醫(yī)療護(hù)理課件

護(hù)理技術(shù)(上冊(cè)）供五年高職護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用醫(yī)療護(hù)理第15章醫(yī)療護(hù)理文件的

書寫與保管

醫(yī)療護(hù)理第1節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件的重要性及書寫和保管要求醫(yī)療護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.說出醫(yī)療護(hù)理文件的重要性

2.敘述醫(yī)療護(hù)理文件的書寫和保管要求

3.能規(guī)范地處理醫(yī)囑

4.特別護(hù)理記錄單的記錄內(nèi)容

5.病室報(bào)告書寫要求、順序及內(nèi)容

6.范地書寫特別護(hù)理記錄單醫(yī)療護(hù)理

一、醫(yī)療護(hù)理文件的重要性1.提供病人的信息資料

2.提供教學(xué)與科研資料

3.提供醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)原始材料

4.提供法律依據(jù)

5.提供評(píng)價(jià)依據(jù)

醫(yī)療護(hù)理二、醫(yī)療護(hù)理文件的書寫原則

及時(shí)準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀完整、連續(xù)字跡清晰醫(yī)療護(hù)理三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管原則

按規(guī)定放置清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失出院或死亡后,整理好，送病案室

醫(yī)療護(hù)理小結(jié)醫(yī)療護(hù)理文件的重要性有①提供患者信息資料，②提供教學(xué)科研資料，③提供法律依據(jù)，④提供評(píng)價(jià)依據(jù)等。因此，醫(yī)療護(hù)理文件的書寫必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、簡(jiǎn)明扼要、字跡清楚。并且，要加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理文件的保管，保持清潔、完整，不丟失，不外借，患者出院后交病案室保存。

醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)檢測(cè)

一、填空題1．醫(yī)療護(hù)理文件的書寫應(yīng)＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、清晰。2．醫(yī)療護(hù)理文件的重要性包括①＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿③＿＿＿＿＿＿④＿＿＿＿＿＿＿＿。3．醫(yī)療護(hù)理文件必須保持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、防止污染、＿＿＿＿、＿＿＿＿和丟失。二、選擇題1．患者出院后病案應(yīng)保存于A．出院處B.住院處C.醫(yī)務(wù)處D.護(hù)理部E.病案室2．醫(yī)療護(hù)理文件的書寫原則不包括A．客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整B.文字生動(dòng),形象C.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要D.應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語E.記錄者簽全名三、簡(jiǎn)答題1．簡(jiǎn)述醫(yī)療護(hù)理文件的重要性2．簡(jiǎn)述醫(yī)療護(hù)理文件的書寫要求

醫(yī)療護(hù)理第2節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件的書寫學(xué)習(xí)目標(biāo)1.說出體溫單的內(nèi)容，并能規(guī)范繪制體溫單2.說出醫(yī)囑的種類，并能規(guī)范地處理醫(yī)囑3.說出特別護(hù)理記錄單的記錄內(nèi)容，能規(guī)范地書寫特別護(hù)理記錄單4.說出病室報(bào)告書寫要求、順序及內(nèi)容5.態(tài)度認(rèn)真，事實(shí)求是，一絲不茍醫(yī)療護(hù)理一、體溫單[案例]患者王某，女性，34歲，于當(dāng)日上午11時(shí)20分因轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主訴急診入院。診斷為：急性闌尾炎。值班護(hù)士為其測(cè)體溫37．4℃、脈搏116次/分、呼吸26次/分、血壓為80/50mmHg，于12時(shí)10分行急診闌尾切除術(shù)。術(shù)中輸血400ml，輸液2000ml。于下午2時(shí)術(shù)畢回病房，回房時(shí)血壓110/70mmHg，體溫37．1℃、脈搏96次/分、呼吸23次/分，留置尿管，引出尿液800ml，未解大便。請(qǐng)問：（1）護(hù)士應(yīng)怎樣將以上的測(cè)量結(jié)果記錄于體溫單上？（2）如何正確填寫體溫單？（3）繪制體溫、脈搏、呼吸符號(hào)和連線時(shí)應(yīng)注意什么？

醫(yī)療護(hù)理（一）體溫單的內(nèi)容

體溫單主要由護(hù)士填寫，用于記錄患者在住院期間的體溫、脈搏、呼吸以及患者的其他重要情況，如：①記錄患者人院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、出院、死亡等情況；②記錄攝人液量、各種排出量、各種引流量、血壓、體重等情況。由于從體溫單上可以反映出患者的概況，所以在患者住院期間，體溫單排列在病歷最前面

醫(yī)療護(hù)理（二）體溫單的填寫方法

1．用藍(lán)（黑）鋼筆填寫下列各項(xiàng)。（１）病人姓名。（２）入院日期：格式為年—月—日，例如：2008-1-10。（３）科室：內(nèi)二，外一。（４）床號(hào)。（５）住院病歷號(hào)。（６）“日期”欄：每頁第一日應(yīng)填年、月、日，中間以短橫線連接（例如：1998-3-30），其余6天只填日。如在6天中遇到新的月份或年度時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（７）“住院日數(shù)”欄：從入院第1天開始填寫，連續(xù)至出院。（８）“手術(shù)或分娩后日數(shù)”欄：

①手術(shù)當(dāng)日用藍(lán)（紅）筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，以手術(shù)或分娩的次日為第1日，連續(xù)填寫14天。②如在14天內(nèi)又做進(jìn)行第2次手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)即寫作1/8、2/9、3/10、……連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。（９）時(shí)間：體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。如：3-7-11-3-7-11等。

醫(yī)療護(hù)理（二）體溫單的填寫方法

２．40－42℃橫線之間的填寫內(nèi)容用紅（藍(lán)）鋼筆填寫。（１）在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)（按醫(yī)院規(guī)定）在40~42℃之間相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、呼吸心跳停止，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分時(shí)間按24小時(shí)制。豎破折號(hào)占一個(gè)小格，每個(gè)字占一個(gè)小格。（２）患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)科主任批準(zhǔn)簽名，并履行相應(yīng)手續(xù)。護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單注明請(qǐng)假或外出的日期和時(shí)間，在體溫單40－42℃橫線之間用紅鋼筆填寫“請(qǐng)假”、“外出”或“拒測(cè)”，下次測(cè)得的數(shù)值與上次不相連。（３）轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫（不注明科別）。（４）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。

醫(yī)療護(hù)理（二）體溫單的填寫方法

（１）體溫曲線的繪制①體溫從35℃至42℃，每1大格為1℃，每1小格為0.2℃，在37℃處以紅橫線明顯標(biāo)出，以便辨識(shí)。體溫一律以實(shí)際測(cè)量所得數(shù)值記錄，不得將腋溫加上0.5℃或?qū)⒏販販p去0.5℃折算記錄。②體溫符號(hào)：用藍(lán)筆表示，藍(lán)點(diǎn)“●”表示口溫，藍(lán)圈“〇”表示肛溫，藍(lán)叉“╳”表示腋溫。③相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連。（④高熱降溫后體溫的繪制方法：物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫以紅圈表示，繪制在原體溫的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前的體溫相連，下下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。⑤體溫低于35℃時(shí)為體溫不升，應(yīng)在35℃線相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用藍(lán)筆畫一藍(lán)點(diǎn)“●”，于藍(lán)點(diǎn)處向下畫一箭頭“↓”，長(zhǎng)度不超過兩小格，再與相鄰溫度相連。⑥患者如拒測(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，在34~35℃之間用藍(lán)黑墨水縱寫“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接。⑦不論記錄何種體溫，應(yīng)將不同時(shí)間測(cè)得的體溫用藍(lán)筆連成曲線，除“拒測(cè)”、“外出”和“請(qǐng)假”外，體溫曲線不應(yīng)中斷。

醫(yī)療護(hù)理（二）體溫單的填寫方法

（２）脈搏曲線的繪制①脈搏從20次／min至180次／min，每1大格為20次／min，每1小格為4次／min，在80次／min處與37℃重疊以紅橫線明顯標(biāo)出。②脈搏符號(hào)：以紅“●”表示脈搏，脈搏間用紅線相連。③腋溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圈內(nèi)畫紅點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)點(diǎn)外畫紅圈表示。④短絀脈以紅圈“〇”表示心尖搏動(dòng)，相鄰的心率也用紅線相連；紅點(diǎn)“●”表示脈搏，二者之間為短絀，脈率與心率二者之間用紅色直線填滿。

醫(yī)療護(hù)理（二）體溫單的填寫方法

（3）呼吸曲線的繪制①體溫單上的每1小格，代表呼吸2次/分，用藍(lán)筆繪制。②呼吸符號(hào)：以藍(lán)圈“〇”表示，相鄰的呼吸符號(hào)以藍(lán)線相連。③呼吸少于10次者用藍(lán)筆以數(shù)字填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，先上后下。

醫(yī)療護(hù)理（二）體溫單的填寫方法

4.

底欄項(xiàng)目的填寫用藍(lán)鋼筆填寫，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，一律免記計(jì)量單位。包括以下內(nèi)容：（1）大便次數(shù)大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。①1/E表示灌腸一次，大便一次；0/E表示灌腸一次，無大便；11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。②“米”記號(hào)：表示大便失禁或假肛?！懊?E”：表示清潔灌腸后大便多次。若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。三天無大便時(shí)應(yīng)給予處理，特殊情況例外。（2）攝人液量與排出液量每日在規(guī)定時(shí)間總結(jié)24小時(shí)出入總量，用藍(lán)鋼筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

（3）尿量同上。①導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，用分?jǐn)?shù)表示，“C”做分母，尿量做分子。如：24小時(shí)內(nèi)尿量共1500毫升，則表示為“1500／C”。②小便失禁時(shí)以“米”字表示，C+表示留置尿管。

醫(yī)療護(hù)理（二）體溫單的填寫方法

（4）體重以千克填入，凡各種原因不能測(cè)體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”。每頁體溫單應(yīng)有一次體重記載。新人院患者均需測(cè)量體重，每周測(cè)量體重一次，手術(shù)前日應(yīng)再測(cè)量體重一次（便于麻醉時(shí)計(jì)算藥量）（5）血壓以分式記錄，一律用mmHg為單位計(jì)數(shù)。下肢血壓須注明“下”。①需長(zhǎng)期觀察血壓者，1日2次，記在該項(xiàng)左右兩側(cè)；1日3次以上，應(yīng)記錄在特別護(hù)理記錄單上。②新人院患者的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，每周測(cè)一次，特殊按醫(yī)囑。手術(shù)患者當(dāng)天測(cè)一次，術(shù)后按醫(yī)囑測(cè)血壓。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄

（7）空格作為機(jī)動(dòng)使用，如記錄痰量、引流液量、腹圍等數(shù)值，液體以毫升計(jì)量，長(zhǎng)度以厘米計(jì)量。記錄項(xiàng)目多時(shí)在空格內(nèi)用對(duì)角線分隔，可記錄兩個(gè)項(xiàng)目。（8）頁碼

用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

醫(yī)療護(hù)理（二）體溫單的填寫方法

（4）體重以千克填入，凡各種原因不能測(cè)體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”。每頁體溫單應(yīng)有一次體重記載。新人院患者均需測(cè)量體重，每周測(cè)量體重一次，手術(shù)前日應(yīng)再測(cè)量體重一次（便于麻醉時(shí)計(jì)算藥量）（5）血壓以分式記錄，一律用mmHg為單位計(jì)數(shù)。下肢血壓須注明“下”。①需長(zhǎng)期觀察血壓者，1日2次，記在該項(xiàng)左右兩側(cè)；1日3次以上，應(yīng)記錄在特別護(hù)理記錄單上。②新人院患者的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，每周測(cè)一次，特殊按醫(yī)囑。手術(shù)患者當(dāng)天測(cè)一次，術(shù)后按醫(yī)囑測(cè)血壓。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄

（7）空格作為機(jī)動(dòng)使用，如記錄痰量、引流液量、腹圍等數(shù)值，液體以毫升計(jì)量，長(zhǎng)度以厘米計(jì)量。記錄項(xiàng)目多時(shí)在空格內(nèi)用對(duì)角線分隔，可記錄兩個(gè)項(xiàng)目。（8）頁碼

用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

醫(yī)療護(hù)理（三）體溫單填寫注意事項(xiàng)1．每頁體溫單應(yīng)在右上角用藍(lán)鋼筆注明頁碼２．填寫體溫單各項(xiàng)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)姓名、床號(hào)、日期、時(shí)間。３．繪制體溫、脈搏、呼吸要求點(diǎn)要等大等圓、連線要直，做到準(zhǔn)確、整潔、美觀。４．體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測(cè)量并記錄。計(jì)算機(jī)打印時(shí)體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標(biāo)記。

醫(yī)療護(hù)理二、醫(yī)囑單

分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單

醫(yī)療護(hù)理醫(yī)囑的種類

長(zhǎng)期醫(yī)囑

是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般僅執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst。備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。醫(yī)療護(hù)理醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑的處理原則:先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期

醫(yī)療護(hù)理處理方法長(zhǎng)期醫(yī)囑

護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各種長(zhǎng)期治療單或治療卡片上,注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。醫(yī)療護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑單

姓名；李明科別內(nèi)科床號(hào)5住院號(hào)2266開始日期執(zhí)行時(shí)間

長(zhǎng)期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時(shí)間月日時(shí)間月日時(shí)間簽名簽名簽名簽名8.58am張力

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理

地高辛0.25mgqd

頭孢立新0.25qid

棕色合劑10mltid

低鹽飲食

氧氣吸入prn8：05王莉醫(yī)療護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑處理方法

立刻執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。醫(yī)療護(hù)理備用醫(yī)囑的處理臨時(shí)備用醫(yī)囑：sos

日間12小時(shí)（7am—7pm)有效，夜間12小時(shí)（7pm—7am)有效，未用由護(hù)士用紅筆寫“未用”兩字。執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：prn

按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，但護(hù)士執(zhí)行一次，在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄一次，供下班護(hù)士參考。醫(yī)療護(hù)理停止醫(yī)囑

把執(zhí)行單或卡片上的項(xiàng)目注銷，并簽全名。醫(yī)療護(hù)理重整醫(yī)囑

在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面寫上重整醫(yī)囑，把繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑按順序抄錄在紅線以下，核對(duì)后簽名。醫(yī)療護(hù)理

姓名張良科別內(nèi)科床號(hào)5住院號(hào)2266

開始日期執(zhí)行時(shí)間

長(zhǎng)期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時(shí)間月日時(shí)間月日時(shí)間簽名簽名簽名簽名8.58：00張洪8：00王云冠心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理地戈辛0.25mgqd8.88:05劉云8:10劉紅頭孢立新0.25qid8.88:05劉云8:10劉紅棕色合劑10mltid張洪張洪冠心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理棕色合劑10mltid醫(yī)療護(hù)理注意事項(xiàng)

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效不能機(jī)械的處理和執(zhí)行醫(yī)囑凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班醫(yī)囑應(yīng)每班查對(duì)，每周總查對(duì)一次，查對(duì)后簽名處理醫(yī)囑時(shí)，精力要集中醫(yī)療護(hù)理二、特別護(hù)理記錄單

應(yīng)用對(duì)象：凡危重、大手術(shù)或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人,應(yīng)填好特別護(hù)理記錄單

醫(yī)療護(hù)理記錄方法

眉欄各項(xiàng)用藍(lán)鋼筆填寫晨7：00—晚19：00用藍(lán)鋼筆記錄晚19：00—次晨7：00用紅鋼筆填寫及時(shí)準(zhǔn)確地記錄24小時(shí)出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)醫(yī)療護(hù)理三、一般病人護(hù)理記錄單

指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。醫(yī)療護(hù)理記錄內(nèi)容和方法

眉欄內(nèi)容包括科室、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、頁碼、記錄日期觀察到的客觀病情變化及時(shí)按日期時(shí)間順序記錄一般情況下每周至少記錄一次，術(shù)后前三天每班至少記錄一次。醫(yī)療護(hù)理四、病室交班報(bào)告

病室交班報(bào)告是由值班護(hù)士將病室動(dòng)態(tài)變化、治療和護(hù)理書寫成書面交班報(bào)告，進(jìn)行書面交班的記錄醫(yī)療護(hù)理書寫順序離開病室的病人進(jìn)入病室的病人本班重點(diǎn)病人醫(yī)療護(hù)理要求

先寫姓名、床號(hào)、診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理。對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、分娩病人，用紅筆注明。醫(yī)療護(hù)理教學(xué)小結(jié)1.醫(yī)療護(hù)理文件的重要性和保管

2、醫(yī)囑的處理原則

3.長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理（1）常規(guī)醫(yī)囑的處理（2）定時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的處理（3）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑的處理（4）停止醫(yī)囑的處理醫(yī)療護(hù)理小結(jié)體溫單除了繪制體溫、脈博、呼吸的圖形外，還記錄患者的其它有關(guān)的醫(yī)療護(hù)理內(nèi)容。體溫單所記錄的內(nèi)容十分重要，醫(yī)護(hù)人員通過它，不僅可以了解患者的體溫、脈搏和呼吸的變化，而且還可以了解患者的治療和護(hù)理情況。如觀察患者的出入液量是否平衡，血壓是否正常、穩(wěn)定，大便次數(shù)是否正常，體重是否正常，有無藥物過敏等情況，它可以指導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理，并為制定治療方案提供依據(jù)。因此，在患者住院期間，將體溫單放于病歷的首頁，此表也是國(guó)際規(guī)定的統(tǒng)一表格，應(yīng)認(rèn)真、準(zhǔn)確的記錄。醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和備用醫(yī)囑三種。1.長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理：轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單—>寫上時(shí)間、簽全名。2.立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑：立即執(zhí)行—>寫上時(shí)間和簽全名；定期執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑：做好交班按時(shí)執(zhí)行。3.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：每次執(zhí)行時(shí)，需查看間隔時(shí)間。4.醫(yī)囑處理完畢經(jīng)核對(duì)后才能執(zhí)行。凡危重、大手術(shù)或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，應(yīng)做好特別護(hù)理記錄單。記錄內(nèi)容主要是：患者的生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果。每班做小結(jié)，24小時(shí)出入液量要填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。一般患者護(hù)理記錄單主要將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依據(jù)日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄采取的護(hù)理措施和效果。病室報(bào)告書寫順序是：當(dāng)日離開病室的患者→進(jìn)入病室的新患者→病室內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理的患者。交班內(nèi)容主要是：生命體征、病情動(dòng)態(tài)、治療及護(hù)理措施、效果和下一班重點(diǎn)觀察及注意事項(xiàng)等。

醫(yī)療護(hù)理

目標(biāo)檢測(cè)一、名詞解釋1.長(zhǎng)期醫(yī)囑2.臨時(shí)醫(yī)囑3.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑4.臨時(shí)備用醫(yī)囑二、填空題1.

體溫符號(hào)口溫以_____表示,腋溫以_____表示,肛溫以_____表示。2.

體溫單的每一小格代表體溫_____℃，脈搏_____次/分，呼吸_____次/分．

3.體溫單40~42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫_____、____、_____、_____、_____、_____。

4.脈搏符號(hào)以_____表示,呼吸符號(hào)以_____表示。

5．脈搏與體溫相遇時(shí)，則以_____繪在體溫符號(hào)外以_____表示。

6．醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者的病情需要擬定＿＿＿＿、＿＿＿＿等書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。７．醫(yī)囑必須經(jīng)＿＿＿＿后方為有效。一般情況下不執(zhí)行＿＿＿＿。

８．凡危重、＿＿＿＿或＿＿＿＿需嚴(yán)密觀察病情的患者,應(yīng)填好特別護(hù)理記錄單。９.手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告施行何種麻醉、＿＿＿＿、＿＿＿＿，＿＿＿＿，回病室后的情況。

醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)檢測(cè)三、單項(xiàng)選擇題1.

入院、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)間應(yīng)在體溫單下列哪個(gè)溫度攔內(nèi)填寫A．35~37℃B．37~39℃C．38~40℃D．40~42℃E．以上都不是2.

體溫單的用處是A．繪制體溫、脈搏、呼吸曲線

B．記錄出入液量

C．記錄大小便、體重

D．記錄分娩、手術(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、死亡等

E．以上都是3.

在體溫單40~42℃之間填哪項(xiàng)是不正確的？A．入院時(shí)間

B．手術(shù)時(shí)間

C．患病時(shí)間

D．轉(zhuǎn)科時(shí)間

E．死亡時(shí)間4.

體溫單記錄法，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A．體溫單上的姓名、科別等項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫

B．填寫“日期”欄時(shí)，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填日

C．如有6天當(dāng)中遇到新的月份或年度應(yīng)填月、日或年、月、日

D．填寫“手術(shù)日期”做手術(shù)當(dāng)天為手術(shù)第1日，依次填寫至第20日

E．“住院日數(shù)”欄內(nèi)自住院日起連續(xù)填寫至出院

醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)檢測(cè)三、單項(xiàng)選擇題1.

入院、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)間應(yīng)在體溫單下列哪個(gè)溫度攔內(nèi)填寫A．35~37℃B．37~39℃C．38~40℃D．40~42℃E．以上都不是2.

體溫單的用處是A．繪制體溫、脈搏、呼吸曲線

B．記錄出入液量

C．記錄大小便、體重

D．記錄分娩、手術(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、死亡等

E．以上都是3.

在體溫單40~42℃之間填哪項(xiàng)是不正確的？A．入院時(shí)間

B．手術(shù)時(shí)間

C．患病時(shí)間

D．轉(zhuǎn)科時(shí)間

E