壓瘡健康教育課件

外科護理常規(guī)—壓瘡主講人：王寧壓瘡健康教育

PressureSoresNursing

壓瘡的預(yù)防和護理壓瘡健康教育Definitionofpressureulcer

壓瘡的定義

是局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱壓力性潰瘍。

壓瘡健康教育（二）引起壓瘡的原因(Cause)

1、壓力因素垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡健康教育2、局部潮濕或排泄物的刺激

3、全身營養(yǎng)不良或水腫壓瘡健康教育（三）壓瘡從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：面頜部—顳耳區(qū)—頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部：胸部—腹部—雙腋區(qū)—肩岬區(qū)—脊柱區(qū)—腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂—肘關(guān)節(jié)—腕關(guān)節(jié)—手掌背—手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘—恥骨聯(lián)合—腹股溝—會陰—股骨大轉(zhuǎn)子—尾骶部—坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿—膝關(guān)節(jié)—踝關(guān)節(jié)—足跟—足背底—足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）壓瘡健康教育一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及濃度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）壓瘡健康教育（四）好發(fā)部位（Sites)

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡健康教育1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡健康教育2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)壓瘡健康教育3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）壓瘡健康教育

4、坐位壓瘡健康教育（五）壓瘡危險性的評估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護理措施限制不能活動者壓瘡健康教育（六）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)

局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。1.淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）壓瘡健康教育淤血紅潤期處理措施：1、此期應(yīng)加強護理措施，護士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2、增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取和增強機體的抵抗力。壓瘡健康教育2.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。壓瘡健康教育炎性浸潤期處理措施：此期應(yīng)該保護皮膚，避免感染。除加強上述的措施外，有水泡者應(yīng)：小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。壓瘡健康教育

3、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成壓瘡健康教育淺度潰瘍期的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。壓瘡健康教育壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。壓瘡健康教育壞死潰瘍期的處理措施：清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。壓瘡健康教育物理療法

利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。壓瘡健康教育方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5－6L／分鐘,每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內(nèi)放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。壓瘡健康教育

壓瘡的治療和護理

(CureandNursing)

Ⅰ度壓瘡：去除危險因素，避免壓瘡進展Ⅱ度壓瘡：保護創(chuàng)面，預(yù)防感染Ⅲ度壓瘡：解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長壓瘡健康教育壓瘡的預(yù)防及護理★★★1、預(yù)防壓瘡的皮膚護理壓瘡健康教育勤交班勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營養(yǎng)好壓瘡健康教育（1）避免局部組織長期受壓1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位：間歇性減除壓力。翻身間隔一般2～3小時，建立床頭翻身記錄卡。日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48AM左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410AM平臥位局部皮膚無發(fā)紅趙蘭13/412AM右側(cè)臥位良好趙蘭13/41PM平臥位良好趙蘭13/43PM左側(cè)臥位良好趙蘭

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5壓瘡健康教育2）保護骨隆突處和支持身體空隙處：在病人的身體空隙處墊軟枕、海綿墊，使支持體重的面積寬而均勻，從而降低在隆突部位皮膚上所受到的壓力。壓瘡健康教育3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定：松緊要適度，襯墊應(yīng)平整。觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。壓瘡健康教育（2）避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激1）保持皮膚清潔干燥2）不可使用破損便盆，以防擦傷皮膚。壓瘡健康教育（3）促進局部血液循環(huán)1）手法按摩★★分為全背按摩和受壓處局部按摩。注意：如皮膚已有發(fā)紅，不主張按摩。壓瘡健康教育方法核對解釋翻身觀察溫水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位墊枕整理記錄按摩至肩部時用力稍輕壓瘡健康教育2）電動按摩器3）紅外線燈照射壓瘡健康教育（4）增進營養(yǎng)的攝入

給以高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅，促進慢性潰瘍的愈合。壓瘡健康教育易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）氣管插管壓迫