兒童喘息與哮喘

兒童喘息與哮喘第一頁，共四十二頁。兒童喘息的定義喘息是什么？病癥；呼氣相，持續(xù)的、高調(diào)的、樂質(zhì)的；下（胸腔內(nèi)）氣道阻塞，氣流通過氣道引起氣道壁的振動(dòng)而產(chǎn)生；

第二頁，共四十二頁。引起兒童喘息的原因有哪些？第三頁，共四十二頁。引起喘息的原因多而復(fù)雜，按年齡排列其原因有：小嬰兒：先天發(fā)育問題小氣道（母親妊娠期吸煙）早產(chǎn)氣道畸形心臟畸形（血管環(huán)等）喉軟骨發(fā)育不良等嬰幼兒時(shí)期：病毒感染，RV、RSV、hMPV學(xué)齡前－學(xué)齡期：MP、CP、RV、CoxB兒童－成人：哮喘第四頁，共四十二頁。PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247不同年齡喘息患者的病毒檢測陽性率RSV流感病毒A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年齡<6個(gè)月6-12個(gè)月1-2歲3-9歲10-18歲患者例數(shù)2425303420≥2種病毒46%28%17%0%0%病毒檢測陽性的患者比例%其他病毒：腺病毒、副流感病毒（1、2、3）、腸病毒、冠狀病毒第五頁，共四十二頁。RSV-毛細(xì)支氣管炎

——嬰兒期急性首次喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17461,278childrenaged<5yearshospitalisedduetoacutelowerrespiratoryinfection.RSVwasdetectedin78.2%ofallviralpositivecases(viralpositivecasesrepresented32%ofthetotalcases).第六頁，共四十二頁。為什么要重視兒童喘息？第七頁，共四十二頁。年齡（歲）兒童比例%兒童喘息的發(fā)生率高3歲前，1/3兒童至少有一次喘息發(fā)作BacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34第八頁，共四十二頁。哮喘是反復(fù)喘息的主要原因，但嬰幼兒哮喘診斷困難BHR測定、肺功能或炎癥指標(biāo)意義不大大多取決于臨床判斷與評價(jià):短效

2受體沖動(dòng)劑+ICS治療試驗(yàn)（用藥顯著改善，停藥惡化）年齡越小，非哮喘可能性越大。兒童喘息與哮喘關(guān)系密切第九頁，共四十二頁。5歲以下兒童喘息具有一定復(fù)雜性

5歲以下兒童喘息分3類早期暫時(shí)性喘息：3歲后停止發(fā)作，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)。早發(fā)持續(xù)喘息：常有病毒感染（RSV或其它病毒）相關(guān)喘息，可持續(xù)至學(xué)齡兒童。遲發(fā)性喘息（哮喘）：持續(xù)整個(gè)兒童時(shí)期甚至成人。第十頁，共四十二頁。如何鑒別兒童喘息與哮喘？第十一頁，共四十二頁。哮喘預(yù)測指數(shù)過去1年中反復(fù)喘息≥4次1條主要指標(biāo)2條次要指標(biāo)或父母有哮喘史過敏性皮炎對吸入性過敏原過敏非感冒引起的喘息外周血EC≥4%對食物過敏Guilbertetal.ControlClinTrials.2004;25:286-310;Guilbertetal.JAllergyClinImmunol.2004;114:1282-1287.

第十二頁，共四十二頁。哮喘預(yù)測指數(shù)：中國指南哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞

≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745-753.第十三頁，共四十二頁。兒童喘息的治療策略是什么？第十四頁，共四十二頁。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2~6周后進(jìn)行再評估對這些患兒必須定期（3~6個(gè)月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療兒童喘息的治療建議所有治療都是試驗(yàn)性的，如無臨床療效應(yīng)及時(shí)停用重新評估中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745-753.第十五頁，共四十二頁。如何診斷兒童哮喘？第十六頁，共四十二頁。哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1):具備典型病癥者具備典型的臨床病癥或體征反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促或胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌散性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述病癥或體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促或胸悶符合1-4條者可診斷為哮喘中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021，46(10):745-753.第十七頁，共四十二頁。哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2):無典型病癥者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）一、除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽二、同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性證實(shí)存在可逆性氣流受限支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性；吸入速效B2-受體沖動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加大于或等于12%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加大于或等于12%最大呼氣流量每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）大于或等于20%符合上述一及二中的一項(xiàng)可診斷哮喘中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021，46(10):745-753.第十八頁，共四十二頁。兒童哮喘的治療策略是什么？第十九頁，共四十二頁。通過適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟訌?qiáng)對孩子哮喘的管理，盡量做到：到達(dá)并且維持對哮喘病癥的控制能維持正常的活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力讓肺功能盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作及其可能造成的嚴(yán)重后果防止因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反響預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡兒童哮喘的治療目標(biāo)僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀3。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2021,46(10):745-753中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745-753.第二十頁，共四十二頁。6周內(nèi)有顯著的急性發(fā)作6月內(nèi)有>2次的急性發(fā)作需要全身激素治療頻繁的發(fā)作性喘息（如，過去1年內(nèi)>3次）以及哮喘預(yù)測指數(shù)陽性PotterPCetal.Currentguidelinesforthemanagementofasthmainyoungchildren2021,2:1-13.控制藥物起始治療標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁，共四十二頁。藥物治療推薦(0-2歲兒童)間歇使用β2-沖動(dòng)劑首選，盡管仍存在爭議LTRA病毒性喘息的每日控制治療(長期或短期治療)霧化或吸入糖皮質(zhì)激素持續(xù)哮喘的每日控制治療a

遺傳性/過敏性哮喘的一線治療方法口服糖皮質(zhì)激素b急性和頻繁反復(fù)發(fā)作氣道阻塞A尤其是重度或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的哮喘;b例如,在急性并且反復(fù)頻發(fā)陣發(fā)性氣道阻塞期間，給予1至2mg/kg/d強(qiáng)的松治療3至5天.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共識報(bào)告哮喘診斷:6個(gè)月內(nèi)>3次可逆性支氣管阻塞

第二十二頁，共四十二頁。0~2歲兒童的藥物控制治療如果在過去6個(gè)月中發(fā)生3次以上可逆性支氣管阻塞，應(yīng)考慮哮喘的診斷間斷給予β2沖動(dòng)劑是首選治療（美國為霧化吸入制劑，歐洲為口服制劑），雖然尚存爭議霧化或吸入[定量吸入器（MDI）和儲霧罐]糖皮質(zhì)激素可作為持續(xù)性哮喘的日常控制藥物，尤其是重癥或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的患者如有過敏證據(jù)則可放寬使用ICS的標(biāo)準(zhǔn)，ICS可作為一線治療藥物對急性和頻繁復(fù)發(fā)的支氣管阻塞性發(fā)作，應(yīng)考慮口服糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)地松1～2mg/kg）3～5天已證實(shí)LTRA可減少2～5歲以及2歲兒童的哮喘發(fā)作次數(shù)應(yīng)當(dāng)采用LTRA做為病毒誘發(fā)哮喘的日常控制藥物（長期或短期治療）AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.第二十三頁，共四十二頁。適時(shí)降階梯治療ICS(200ugBDP等效劑量)或LTRA*(根據(jù)年齡調(diào)整劑量)上調(diào)ICS劑量(400ugBDP等效劑量)或在LTRA基礎(chǔ)上加用ICS控制不佳***上調(diào)ICS劑量(800ugBDP等效劑量)或在ICS基礎(chǔ)上加用LTRA或加用LABA控制不佳***控制不佳**考慮其他治療選擇：茶堿或口服糖皮質(zhì)激素循序漸進(jìn)，控制病情適時(shí)降階梯治療>2歲兒童的藥物控制治療*如果患者同時(shí)有鼻炎，LTRA尤其有效；**核查依從性、防止過敏原、再次對診斷進(jìn)行評估***核查依從性、考慮專家會診；ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受體拮抗劑；LABA:長效β2沖動(dòng)劑BacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.第二十四頁，共四十二頁。哮喘教育、環(huán)境控制第一級第二級第三級第四級第五級遞增遞減哮喘長期治療方案（5歲以內(nèi)）

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745-753.第二十五頁，共四十二頁。LTRA在兒童喘息/哮喘的治療中是否值得關(guān)注？第二十六頁，共四十二頁。白三烯在病毒誘發(fā)喘息中的作用在一項(xiàng)由73名兒童參加的研究中，RSV-毛細(xì)支氣管炎患兒的白三烯C4(LTC4)水平比上呼吸道感染(URTI)而沒有喘息病癥的兒童高5倍發(fā)病后0～7天平均LTC4濃度

(pg/0.1ml)VolovitzBetal.PediatrRes1988;24:504–507.支氣管炎(n=43)URTI

(n=21)p<0.02Nasopharyngealsamplesweretakenfromchildrenaged6yearswithRSVinfectionhospitalisedduringthewintersof1986and1987.第二十七頁，共四十二頁。RSV感染時(shí)尿LTE4產(chǎn)生增加G.Piedimonte,etal.PediatrPulmonol,2005,40:285-291第二十八頁，共四十二頁。LTRA在兒童病毒誘發(fā)喘息/哮喘的兩項(xiàng)研究研究背景研究者Bisgaardetal.（2003）

1Bisgaardetal.（2005）

2研究類型多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照研究對象3-36個(gè)月，急性RSV毛支住院兒童2-5歲，病毒誘發(fā)的哮喘研究進(jìn)行時(shí)間首次病癥出現(xiàn)7天內(nèi)開始治療，持續(xù)28天1周篩查，2周單盲撫慰劑導(dǎo)入，48周雙盲治療研究參與機(jī)構(gòu)11家丹麥兒科中心23個(gè)國家的68個(gè)中心研究分組孟魯斯特組撫慰劑組孟魯斯特組撫慰劑組1.BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383

2.BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.第二十九頁，共四十二頁。Bisgaard(2003)孟魯斯特對RSV感染后喘息的療效孟魯司特改善RSV感染后肺部病癥孟魯司特治療后日間和夜間無病癥時(shí)間明顯增多，治療后日間咳嗽病癥明顯減輕

病毒誘發(fā)喘息的短期治療LTRA的適宜療程2～4周BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383第三十頁，共四十二頁。

孟魯司特減少RSV-毛細(xì)支氣管炎喘息急性加重病人的急性加重率(%)BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-3830510152025撫慰劑孟魯司特6.6%18.2%18.2%Bisgaard(2003)孟魯斯特對RSV感染后喘息的療效Anexacerbationwasdefinedasstudywithdrawalduetosymptomseverity,visittoanemergencydepartment,orhospitalisationduetolungsymptoms第三十一頁，共四十二頁。PREVIA研究

哮喘發(fā)作發(fā)生率發(fā)作次數(shù)/年32%P≤0.001

BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.Bisgaard(2005)孟魯斯特對病毒誘發(fā)哮喘的療效第三十二頁，共四十二頁。無哮喘病癥發(fā)作事件患者比例月0246810120.00.20.40.60.81.012孟魯司特(n=265)安慰劑(n=257)Log-rank檢驗(yàn)p=0.024孟魯司特延長至首次病癥發(fā)作的時(shí)間：至首次病癥發(fā)作的時(shí)間均值:孟魯司特：206天，撫慰劑：147天

BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.Bisgaard(2005)孟魯斯特對病毒誘發(fā)哮喘的療效第三十三頁，共四十二頁。1.190.660.531.741.100.640.00.51.01.52.02.5總計(jì)吸入型糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素孟魯司特鈉4mg(n=265)撫慰劑(n=257)每年糖皮質(zhì)激素使用次數(shù)32%40%p=0.024p=0.027p=0.368孟魯司特鈉減少糖皮質(zhì)激素的使用BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.Bisgaard(2005)孟魯斯特對病毒誘發(fā)哮喘的療效第三十四頁，共四十二頁。LTRA在兒童病毒誘發(fā)喘息/哮喘的兩項(xiàng)研究Bisgaardetal.（2003）

1孟魯斯特對RSV感染后喘息的療效Bisgaardetal.（2005）

2孟魯斯特對病毒誘發(fā)哮喘的療效孟魯斯特提高日間、夜間無病癥日百分比，減輕日間咳嗽病癥顯著降低病癥加劇發(fā)生的頻率，延長至首次病癥發(fā)作的時(shí)間孟魯斯特減少患兒喘息急性加重率，延長至首次急性加重時(shí)間減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用未發(fā)生不良事件總體耐受良好第三十五頁，共四十二頁。指南中LTRA的角色----不可無視的個(gè)體化理念：“表型”第三十六頁，共四十二頁。確定哮喘類型是治療的關(guān)鍵(>2歲，2-5歲）PRACTALLEAACI/AAAAI共識報(bào)告在病癥間期患兒完全沒有病癥嗎？感冒是最常見的誘發(fā)因素嗎?運(yùn)動(dòng)是最常見的誘發(fā)因素嗎?患兒有臨床相關(guān)過敏原嗎?病毒誘發(fā)的哮喘a運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘a過敏原誘發(fā)的哮喘未定義的哮喘a,bBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.>2歲的兒童哮喘類型是是是是否否否否第三十七頁，共四十二頁。