普外科一份完整病歷范文

普外科一份完整病歷范文第1篇普外科一份完整病歷范文第1篇規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

如何保證電子病歷書寫客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項核心制度

為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范-衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補(bǔ)充記錄，修正、補(bǔ)充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項目。上級醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》

骨科病歷書寫要點

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前...

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普外科一份完整病歷范文第2篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

普外科一份完整病歷范文第3篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側(cè)呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進(jìn)行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初為固體食物，后進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進(jìn)食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習(xí)慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進(jìn)行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進(jìn)行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質(zhì)地堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進(jìn)行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細(xì)，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進(jìn)行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細(xì)胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

普外科一份完整病歷范文第4篇姓名：

xxxx性別：男照片

婚姻狀況：

已婚出生年月：1970年10月

民族：

漢族身高：170cm學(xué)歷：

大專戶籍：湖北xxx計算機(jī)能力：

中級技術(shù)職稱：醫(yī)師畢業(yè)學(xué)校：

xxxx醫(yī)學(xué)院專業(yè)：

醫(yī)療現(xiàn)所在地區(qū)：

湖北語言能力：英語(一般)教育/培訓(xùn)

由年月至年月

校院名稱/培訓(xùn)機(jī)構(gòu)專業(yè)/課程證書醫(yī)學(xué)院醫(yī)療湖北省衛(wèi)生廳555工程進(jìn)修班(內(nèi)兒科)進(jìn)修證衛(wèi)生局外科進(jìn)修班進(jìn)修證技能/專長

計算機(jī)技能：

在病房工作10年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗，能獨立完成普外科各種手術(shù)

相關(guān)技能：

在病房工作10年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗，能獨立完成普外科各種手術(shù)工作經(jīng)驗

我有10年工作經(jīng)驗。我曾在2家公司工作。

主要工作簡歷：

1994年10月～2000年12月，在xxx醫(yī)院，任外科醫(yī)生。

2001年2月～2002年11月，在xxx醫(yī)院，任外科醫(yī)生。

工作經(jīng)歷詳述：

在病房工作10年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗，能獨立完成普外科各種手術(shù)。有2年民營醫(yī)院工作經(jīng)驗發(fā)展方向求職意向

尋求工作類型：全職希望工作崗位類型：衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-醫(yī)生/醫(yī)師衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-外科醫(yī)生希望工作職務(wù)：外科醫(yī)生門診主任希望工作地區(qū)：上海廣東福建到崗時間：隨時到崗待遇要求：工資月薪2000元(可面議)。聯(lián)系方式

普外科一份完整病歷范文第5篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

普外科一份完整病歷范文第6篇尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。

我感謝五年多來醫(yī)院給我學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會，也感謝院領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)心、幫助、教育以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家！也正是因為醫(yī)院的培養(yǎng)，讓我積累了很多的臨床經(jīng)驗，有了更好的操作基礎(chǔ)，具備了一定的獨立手術(shù)能力。正是因為這個原因，我幸運(yùn)的獲得了到上級醫(yī)院工作的機(jī)會。經(jīng)過深思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職，主要理由有以下幾點：

急外科事件：上次院領(lǐng)導(dǎo)安排我調(diào)動到急救外科上班。陡然換了個工作環(huán)境。我是大大的不習(xí)慣。特別是急外科以骨科病人居多。我壓根沒有轉(zhuǎn)過骨科?；究繉W(xué)校的書本知識在應(yīng)付，在科室也沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)骨科知識，這讓我上班很郁悶。對我觸動最大的一件事情：一個食指外傷的病人來。

我清創(chuàng)的時候發(fā)現(xiàn)伸指肌腱可能斷裂，但我不能確定，請示上級后得到指示只是給其縫合即可。我縫合了傷口然后要求病人住院觀察，病人拒絕了。1周后病人回來拆線，我發(fā)現(xiàn)他的食指第1指節(jié)已經(jīng)不能伸直了。我恨自己的無能，同時也對到急外科更加不滿。

我天真的認(rèn)為，我應(yīng)該讓領(lǐng)導(dǎo)知道我上班不開心。所以我故意去鬧故意去吵。給了領(lǐng)導(dǎo)不好的映象。最后差點弄到在急診科上班。我知道，給人好映象需要很長時間的積累，給人壞映象只需要幾件事。

回到外一科，我拼命的掙表現(xiàn)，比以前在外一科的時候更加努力的工作。雖然讓別人對我的印象有所改觀。但我更多的聽到的是：你看魏宇以前表現(xiàn)好差，現(xiàn)在呢？還是要教訓(xùn)下才有效果。我就是作為一個反面教材存在。這個讓我壓力很大。也堅定了我離開的決心！

在基層醫(yī)院，分科不細(xì)，我們除了骨科不搞，其他什么的都要搞。難免造成了眉毛胡子一把抓，什么都會點，什么都不精通的情況。這個會限制個人的發(fā)展。別人給我定科在肝膽外科