慢阻肺管理工作計劃

慢阻肺管理工作計劃第一篇慢阻肺管理工作計劃第一篇慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應有關，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達9%～10%。

我國慢阻肺人群已近一億人，造成了極大的醫(yī)療負擔，國家已經開始重視慢阻肺的宏觀慢病管理，鐘南山院士曾表示攻克慢阻肺是他一輩子的愿望，沒達成這個愿望之前不想死。而鐘南山團隊近幾年也不斷發(fā)布對慢阻肺研究的進展，相信在未來，慢阻肺不會再是一個難題。

不過，目前為止，在沒有特效解決方案之前，慢阻肺的個人慢病管理還是非常重要的。

如何做好個人慢病管理?

個人慢病管理是從包括飲食、健康、運動、藥物、器械、康復、護理等多個層面進行的，僅僅依靠個人的力量，很難做到面面俱到，畢竟老百姓不可能請一個醫(yī)療團隊在身邊，天天告訴你該干嘛該干嘛。

不過這個情況也即將得以緩解，近期，一個以慢阻肺慢病管理為核心的慢阻肺公益社區(qū)平臺即將上線，名為“肺腑之研”。該平臺為純公益性質，其主要內容為南醫(yī)三院呼吸科團隊提供，為慢阻肺提供飲食、藥物、健康、運動等方面的指導，并且會有專業(yè)醫(yī)生為患者答疑解惑，可以說是為慢阻肺患者進行個人慢病管理提供了相當大的幫助。感興趣的朋友可以前往和普樂官方服務號使用該平臺。

該平臺將在8月下旬正式上線，病友們還請耐心等待。返回搜狐，查看更多

慢阻肺管理工作計劃第二篇慢阻肺的特征是持續(xù)存在的氣流受限，常伴有咳、痰、喘等癥狀。主要表現如下：氣短或呼吸困難：這是慢阻肺的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時出現，后逐漸加重以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多。合并感染時痰量增多，并咳有膿性痰。慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數病例咳嗽不伴咳痰也有部分病例有各種明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。喘息和胸悶：不是慢阻肺的特異癥狀，部分患者、特別是重度患者有喘息;胸部有緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力肋間肌等容性收縮有關。

慢阻肺日常的健康管理

戒煙：吸煙是導致慢阻肺的主要危險因素，因此戒煙是預防、阻止慢阻肺發(fā)生和進展的關鍵措施，也應避免二手煙的吸入。定期家庭氧療：氧療對于慢阻肺患者來說并不陌生，是慢阻肺穩(wěn)定期患者治療的重要方式之一。

鍛煉肺功能：COPD患者治療中一個重要的目標是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有較好的活動能力和良好的生活質量。因此呼吸功能鍛煉非常重要?；颊呖赏ㄟ^做呼吸瑜伽、呼吸操、唱歌、吹口哨、吹氣球等進行呼吸功能鍛煉。積極預防和治療上呼吸道感染：秋冬季節(jié)注射流感疫苗，慢阻肺患者應避免到人群密集的地方，發(fā)生上呼吸道感染應積極治療。加強營養(yǎng)和科學運動：日常攝入充足的優(yōu)質蛋白；根據自身情況選擇適合自己的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬山等。定期復查，重視疾?。憾ㄆ诘结t(yī)院復查肺功能，根據結果調整用藥，不得自行停藥及減量。

慢阻肺管理工作計劃第三篇隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心，在我縣則在農村，慢性病的農村預防是慢性病防治最有效手段，農村慢性病的防治好壞直接關系到慢性病防治的效果，衛(wèi)生院各村衛(wèi)生所要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入各醫(yī)訪單位的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走_防治結合，預防為主_的道路，根據上級的相關文件精神的要求，特制定今年慢性病的防治計劃。

一、工作目標。

2、利用居民健康檔案私組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現慢性病人，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高慢性病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理和知識技能。

減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以衛(wèi)生院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，綜合性醫(yī)院診斷，個體化治療，衛(wèi)生院村衛(wèi)生所隨訪管理高血壓，糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育相健康促進，定期開展高血壓，糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及轄區(qū)居民慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。

二、建擋工作目標1、建立居民健康檔案，轄區(qū)服務人口基線調查率大于50%。

2.建立高血壓，糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標1、對高血壓患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于60%。

2.發(fā)現并減少登記高危人群20名。

3.高危人群每年至少測一次血壓，比例達60%。

4.高危人群的干預有記錄及效果評價。

5、居民高血壓隨訪知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標i、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制到6o以上。

2.發(fā)現并登記的高危人群，每年至少測一次血糖的比例達40

3.高危人群防治知曉率達60。

4.對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃:

慢阻肺管理工作計劃第四篇心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、口腔疾病等慢性病是嚴重影響干部職工健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導、部門協作、社區(qū)行動、全民參與是防控慢病的有效策略。為進一步有效預防和控制慢病，提高健康水平，特制定本計劃。

一、工作原則

堅持共建共享，倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念，構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，推動人人參與、人人盡力、人人享有。堅持預防為主、防治結合、全面提高干部職工健康素質和生活質量。

二、工作目標

堅持以干部職工健康為中心，強化政府責任，創(chuàng)造和維護健康的社會環(huán)境，建立適合的慢性病綜合防控模式，總結推廣經驗。通過開展健康教育和健康促進、早診早治、慢病規(guī)范化管理等工作，有效防控慢病，減輕慢病負擔。

（一）政策完善。健全完善政府主導的慢性病綜合防控協調機制，多部門協同配合，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障，在政策制定、組織管理、隊伍建設、經費支持等方面給予充分支持，在環(huán)境治理、煙草控制、健身場所設施建設等慢性

病危險因素控制方面采取有效行動。

（二）體系整合。構建與干部職工健康需求相匹配、體系完整、分工協作、優(yōu)勢互補、上下聯動的整合型慢性病綜合防控體系，建立信息共享、互聯互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

（三）全民參與。教育引導干部職工樹立正確健康觀，用通俗易懂的方法普及健康知識和技能，強化個人健康責任意識，提高干部職工健康素養(yǎng)。依托全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進干部職工形成健康的行為和生活方式。充分調動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷滿足干部職工多層次、多樣化的健康需求。

三、工作內容

（一）政策完善

1.將慢性病防控融入政策規(guī)章制度。降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理相關的政策規(guī)章制度。在本單位室內公共場所、工作場所均設置禁止吸煙禁語和標識并開展健康宣傳教育。

2.建立示范區(qū)建設工作督導制度。開展相關部門的日常聯合督導。多部門合作建立的信息溝通共享、激勵問責、質量控制等基本機制運行良好。

3.將示范區(qū)建設實施方案相關工作納入本單位績效考核，落實問責制。

（二）環(huán)境支持

1.開展全民健康生活方式行動。開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動。食鹽與食用油的攝入量低于本省平均水平x%以上，x年內下降xx%或低于全國平均水平x%以上。

2.提供自助式健康檢測服務。社區(qū)設立自助式健康檢測點，自助式健康監(jiān)測點覆蓋率達xx%以上。社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置自助式健康檢測點，并提供個體化健康指導。

3.開展全民健身運動。企事業(yè)單位開展工間健身活動，開展工間健身活動單位覆蓋率不低于xx%。每年企事業(yè)單位組織開展健身競賽活動。

4.降低人群吸煙率。

落實禁止煙草廣告的相關政策。本單位xxx%的室內公共場所和工作場所設置禁止吸煙警語和標識，全面建設無煙機關。

（三）健康教育與健康促進

慢阻肺管理工作計劃第五篇為進一步加強七星關區(qū)疾控中心省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設工作進程，確保按時完成相關工作指標任務，特制定實施本工作計劃。

一、工作依據1.《畢節(jié)市七星關區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設實施方案》2.《畢節(jié)市七星關區(qū)2017年全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案》3.《畢節(jié)市七星關區(qū)慢性病防控中長期規(guī)劃（2017-2022）》二、覆蓋范圍畢節(jié)市七星關區(qū)轄區(qū)各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)計服務中心以及城區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構。

三、工作內容（一）積極組織開展健康教育與健康促進時間:2017年全年內容：做好慢性病綜合防控知識的宣傳教育工作，全面普及慢性病防控知識。

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)計服務中心設立健康教育專欄，至少2個月更新1次；重點宣傳慢性病防治、健康素養(yǎng)知識和技能等相關知識，通過定期開展社區(qū)講座、

播放宣傳視頻、發(fā)放宣傳材料等多種形式，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，通過綜合性預防措施改善慢性病危險狀況，探索建立長效運行機制。

各村衛(wèi)生室（社區(qū)服務站）以健身場所和健康教育活動室為依托，積極組織開展各種健康教育和健康促進活動。各村衛(wèi)生室（社區(qū)服務站）健康講座每年達到4次及以上，每次不少于50人。通過政府推動和社會各界參與，結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日等開展慢性病防控相關主題活動。

區(qū)疾控中心加強健康教育與健康促進服務技術培訓、指導，專項培訓每年不少于1次，現場技術指導每年不少于4次（每季度一次）。

（二）加強慢性病高危人群和慢性病患者管理技術指導時間：2017年全年內容：每季度常規(guī)進行一次慢性病高危人群及慢性病患者管理現場技術指導并形成督導報告；完成1～2次慢性病患者管理專項業(yè)務培訓，覆蓋轄區(qū)所有衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)計服務中心；轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構嚴格實行35歲以上門診患者首診測血壓制度，提高慢性病患者發(fā)現率。進一步加強慢性病隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平和服務能力，按時完

成慢性病患者管理相應指標要求。

牽頭單位：七星關區(qū)疾控中心、七星關區(qū)衛(wèi)計局參與人員：慢病、健教科全體工作人員（三）開展“三減三健”專項活動時間:2017年7月內容：根據七星關區(qū)疾控中心“三減三健”專項活動方案聯合相關部門共同開展“三減三健”專項活動。

牽頭單位：七星關區(qū)疾控中心、七星關區(qū)衛(wèi)計局參與人員：慢病、健教科全體工作人員（四）啟動慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）監(jiān)測及心腦血管事件報告工作時間：2017年8月內容：制定并啟動慢阻肺監(jiān)測、心腦血管事件報告實施方案，擬定相關工作制度并組織實施，監(jiān)測點實現轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構全覆蓋；區(qū)疾控中心成立慢阻肺監(jiān)測登記處；完成至少1次監(jiān)測工作專項培訓；年終形成專項監(jiān)測分析報告。

牽頭單位：七星關區(qū)疾控中心、七星關區(qū)衛(wèi)計局參與人員：慢病、健教科全體工作人員（五）加強死因監(jiān)測、腫瘤隨訪登記工作時間：2017年全年內容：每季度常規(guī)進行一次死因監(jiān)測、腫瘤隨訪登記現

場技術指導并形成督導報告；完成1～2次專項業(yè)務培訓，覆蓋轄區(qū)所有衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)計服務中心；年終開展死因監(jiān)測、腫瘤隨訪登記漏報調查并形成專項調查報告；按時完成相關指標要求并形成年度監(jiān)測分析報告。

牽頭單位：七星關區(qū)疾控中心、七星關區(qū)衛(wèi)計局參與人員：慢病、健教科全體工作人員（六）組織開展居民健康素養(yǎng)水平監(jiān)測時間：2017年9-12月內容：根據監(jiān)測要求擬定項目實施方案，籌備人員、物資設備，開展專項培訓于2017年12月完成現場調查并形成監(jiān)測報告。

牽頭單位：七星關區(qū)疾控中心、七星關區(qū)衛(wèi)計局參與人員：慢病、健教科全體工作人員（七）開展成人慢性病及營養(yǎng)監(jiān)測時間：2017年12月-2018年3月內容：制定成人慢性病及營養(yǎng)監(jiān)測工作方案，在2010年的監(jiān)測基礎上聯合七星關區(qū)疾控中心衛(wèi)生監(jiān)測檢驗科完成慢性病及營養(yǎng)監(jiān)測工作并形成監(jiān)測報告。

牽頭單位：七星關區(qū)疾控中心、七星關區(qū)衛(wèi)計局參與人員：慢病、健教科、衛(wèi)生監(jiān)測檢驗科全體工作人員（八）其他相關工作

時間：2017年全年內容：根據示范區(qū)創(chuàng)建要求聯合創(chuàng)慢辦為相關成員單位提供創(chuàng)建技術指導、健康相關核心知識點。

牽頭單位：七星關區(qū)疾控中心、七星關區(qū)衛(wèi)計局參與人員：慢病、健教科、創(chuàng)慢辦全體工作人員四、工作要求

建設省級慢性病綜合防控示范區(qū)關系到群眾的身體健康，是一項民心工程，意義重大。根據區(qū)委、區(qū)政府文件要求，此項工作時間緊、任務重，相關科室務必高度重視，加強協調配合，形成合力，認真組織，結合工作計劃的內容和時間要求，建立工作臺帳，細化工作措施，確保各項任務落到實處，全力保證我中心保質保量完成創(chuàng)建任務。

畢節(jié)市七星關區(qū)疾控中心

慢阻肺管理工作計劃第六篇因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。

為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。

根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病

并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。

對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。

當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）

繼續(xù)治療、隨訪。

幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。

對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。

當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）

繼續(xù)治療和隨訪。

幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、

健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每3月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導和考核

１、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室（站）

督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）

要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

慢阻肺管理工作計劃第七篇一、年度目標：

。高血壓、糖尿病病人規(guī)規(guī)范管理率達90%。

2、進機關、進學校、深深進農村廣泛展開民慢性性病防治知識和健康生活活方式宣傳，加大宣傳，，營建社會***氛圍，，積極引導群眾參與積極極性，增強群眾慢性病防防控知識，進步群眾自我我防范意識。今年在300%的村展開展開民慢性性病防治知識和健康生活活方式宣傳很多于6次。

3、30%以上的村村建立自助檢測小屋，展展開自助檢測工作和疾病病篩查工作。

二、項目目范圍和內容高血壓患患者管理早發(fā)現、早診診斷和早醫(yī)治高血壓患者者，盡早通過規(guī)范管理和和行為干預有效地預防和和控制高血壓，最大限度度地減少或

延緩高血壓并并發(fā)癥的發(fā)生，下降高血血壓的危害。

1、高血血壓患者發(fā)現發(fā)現途徑徑：

機會性篩查就診診：在衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生生所醫(yī)生診療進程中，通通過血壓丈量發(fā)現或確診診高血壓患者。

血壓丈丈量點：如在衛(wèi)生院的醫(yī)醫(yī)療點、村衛(wèi)生所等場所所設置血壓丈量點，增加加檢出機會。

重點人群群篩查展開35歲及以以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重重、肥胖等高危人群。

人群健康檔案建立，在在建立人群健康檔案時血血壓的丈量和詢問，發(fā)現現患者。

健康體檢，在在居民健康體檢或單位組組織的健康體檢時查出的的高血壓患者，特別是無無癥狀的高血壓患者。

通過健康教育或健康咨咨詢，發(fā)現高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)規(guī)范管理對確診的高血血壓患者，應及時更新或或建立居民健康檔案，依依照《中國高血壓防治指指南》和《高血壓患者健健康管理

服務規(guī)范》進行行管理。村醫(yī)師每一年要要提供最少四次面對面隨隨訪，每次隨訪要詢問病病情、進行血壓、心率丈丈量等檢查和評估，做好好隨訪記錄；認真填寫居居民健康檔案各類表單，，如高血壓患者隨訪服務務登記表、雙向轉診單等等，不缺項漏項，做好備備案。建議高血壓患者每每一年最少進行一次健康康檢查，糠段鬧姨醄XXX年創(chuàng)建慢性病綜合防防控工作計劃http:://歡迎您訪問范...文.家]供整理}捎捎胨娣孟嘟岷稀?br//>3、高血壓患者的的干預健康教育：廣泛泛宣傳高血壓防治知識，，進步全鎮(zhèn)廣大人民群眾眾自我保健意識，引導社社會對高血壓防治的關注注；飲食干預：控制鈉鈉鹽、脂肪、煙草、酒等等攝取量，提倡使用健康康小工具，如控油壺及限限鹽勺等；體力活動：

：重視運動情勢和運動量量，適當運動；以各行政政村為單位結合全民健康康生活方式行動展開多種種情勢的活動；精神因因素：精神壓力及緊張等等，心理平衡。

加強高高血壓患者的自我管理，，全鎮(zhèn)醫(yī)務職員為患者提提供自我管理的技術支持持和指導。鏈接地址：

hhttp:///XX//0802/Ⅱ型糖尿尿病患者管理早發(fā)現、、早診斷各村糖尿病患者者，及時登記患者信息，，為盡早醫(yī)治和隨訪管理理奠定基礎，有效下降ⅡⅡ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生生。

1、Ⅱ型糖尿病患患者發(fā)現發(fā)現途徑：

機會性篩查：在各種臨臨床診療進程中，通過檢檢查血糖在救治者中發(fā)現現或診斷糖尿病患者；高危人群篩查：建議高危危人群每一年應最少進行行一次血糖檢測；健康康檔案：在居民健康檔案案建立進程中詢問、檢查查血糖時發(fā)現糖尿病患者者；健康體檢：通過個個人或單位組織的健康體體檢，檢查出糖尿病患者者；主動檢測：通過健健康宣傳教育，促使患者者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機機構聯系，檢查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管管理對確診的Ⅱ型糖尿尿病患者進行登記，更新新或建立居民健康檔案，，按《中國糖尿病防治指指南》和《Ⅱ型糖尿病患患者健康管理服務指南》》進行管理。衛(wèi)生院或村村衛(wèi)生所應根據病情對糖糖尿病患者采取有針對性性的管理方式，每一年最最少進行四次面對面隨訪訪，每次隨訪要詢問病情情、進行空腹血糖和血壓壓丈量等檢查和評估、對對飲食、運動、心理等健健康指導，做好隨訪記錄錄。認真填寫居民健康檔檔案各類表單，不缺項漏漏項，做好備案。建議ⅡⅡ型糖尿病患者每一年最最少進行一次健康檢

查，，可與隨訪相結合。

3、Ⅱ型糖尿病患者干預預措施宣傳教育：通過過宣傳教育展開一系列的的活動，進步人群對糖尿尿病的認知度，在全鎮(zhèn)范范圍營建出支持性環(huán)境。

飲食干預：飲食醫(yī)治治和干預是糖尿病防治中中最基礎和重要的一環(huán)，，控制攝取總量，掌控飲飲食調控的原則。建議使使用健康生活小工具。

運動干預：統(tǒng)籌適當、、常常性和個體化的原則則，有針對性的指導糖尿尿病患者進行運動，下降降和穩(wěn)定血糖，控制體重重。

精神因素：平衡心心理，減緩緊張和壓力。

在對Ⅱ型糖尿病患者者管理和干預時，要加強強患者的自我管理和支持持，進步患者隨訪的允從從性。

其他慢性病的管管理對轄區(qū)內其他慢性性病患者進行隨訪管理登登記，如腫瘤、重性精神神疾病等，展開有針對性性的宣傳教育活動，結合合全民健康生活方式行動動展開系列宣教活動，提提倡健康的生活方式。

時間安排1、11月月份完玉成鎮(zhèn)老年人、高高血壓、糖尿病、重性精精神病的健康體檢工作作。2、按季度做好各類類

慢阻肺管理工作計劃第八篇3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，

提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、以社區(qū)衛(wèi)生服務站和衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立盧集鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評價，綜合性醫(yī)院協助診斷、個體化治療等技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。

6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)人群的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統(tǒng)。

8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康電子檔案，xx年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。

2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到xx年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達90％，規(guī)范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標1、發(fā)現并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達到90％，2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，2個月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標1、發(fā)現并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達到90％，2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標1、發(fā)現并積極登記重性精神病患者,至xx年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的70%2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。

七、實施計劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信

息錄入數據庫，進行規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

３、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。４、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。老年人保健和慢性病防治工作計劃(二)房縣xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃為進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的

原則，以規(guī)范化建設管理為標準，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進活動，加強業(yè)務培訓，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂xx年慢病綜合防治工作計劃。

一、工作目標（一）全面實施基本公共衛(wèi)生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（xx年版）為依據和標準，全力做好慢性病相關的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務的工作落實。xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規(guī)范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。

（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

慢阻肺管理工作計劃第九篇2017年社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病防治工作計劃

為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范》結合我中心的實際情況，特制定2017年慢病工作計劃。

一、工作目標

扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。

高血壓工作目標

1、發(fā)現并登記高血壓患者800余名；

2、對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現并最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；

5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%.

糖尿病工作目標

1、發(fā)現并最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達60%；

3、發(fā)現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

二、主要內容和工作任務

1、高危人群發(fā)現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固2017年慢病自我管理活動成果，規(guī)范展

開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態(tài)管理率達10%以上。

3、加強慢病監(jiān)測報告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構確診門診康復醫(yī)治的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納進系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內容，對隨訪發(fā)現的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質量。

4、做好信息數據的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，構成管轄區(qū)域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內慢病監(jiān)測報告數據構成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體魄檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。醫(yī)務工

作計劃2017年社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病防治工作計劃

慢阻肺管理工作計劃第十篇學校慢性病綜合防控工作計劃

學校**年慢性病防控工作計劃為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，特制定20**年工作計劃。

二、摸清底數、建檔建卡、實施干預管理。為了實現對慢性病患者的干預與管理，采取多種途徑發(fā)現慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預措施主要有以下方面：

一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導，了解患者病情變化及用藥情況，復查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據治療效果給予相應指導，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適

量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關防治知識并接受咨詢。

三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期8-9學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

六、改善師生教學、學習條件，經常督促學生學習習慣。努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經常性督促學生良好學習習慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

七、深入開展全民健身運動。認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術2+1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

八、做好學生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。

篇二：