靜脈輸血及常見輸血反應(yīng)處理

PAGE1靜脈輸血靜脈輸血是將全血或成分血如血漿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板等通過靜脈輸入體內(nèi)的方法。靜脈輸血是急救和治療疾病的重要措施之一，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。靜脈輸血的目的1.補(bǔ)充血容量增加有效循環(huán)血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提升血壓，增加心輸出量，促進(jìn)循環(huán)。用于失血、失液引起的血容量減少或休克病人。2.糾正貧血增加血紅蛋白含量，促進(jìn)攜氧功能。用于血液系統(tǒng)疾病引起的嚴(yán)重貧血和某些慢性消耗性疾病的病人。3.補(bǔ)充血漿蛋白增加蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量。用于低蛋白血癥以及大出血、大手術(shù)的病人。4.補(bǔ)充各種凝血因子和血小板改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障礙(如血友病)及大出血的病人。5.補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體等血液成分增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高機(jī)體抗感染的能力。用于嚴(yán)重感染的病人。6.排除有害物質(zhì)一氧化碳、苯酚等化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)，血紅蛋白失去了運(yùn)氧能力或不能釋放氧氣供機(jī)體組織利用。為了改善組織器官的缺氧狀況，可以通過換血療法，把不能釋放氧氣的紅細(xì)胞換出。溶血性輸血反應(yīng)及重癥新生兒溶血病時(shí)，也可采用換血治療。為了排除血漿中的自身抗體，可采用換血漿法。靜脈輸血的適應(yīng)癥1.大量失血

主要是補(bǔ)充血容量，用于治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他各種原因所致的低血容量休克。2.貧血或低蛋白血癥常因慢性失血、燒傷、紅細(xì)胞破壞增加或清蛋白（白蛋白）合成不足所致。3.

重癥感染全身性嚴(yán)重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，當(dāng)中性粒細(xì)胞低下和抗生素治療效果不佳時(shí)，可考慮輸入濃縮粒細(xì)胞以助控制感染。但因輸粒細(xì)胞有引起巨細(xì)胞病毒感染、肺部合并癥等副作用，故使用受到限制。4.

凝血異常輸入新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血異常所致的出血。根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議：Hb>100g/L不需要輸血；Hb<70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞；Hb為70~100g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血。對(duì)于可輸可不輸?shù)幕颊邞?yīng)盡量不輸。輸血的禁忌癥血液制品的分類血液制品分為全血、紅細(xì)胞制品、血小板制品、血漿制品、其他類。1、全血制品（1）新鮮血：基本上保留血液原來各種成分，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等，一般指24小時(shí)內(nèi)采集的血，最多不超過3日。（2）庫存血：指4℃冷藏，有效期2-3周的全血，其成分以紅細(xì)胞和血漿蛋白為主，其血液中的血小板、白細(xì)胞、凝血酶原等成分隨著儲(chǔ)存時(shí)間延長而逐漸減少并隨之破壞。庫存血保存時(shí)間越長，血液成分變化越明顯，即酸性增加，鉀離子濃度增高，因此大量輸注庫存血時(shí)，要注意防止酸中毒和高血鉀癥等。2、紅細(xì)胞制品（1）濃縮紅細(xì)胞：將全血中的大部分血漿在全封閉的條件下分離出后剩余的部分所制成的血細(xì)胞成分血。濃縮紅細(xì)胞是外科常用成分輸血制品，用以增加其紅細(xì)胞，治療貧血而血容量正常的病人。200ml全血可分離出1單位的濃縮紅細(xì)胞，可提高血紅蛋白5-7.5g/L或增高HCT1％-2％。（2）洗滌紅細(xì)胞：全血經(jīng)離心后在無菌條件下首先分離出血漿并去除白細(xì)胞，再向紅細(xì)胞內(nèi)加入無菌生理鹽水混勻，然后再離心去除殘余的白細(xì)胞，如此反復(fù)洗滌3次最終去除98％以上血漿，90％以上白細(xì)胞、血小板，同時(shí)也去除了保存過程中產(chǎn)生的鉀、氨、乳酸等代謝產(chǎn)物，保留了70％以上紅細(xì)胞，最后加入生理鹽水懸浮即可。

具有純度高，把血漿中的抗體和補(bǔ)體以及一些免疫球蛋白均過濾掉了,多用于自身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的患者等。（3）輻照紅細(xì)胞：在已分離好的紅細(xì)胞基礎(chǔ)上用一定劑量的放射線（χ射線、γ射線）最大程度地滅活活性淋巴細(xì)胞，最低限度減少有效血液成分的一種紅細(xì)胞制劑。其輻照目的是為了預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病，多用于免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑的患者；推薦輻照后紅細(xì)胞保存期不能超過28天，且輸注后恢復(fù)率應(yīng)〉75﹪。（4）懸浮紅細(xì)胞：全血經(jīng)離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成。是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的一種紅細(xì)胞制劑，適用于大多數(shù)需要補(bǔ)充紅細(xì)胞，提高血液攜氧能力的患者。（5）去白細(xì)胞紅細(xì)胞：在紅細(xì)胞過濾的基礎(chǔ)上再去除90％的白細(xì)胞。多用在輸血后產(chǎn)生的白細(xì)胞抗體的貧血患者、器官移植、血液透析、尿毒癥患者，一般認(rèn)為輸注2個(gè)單位的該血液制品可使血紅蛋白提高10g/L。3、血小板制品（1）手工血小板：通過低溫離心機(jī)分離出來，可有效利用全血中的有效成分的血小板。手工血小板無需特殊機(jī)器，只需要低溫離心機(jī)和分漿夾即可，方法簡單易操作，造價(jià)較低，但從400ml全血中只能提出2個(gè)單位的血小板，大約每2個(gè)單位的血小板只富含5.5×109個(gè)血小板，采集率低，不便于臨床開展，因此我國大部分血站幾乎不用此方法制作血小板。（2）機(jī)采血小板：無菌條件下用血細(xì)胞分離機(jī)從單個(gè)供體內(nèi)分離采集的血小板。機(jī)采血小板由于具有濃度高和純度高等優(yōu)點(diǎn)，且紅細(xì)胞、白細(xì)胞受污染少，受血者產(chǎn)生HLA抗體和血小板抗體的機(jī)會(huì)也相對(duì)減少，此方式采集的血小板數(shù)量及體積比較穩(wěn)定，故大大減少了疾病傳播的危險(xiǎn)，但不足之處在于需要昂貴的儀器和輸血管路，對(duì)于使用的采血袋以及各種原料的質(zhì)量要求較高，大大增加了成本。4、血漿制品（1）普通冰凍血漿：保存期的全血或過期5天以內(nèi)的全血經(jīng)自然沉降或離心后分離出來的血漿，立即放入-30℃冰箱冰凍成快，從冰凍狀態(tài)凝固開始一直持續(xù)到使用期前，有效期為5年。普通冰凍血漿內(nèi)含全部的穩(wěn)定因子，但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ，主要用于治療Ⅷ和Ⅴ以外的的凝血因子缺乏受血者的治療。（2）新鮮冰凍血漿：用枸櫞酸鈉抗凝全血于6-8小時(shí)之內(nèi)在4℃條件下離心，將血漿分出，并迅速在-30℃以下冰凍成塊，于-20℃保存，從冰凍狀態(tài)凝固開始一直持續(xù)到使用期前，有效期為1年。包含有全部的凝血因子。（3）病毒滅活血漿：通過物理或化學(xué)的手段使病毒蛋白的結(jié)果遭受破壞，讓血漿中可能存在的病毒失去感染、致病和繁殖能力。由于在滅活過程中部分凝血因子丟失，其血漿中的Ⅷ、纖維蛋白原等顯著低于新鮮冰凍血漿。5、其他血液制品（1）冷沉淀：由新鮮冰凍血漿在2-6℃水浴中解凍，收集到的不溶沉淀物。冷沉淀中主要含有Ⅷ因子、纖維蛋白原和VW因子，其中Ⅷ因子的含量不得少于80IU/袋，纖維蛋白原含量不得少于150mg/袋。（2）人血白蛋白：是一種黃色或綠色至棕色的略粘稠的澄清液體，不易出現(xiàn)渾濁其主要成分包含人血白蛋白，輔料為辛酸鈉、氨化鈉、滅菌注射用水的一種注射藥。是一種注射用藥，起主要作用是提供營養(yǎng)供給；增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運(yùn)輸和解毒。需注意輸注人血白蛋白后要用利尿藥。一張圖讀懂血液制品的種類和適應(yīng)癥輸血的臨床指征1、手術(shù)及外傷患者輸血指征2、內(nèi)科輸血指征輸血的流程關(guān)于血型鑒定1、交叉配血交叉配血是確定能否輸血的重要依據(jù)，兩側(cè)均不凝集可輸血。若獻(xiàn)血人紅細(xì)胞與受血人血清（主側(cè)）發(fā)生凝集應(yīng)禁止輸血；主側(cè)不凝集，次側(cè)（獻(xiàn)血人血清與受血者紅細(xì)胞）凝集，必要時(shí)可少量、慢速輸血。2、血型鑒定血型鑒定原理血型鑒定步驟輸血的注意事項(xiàng)1、在取血及輸血過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對(duì)制度。在輸血時(shí)，一定要由兩名護(hù)士根據(jù)需查對(duì)的項(xiàng)目再次進(jìn)行查對(duì)，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。2、血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。3、輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生不良反應(yīng)。4、開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重貧血、心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎，滴速宜慢。5、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察，注意有無輸血反應(yīng)并及時(shí)處理。6、輸血袋用后送輸血科需低溫保存24小時(shí)，以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)檢查分析原因。7、輸血相關(guān)記錄如輸血記錄單、輸血申請(qǐng)單、輸血知情同意書等需要永久保留。8、輸血過程中如果沒有發(fā)生輸血反應(yīng)，輸血器進(jìn)行毀形處理，按照感染性廢物處理。9、輸血器需要每4小時(shí)進(jìn)行更換一次。常見輸血反應(yīng)及處理1.發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)：最常見的早期輸血并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2%~10%。多發(fā)生于輸血開始后15分鐘~2小時(shí)內(nèi)。體溫可高達(dá)38~41℃，伴有寒戰(zhàn)、出汗、惡心嘔吐、皮膚潮紅、心悸、頭痛等，血壓多無變化。治療措施：1）

停止輸血，保持靜脈通路，為尋找病因，須將輸血前后血標(biāo)本和輸血器具等隨時(shí)送檢。2）

對(duì)寒戰(zhàn)期與發(fā)熱期患者給予特殊關(guān)注和治療，大多數(shù)情況下會(huì)伴有過敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。3）

嚴(yán)密觀察患者生命體征，每15~30分鐘測(cè)體溫、血壓一次。2.過敏反應(yīng)機(jī)制：多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率約為3%。輕則皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和關(guān)節(jié)疼痛；重則口唇發(fā)紺、呼吸困難、支氣管痙攣喉頭水腫、低血壓、休克等。治療措施：1）

輕則暫緩輸血、嚴(yán)密觀察，應(yīng)用組胺藥物。2）

重則停止輸血，吸氧，保持靜脈通路輸液，注射腎上腺素等，必要時(shí)進(jìn)行抗休克治療。3.溶血反應(yīng)機(jī)制：是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。雖然很少發(fā)生，但后果嚴(yán)重，死亡率高。該反應(yīng)是指輸血后發(fā)紅細(xì)胞破壞，以ABO血型不合輸注最多見，且反應(yīng)嚴(yán)重，而Rh等血型不合輸注引起的反應(yīng)則較輕。根據(jù)溶血發(fā)生緩急分為急性反應(yīng)和遲發(fā)性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：1）

急性反應(yīng)：腰背疼痛、臉色潮紅、寒戰(zhàn)發(fā)熱、尿呈醬油色等，手術(shù)麻醉中發(fā)生原因不明的血壓下降，傷口過度滲血等。2）

遲發(fā)性反應(yīng)：多有輸血史或妊娠史，輸血后發(fā)生無其他原因的發(fā)熱、貧血和黃疸等。3）

嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、DIC、腎衰。治療措施：1）

立即終止輸血，維持靜脈通路，立即補(bǔ)液維持循環(huán)。2）

維持血壓，抗休克，防止DIC，防止腎衰，時(shí)刻觀察尿量，尿色，防止應(yīng)激性潰瘍，可應(yīng)用保護(hù)胃黏膜的藥物等。3）

嚴(yán)重病例應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換治療4.細(xì)菌污染機(jī)制：反應(yīng)雖發(fā)生率不高，但后果嚴(yán)重。病人的反應(yīng)程度依細(xì)菌污染的種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而異。最常見的細(xì)菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌。臨床表現(xiàn)：以高熱、休克和皮膚充血為最常見特征，休克時(shí)皮膚潮紅干燥。在全麻下手術(shù)的患者可能只有血壓下降或創(chuàng)面滲血的表現(xiàn)，而無寒戰(zhàn)與發(fā)熱等。治療措施：立即停止輸血，維持靜脈通路，抗休克、防止DIC和腎衰，抗感染。5.循環(huán)超負(fù)荷機(jī)制：常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人，由于輸血速度過快、過量而引起急性心衰和肺水腫。大量快速的輸注血液制劑極易造成循環(huán)負(fù)荷過重，重則死亡。臨床表現(xiàn)：1）

輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)突然呼吸急促、胸悶、端坐呼吸，頭脹痛，可伴有面色蒼白、發(fā)紺、皮膚濕冷、咳粉紅色泡沫痰等。2）

肺部先有哮鳴音、后有濕羅音，肺水腫影像，頸靜脈怒張、心音減弱等。治療措施：1）

立即停止輸血，取端坐位，雙下肢垂于床沿下，氧氣吸入。2）

根據(jù)病情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、快速利尿、平喘藥物、強(qiáng)心藥物、血管擴(kuò)張藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等。6.輸血相關(guān)的急性肺損傷機(jī)制：其發(fā)生與年齡、性別和原發(fā)病無關(guān)，其發(fā)生機(jī)制為供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。臨床表現(xiàn)：易患人群為經(jīng)產(chǎn)婦，最常發(fā)生在輸血后1~6小時(shí)。早期出現(xiàn)與體位無關(guān)的突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，血壓下降，發(fā)紺，聞及肺細(xì)濕羅音，類似于ARDS。治療措施：立即停止輸血，及時(shí)對(duì)癥治療，一般均需吸入高濃度氧，只要使SaO2﹥90%即可，48~96小時(shí)內(nèi)病情緩解，肺功能完全恢復(fù)。7.血相關(guān)性移植物抗宿主病機(jī)制：是由于有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)以后，輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖，對(duì)受血者的組織起反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：輸血后10~14天起病，最短可在輸血后2天，最長在輸血后30天，以發(fā)熱和皮疹最為常見，皮疹呈向心性紅斑，很快向周身蔓延等，癥狀不典型，缺乏特異性。治療措施：至今仍無有效治療手段，可應(yīng)用大劑量腎上腺素、球蛋白或其他免疫抑制劑，治療效果極差。8.疾病傳播病毒和細(xì)菌性疾病可經(jīng)輸血途徑傳播。9.免疫抑制輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制：增加術(shù)后感染率，并可促進(jìn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，降低5年存活率。輸血所致的免疫抑制同輸血的量和成分有一定的關(guān)系，少于或等于3個(gè)單位的紅細(xì)胞成分血對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)影響較小，而輸注異體全血或大量紅細(xì)胞液則影響較大。10.大量輸血的影響大量輸血后（24小時(shí)內(nèi)用庫存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過4000ml)，可出現(xiàn)：①低體溫（因輸入大量冷藏血）；②堿中毒（枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）；③暫時(shí)性低血鈣（大量含枸櫞酸鈉的血制品）；④高血鉀（一次輸入大量庫存血所致）及凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）等變化，當(dāng)臨床上有出血傾向及DIC表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)輸濃縮血小板。多數(shù)體溫正常、無休克者可以耐受快速輸血而不必補(bǔ)鈣，提倡在監(jiān)測(cè)血鈣下予以補(bǔ)充鈣劑。在合并堿中毒情況下，往往不出現(xiàn)高血鉀，除非有腎功能障礙。此時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平很重要。若血鉀高又合并低血鈣，應(yīng)注意對(duì)心功能的影響。其他與輸血有關(guān)的知識(shí)第一、關(guān)于輸血速度問題：1.一般情況下輸血速度為5～10ml/min;2.急性大量失血需快速輸血時(shí)，輸血速度可達(dá)50～100ml/min;3.給某些有特殊情況的病人輸血時(shí)須特別小心，或采取特殊措施。（1）年老體弱、嬰幼兒、心衰或冠心病患者輸血時(shí)，一次輸血量不可太大，輸入速度必須緩慢（可在1～2ml/分），如有不適癥狀，須暫停輸入或減慢速度，細(xì)心觀察。（2）貧血病人一般速度就可以。但是內(nèi)、外科或手術(shù)中出現(xiàn)大出血等急癥時(shí)，需要緊急輸血，這時(shí)甚至要切開大靜脈，借助外力（用手）最快速度輸血，搶救病人，因?yàn)檫@時(shí)就是時(shí)間就是生命。一分鐘可輸進(jìn)50～100ml。（3）輸異型血時(shí)，輸血速度必須緩慢，輸血量不能過多。因?yàn)楫愋洼斞獣r(shí)，供血方的紅細(xì)胞會(huì)和受血方的血清發(fā)生血液凝集，類似于過敏反應(yīng)，危害很大。而緩慢少量輸血時(shí)即使凝集了也會(huì)被血液流動(dòng)沖走，不會(huì)堵塞血管，危害較小。4.輸血時(shí)應(yīng)遵循先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢（2ml/min）并嚴(yán)密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)整速度；5.不論是什么情況，一袋血須在2小時(shí)之內(nèi)輸完，如室溫過高，可適當(dāng)加快滴速，防止時(shí)間過長血液發(fā)生變質(zhì)或細(xì)菌繁殖的危險(xiǎn)；6.輸血過程中莫非氏滴管液面高度應(yīng)在1/2～2/3之間，因?yàn)?，一旦液面低?/2，在滴注過程中血液成分會(huì)與輸血器過濾面沖擊，造成血細(xì)胞破壞。高于2/3無法數(shù)滴數(shù)。第二、關(guān)于輸血加溫的問題：1.世衛(wèi)組織《臨床用血手冊(cè)》建議當(dāng)輸血速度超過100ml/min時(shí)使用血液加溫器加溫。但該手冊(cè)也指出，保持患者身體溫暖比使用血液加溫器更有效。2、常需要進(jìn)行血液加溫的情況有：（1）大量快速輸血：成人﹥50ml/（kg·h）；兒童﹥15ml/（kg·h）；（2）嬰兒換血療法；（3