CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理課件

目錄

一、歷史、概念、分類二、操作的條件和參數(shù)三、凝血四、并發(fā)癥及護(hù)理CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1854年英國(guó)Graham發(fā)現(xiàn)生物半透膜2024/7/21TDMS2PhilTransRSocLong.1854;144:177-228CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1889年Richardson第一次透析血液在固定容器中，體外硝化纖維膜透析膜水蛭素抗凝2024/7/21TDMS3CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1914年Abel第一次動(dòng)物透析硝化纖維膜巨大的玻璃透析器發(fā)現(xiàn)可以從血液中清除水楊酸、尿素等物質(zhì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)把血液取出，凈化后再輸回去2024/7/21TDMS4CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1914年Abel使用的透析器原理2024/7/21TDMS5CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1914年Abel使用的人工腎HFD6JPharmacolExperTher,Balt.1913-1914;V:275–316.CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1915年Haas第一次給人類透析六個(gè)巨大玻璃透析器并聯(lián)使用血泵使用肝素抗凝2024/7/21TDMS7CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1915年Haas，第一次人類透析2024/7/21TDMS8CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1937年Thalhimer發(fā)現(xiàn)賽璐璐膜火腿腸包裝袋，玻璃紙賽璐璐透析膜從此被廣泛使用2024/7/21TDMS9CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1940年Kolff發(fā)明轉(zhuǎn)鼓第一個(gè)真正實(shí)用的透析系統(tǒng)第一次真正用于治療腎衰竭患者25-30米火腿腸玻璃紙2英尺轉(zhuǎn)鼓100L生理鹽水的浴盆引出血液，透析后返回間斷治療發(fā)展到持續(xù)治療2024/7/21TDMS10CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理HFD11轉(zhuǎn)鼓式人工腎ActaMedScand.1944;CXVII,Fasc.II:121–134.CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理用轉(zhuǎn)鼓進(jìn)行透析的場(chǎng)面2024/7/21TDMS12CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1943年Alwall發(fā)明盤管透析器火腿腸玻璃紙纏在8寸軸心上玻璃紙用金屬網(wǎng)支撐透析器放到玻璃池中2024/7/21TDMS13CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理盤管透析器2024/7/21TDMS14CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1947年Murray使用盤管透析器急性腎衰竭救治成功透析系統(tǒng)首次使用血泵從靜脈引出血液2024/7/21TDMS15CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理HFD16平板式人工腎Science.1948;108:212–213.CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1955年Baxter出售雙盤管透析器Kolff設(shè)計(jì)并第一次使用，售價(jià)$59透析器懸浮在100L水缸透析液內(nèi)每次透析6-10小時(shí)，每周透析2次可以透析透析兩個(gè)患者干粉加自來水配置透析液透析液流動(dòng)方法2024/7/21TDMS17CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理雙盤管透析實(shí)景2024/7/21TDMS18CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理S安全A精確F靈活E操作簡(jiǎn)便4個(gè)精確的液體平衡稱4個(gè)蠕動(dòng)泵2個(gè)獨(dú)立的袋式加熱系統(tǒng)一體化肝素泵CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理未來2024/7/21TDMS21CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理A液和B液1964年前：碳酸氫鈉，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)問題1964年：使用醋酸鹽替代碳酸鹽1978年：發(fā)現(xiàn)醋酸蓄積導(dǎo)致的系列問題1980年后：開始使用A液和B液，直到今天2024/7/21TDMS22CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1、1概念連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）將血液通過高通透性膜制成的濾器，在壓力作用下血漿內(nèi)除蛋白質(zhì)以外的水分、溶質(zhì)被濾出，再通過濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液，兩者容量之差就是應(yīng)排出的過多水分，以達(dá)到脫水的目的。利用超濾和對(duì)流方式，在清除水分的同時(shí)也能將中分子物質(zhì)從血漿中清除掉CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理1、2CRRT的分類CAVHCAVHDCAVHDF利用自身動(dòng)-靜脈壓差驅(qū)動(dòng)血液自我調(diào)節(jié)超濾率CVVHCVVHDCVVHDF應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)血液用單針雙腔導(dǎo)管血管通路CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CVVH

－后稀釋法超濾液置換液CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CVVH

－前稀釋法超濾液置換液CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理Pre—postCVVH超濾液置換液CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理S動(dòng)脈靜脈置換液廢液透析液CVVHDF

CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理HPMPS?CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理2操作條件和參數(shù)CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理2、1連續(xù)靜-靜脈血濾(CVVH)建立和維持一個(gè)良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進(jìn)行的首要條件血管通路:頸內(nèi)靜脈股靜脈

CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理2.2CRRT時(shí)血流量

血流量是指從體內(nèi)引血進(jìn)人濾器的速度。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不好的病人，血流量可在12O—150m1/min，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)良好的病人，可以將血流量設(shè)置在200—250m1/min左右。血流量在一定程度上決定著置換量的大小，過小的血流量不可能有較大的置換量CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理2、3血液凈化時(shí)超濾量患者當(dāng)前的液體平衡情況，是水儲(chǔ)留還是脫水，量有多大；當(dāng)天治療需要的液體量，包括營(yíng)養(yǎng)所需的液體量；預(yù)計(jì)患者當(dāng)天排尿的數(shù)量；當(dāng)天的各種引流量。CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理3凝血術(shù)中觀察濾器凝血狀態(tài)０級(jí):無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級(jí):部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級(jí):較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級(jí):治療中壓力明顯升高,需更換濾器回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)０級(jí),Ⅰ級(jí)濾器-肝素用量合適Ⅱ級(jí),Ⅲ級(jí)濾器-肝素用量不足CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理血濾器凝血（或管路凝血）的判定

體外循環(huán)部分的血液顏色變暗；靜脈回路的血液變冷；體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理4.1并發(fā)癥

血管通路不暢液體和電解質(zhì)失常低血壓血栓感染和膿毒癥生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理透析中低血壓（透析中SBP降低>30mmHg，或SBP低90mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理采取頭低位停止超濾明確病因容量因素？血管收縮障礙？心臟因素？其它：空氣栓塞、溶血、過敏等

預(yù)防及對(duì)因處理逐步恢復(fù)超濾IDH處理示意圖補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好轉(zhuǎn)無(wú)好轉(zhuǎn)無(wú)好轉(zhuǎn)CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT治療時(shí)的代謝問題--熱量的丟失雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減。根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。每日可丟失葡萄糖40-80克

CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT治療時(shí)的代謝問題--氨基酸的丟失

由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145Da）,其篩漏系數(shù)接近1，在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時(shí)，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克；根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克；為了補(bǔ)償CRRT治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT治療時(shí)的代謝問題—電解質(zhì)和微量元素

電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。

微量營(yíng)養(yǎng)素：水溶性維生素如：vitC,vitB1在CRRT治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除。CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理各個(gè)參數(shù)的意義：動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理4.2護(hù)理CRRT期間護(hù)理1.保持透析管路通暢，維持機(jī)器正常工作，準(zhǔn)確記錄出入量2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意生命體征及意識(shí)的變化3.預(yù)防輸血、補(bǔ)液反應(yīng)，注意輸液速度和輸液量，以防急性肺水腫的發(fā)生4.根據(jù)病情和檢驗(yàn)結(jié)果制定透析程序和計(jì)劃，定時(shí)分析透析監(jiān)護(hù)指標(biāo)加以調(diào)整CRRT基礎(chǔ)及其護(hù)理CRRT術(shù)