腸癰教學課件

腸癰腸癰患者女43歲漢族已婚職員主訴：右下腹疼痛一天腸癰現(xiàn)病史患者丈夫訴患者于昨日晨無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，無惡心嘔吐?；颊咴V17時感右下腹疼痛明顯緩解。今日晨患者感再次出現(xiàn)腹痛，患者口服阿莫西林膠囊效果欠佳，故來我院急診科就診。門診擬診“急性闌尾炎”收入我科。入院時癥見：患者神志清，精神欠佳，右下腹持續(xù)疼痛，低熱無寒戰(zhàn)，食欲正常，無皮膚及鞏膜黃染，二便正常。腸癰既往史否認傷寒、肝炎、結核等傳染病史及其接觸史，否認高血壓、冠心病、糖尿病史，2005年腫瘤醫(yī)院“左乳囊腺瘤切除術”，2008年在本院行“子宮肌瘤手術”，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史，預防接種史不詳。腸癰專科檢查腹部平坦，無包塊，腹壁靜脈無曲張，肝脾在肋緣下未觸及，右下腹壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腸癰輔助檢查白細胞8.05*10^9/L，血紅蛋白136.00g/L，紅細胞壓積0.39L/L，總膽紅素17.00umol/L，非結合膽紅素13.70umol/L，結合膽紅素0.30umol/L，鉀3.68mmol/L，鈉138.30mmol/L，葡萄糖5.19mmol/l。我院急診科B超示：右下腹腸管樣結構、考慮闌尾炎腸癰腸癰的診斷腸癰（1）臨床表現(xiàn)：典型的急性闌尾炎具有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點。通常表現(xiàn)為上腹部疼痛或臍周圍疼痛，位置不固定，程度通常不重，為陣發(fā)性。常于2-3小時或更長的時間后轉(zhuǎn)移到右下腹,疼痛持續(xù)性加重，早期單純性闌尾炎疼痛較輕，轉(zhuǎn)化為化膿性闌尾炎后可陣發(fā)性加重，壞疽性闌尾炎可有劇烈腹痛，穿孔性闌尾炎可因穿孔致闌尾管腔壓力下降而疼痛緩解，又因出現(xiàn)彌漫性腹膜炎而出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛加重，食欲減退，惡心，嘔吐等非特異性胃腸道癥狀，通常出現(xiàn)早，有的病例還可能發(fā)生腹瀉，便秘。疼痛位置因闌尾位置不同而不同，如為盲腸后闌尾炎疼痛可能在側腰部，盆腔位闌尾炎可能在恥骨聯(lián)合上區(qū)，肝下闌尾炎可在右上腹，同時患者可以有乏力，頭疼，發(fā)熱，出汗，口渴等全身癥狀。腸癰（2）體格檢查：通常有固定點壓痛，大部分集中在麥氏點，炎癥早期疼痛范圍較小，當炎癥擴散到闌尾以外后壓痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾范圍內(nèi)壓痛最明顯，當炎癥擴散到腹壁層有局限性反跳痛，腹肌緊張，如發(fā)生闌尾穿孔，可有彌漫性腹膜炎體征，出現(xiàn)全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音減弱或消失。老人，孕婦，小孩，肥胖患者或后位闌尾時體征不明顯，結腸充氣試驗有助于診斷闌尾炎。腰大肌試驗陽性：闌尾位置較深，或盲腸后位靠近腰大肌處。閉孔內(nèi)肌試驗陽性：闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指檢：直腸右前方有觸痛提示，闌尾于盆腔位，或炎癥已波及盆腔，如觸及痛性包塊提示膿腫形成。腸癰（3）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部B超檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；腸癰證候診斷（辨證分型）（1）瘀滯證：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；苔白膩，脈弦滑或弦緊。（2）濕熱證：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳癰，腹皮攣急；右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。（3）熱毒證：腹痛劇烈．全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽；舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細數(shù)。腸癰

鑒別診斷

1右肺下葉大葉性肺炎或右側胸膜炎：本病早期體溫多突然升高，除腹痛外可有右側胸痛，腹部無局限性顯著壓痛點，胸部聽診可聞及摩擦音、羅音、呼吸音減弱等陽性體征；必要時做胸透檢查。2急性胃炎：有飲食不潔史；多以吐瀉為主；腹部壓痛部位不固定，腸鳴音多亢進；大便檢查可有膿細胞及未消化的食物。3上消化道潰瘍穿孔：多有潰瘍病史；發(fā)病突然，腹痛從上腹部蔓延至全腹，疼痛加劇，壓痛，腹肌緊張明顯，可出現(xiàn)休克。多有肝濁音界消失；x線透視或攝片多有膈下游離氣體。腸癰4急性腸系膜淋巴結炎：多見于小兒；起病既有高熱，腹痛，壓痛相對較輕，壓痛范圍廣泛，部位較闌尾炎高且近內(nèi)側。5右側輸尿管結石：為突發(fā)性絞痛，多數(shù)放射到會陰或大腿內(nèi)側；腹痛雖劇烈，但體征不明顯，有腎區(qū)叩痛，尿頻，尿痛或肉眼血尿等癥狀。6急性盆腔炎：多發(fā)生于已婚婦女，初起下腹，逐漸向上擴散；有白帶增多，壓痛部位以雙下腹為主，陰道或肛門指檢可協(xié)助診斷。7宮外孕破裂：臨床上對已婚的月經(jīng)過期，或近期有不規(guī)則陰道流血的婦女應考慮此?。桓雇措m多發(fā)生于下腹部，但可伴有會陰部重垂感；局部體征以下腹恥骨上最明顯，腹穿或后穹隆穿刺多可明確診斷。腸癰治療方案的選擇腸癰（1）內(nèi)治法：①瘀滯證治法：行氣活血，通腑瀉熱。方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。氣滯重者，加青皮、枳實、厚樸；瘀血重者，加丹參、赤芍；惡心加姜半夏、竹茹。②濕熱證治法：通腑瀉熱，利濕解毒。方藥：復方大柴胡湯加減?；虼簏S牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。濕重者加藿香、佩蘭、薏苡仁；熱甚者加黃芩、黃連、蒲公英、生石膏；右下腹包塊加炮山甲、皂角刺。腸癰③熱毒證治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。若持續(xù)性高熱或往來寒熱，熱在氣分者加白虎湯，熱在血分者加犀角地黃湯或黃連解毒湯；腹脹加厚樸、青皮；腹痛劇烈加延胡索、廣木香；口干舌燥加生地、玄參、石斛、天花粉；大便似痢不爽加廣木香、黃連；大便秘結加甘遂末沖服；小便不爽加白茅根、車前子。腸癰（2）外治法：無論膿已成或未成，或闌尾周圍膿腫形成者均可選用金黃膏外敷右下腹。還可采用通里攻下、清熱解毒等中藥灌腸，如大黃牡丹湯、復方大柴胡湯等煎劑150—200ml，直腸內(nèi)緩慢滴入(滴入管插入肛門內(nèi)15cm以上，藥液30分鐘左右滴完)，使藥液直達下段腸腔，加速吸收，以達到通腑瀉熱排毒的目的。腸癰術后中醫(yī)辨證方案：腸癰內(nèi)治法：①瘀滯證治法：行氣活血，通腑瀉熱。方藥：桃仁承氣湯加減。氣滯重者，加青皮、陳皮、萊菔子；瘀血重者，加丹參、赤芍。腸癰②脾胃濕熱證治法：健脾化濕、清熱化瘀。方藥：香砂四君子湯合桃仁承氣湯加減。濕重者加藿香、佩蘭、薏苡仁；熱甚者加黃芩、黃連、蒲公英。腸癰術后非藥物療法的應用腸癰（1）針灸治療：目的促進術后胃腸功能恢復常用穴位：氣海、天樞、足三里、三陰交、中脘、關元、合谷、太沖。（2）局部予以微波或頻譜理療；促進切口及腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)的吸收、促進機體恢復。（3）隔物灸：選用新疆哈納斯維藥科技公司出品的隔物灸。選用中脘、關元等穴位貼敷，以疏通機體筋絡、活血化瘀、消腫止痛。腸癰療效評定腸癰1、治愈：癥狀及體征全部消失，血象正常。2、好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕。3、未愈：癥狀和體征加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。腸癰預防與護理腸癰1、平時經(jīng)常參加體力勞動或體育運動，避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動。糾正便