的親切指導，漸漸學會了小兒頭皮針技術(shù)，及其它相關(guān)護理，漸漸感覺，小兒其實沒有那么可怕，只是，他們比成年人更家脆弱，更加需要我們的保護，而他們會以最直觀的感受告訴你。

在兒科實習期間真的使我感觸良多，那么小的孩子，那么脆弱，那么需要我們的保護，同時，我也深深地感覺到自己的不足，在專業(yè)技術(shù)及理論知識方面都需要不斷加強。

（三）婦產(chǎn)科實習

帶著對兒科的不舍，我進入了下一站婦產(chǎn)科的實習，又是一個全新的科室，又是一個全新的挑戰(zhàn)，因為有了前兩次的教訓，所以，在來到婦產(chǎn)科之前，除了對科室有簡單的了解之外，也特別注意閱讀婦產(chǎn)科方面的知識。

來到婦產(chǎn)科，雖然還是有很多東西要學習，但是漸漸少了以前的懵懂與慌亂，漸漸學會了成熟、冷靜地對待，第一天帶教老師給我們介紹了產(chǎn)房的各項規(guī)章制度、無菌操作常規(guī)，產(chǎn)房、待產(chǎn)室的環(huán)境及布局、各種表格、藥品及搶救用品的放置，認識各種無菌包及各種器械的名稱，加強無菌意識。在這里第一次目睹了順產(chǎn)的整個過程，真正體會到了母親的偉大，同時被那新生兒的出生深深地震撼，也讓我深深感觸到為人母的不易。

心內(nèi)科病歷摘要范文第3篇第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就