病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性課件

病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性重新審視病歷的功能和作用1

當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性重新審視病歷的功能和作用2病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性

病單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。重新審視病歷的功能和作用3病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性重新審視病歷的功能和作用4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性與病歷相關(guān)的訴訟新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案南京某患者要求醫(yī)師重新書(shū)寫(xiě)病歷案病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1案例2病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案一牙病患者就診于個(gè)體牙醫(yī)診所，后診于某三甲醫(yī)院治愈；該三甲醫(yī)院私自給牙醫(yī)診所復(fù)印患者病歷；法院判決醫(yī)院某醫(yī)師及牙醫(yī)診所醫(yī)師侵犯患者隱私權(quán)而承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性南京某患者要求醫(yī)師重新書(shū)寫(xiě)病歷案某退休工人頭暈就診某大醫(yī)院，醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)真問(wèn)診、檢查，即開(kāi)CT檢查和大處方；病歷記載十分潦草；患者訴要求醫(yī)院重新履行醫(yī)療行為，重新寫(xiě)病歷，返還多收醫(yī)療費(fèi)。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1

某醫(yī)院不慎將多次來(lái)該院就診的患者鄭女士的病歷丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關(guān)鑒定中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無(wú)法順利進(jìn)行。鄭女士認(rèn)為由于醫(yī)院將自己的病歷丟失，導(dǎo)致自己不能如期正式退休，在工資差額、醫(yī)保個(gè)人帳戶、醫(yī)藥費(fèi)等報(bào)銷上損失很大，遂起訴至法院要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失5萬(wàn)余元及精神損失費(fèi)2千元。最終法院判決醫(yī)院賠償相關(guān)損失共計(jì)3千元。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷丟失引發(fā)的民事訴訟（續(xù)）案例22002年5月，北京某區(qū)居民姜某到其公費(fèi)合同醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診，但是在其掛號(hào)后卻拿不到病歷。為了讓姜某及時(shí)就診，醫(yī)院為其提供了新的病歷續(xù)頁(yè)作為就診記錄。姜某再次就診時(shí)院方為其重新建立了病歷，并告知其舊病歷仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起訴訟，主張醫(yī)院侵犯自己的財(cái)產(chǎn)權(quán)和人身權(quán)，要求醫(yī)院對(duì)于丟失病歷的行為賠禮道歉、賠償精神損失費(fèi)5千元。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷管理中的幾個(gè)重要法律制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)寫(xiě)病歷和保管病歷的義務(wù)適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度病歷復(fù)印制度病歷查看、使用制度病歷封存制度病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)寫(xiě)病歷和保管病歷的義務(wù)醫(yī)療服務(wù)合同的附隨義務(wù)病歷書(shū)寫(xiě)的要求按照衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)寫(xiě)病歷和保管病歷的義務(wù)病歷保管要求按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管病歷期限門診病歷15年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》）住院病歷30年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》）處方保管年限3-2-1《處方管理辦法》（2007-05-01）第50條規(guī)定：處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度適時(shí)記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書(shū)寫(xiě)搶救記錄的補(bǔ)記要及時(shí)搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（1）病歷復(fù)印制度設(shè)立的意義保障患方的知情權(quán)環(huán)節(jié)醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任國(guó)際慣例病歷復(fù)印的內(nèi)容見(jiàn)后面具體法條內(nèi)容病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第10條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第15條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（4）病歷復(fù)印權(quán)利人第12條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)印者須提交的文件見(jiàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13條，第14條病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（4）第13條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（4）（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（4）第14條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)印中的幾個(gè)具體問(wèn)題公檢法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀病歷保險(xiǎn)公司要求復(fù)印病歷怎么辦律師要求復(fù)印病歷怎么辦對(duì)方律師自稱司法局工作人員病歷區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷是對(duì)臨床醫(yī)師的誤導(dǎo)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（6）病歷復(fù)注意事項(xiàng)申請(qǐng)人申請(qǐng)人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷復(fù)印制度（7）病歷復(fù)印收費(fèi)案例

2002年9月6日，金某在某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)印病歷，病案室工作人員告知其只能復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、手術(shù)同意書(shū)，病程記錄和護(hù)理記錄不能復(fù)印。共計(jì)復(fù)印40頁(yè)A4紙，交了80元。但20天后金某再去時(shí)卻變成了每張1元。金某遂向北京市物價(jià)局投訴。受理此事的物價(jià)管理部門認(rèn)定醫(yī)院違規(guī)，并責(zé)成醫(yī)院退還金某多收的復(fù)印費(fèi)。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷查看、使用制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第6條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。第2款規(guī)定情形查閱患者病歷要求醫(yī)務(wù)部門審查手續(xù)病案管理部門做好登記簽署《保密協(xié)議書(shū)》病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷封存制度（1）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷封存制度（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第19條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷封存制度（3）法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項(xiàng)三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個(gè)中立的見(jiàn)證人制作封存筆錄（非常重要）用書(shū)面文件的形式對(duì)封存病歷的過(guò)程予以記錄病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷封存制度（4）封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利逾期啟封病歷應(yīng)有見(jiàn)證人并制作封存筆錄來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄的說(shuō)明有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說(shuō)明在場(chǎng)人簽字病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性封存袋及封存方法

病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性封存袋及封存方法

病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性封存袋及封存方法

病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（1）2002年8月16日發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（第1條）病歷書(shū)寫(xiě)的概念：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（第2條）病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（2）病歷書(shū)寫(xiě)原則：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（第3條）補(bǔ)充：重點(diǎn)突出，層次分明病歷書(shū)寫(xiě)工具：住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。(第4條)補(bǔ)充：指定用其他顏色墨水填寫(xiě)者除外病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（3）名詞術(shù)語(yǔ)：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(第5條)補(bǔ)充：患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫(xiě)：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（4）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（第6條）補(bǔ)充：表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；標(biāo)點(diǎn)正確；字跡清楚，字不出格、跨行；不得刪畫(huà)和補(bǔ)貼修改要求：書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（第6條）補(bǔ)充：雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。正確修改例：......注意有無(wú)潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■出血...…病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（5）病歷記錄應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，以斜線相隔，并在簽名右下角注明修改時(shí)間。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性關(guān)于個(gè)性化簽名問(wèn)題個(gè)性化簽名體現(xiàn)了簽名的具體特征，是區(qū)別簽名的主要標(biāo)記。強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)要“字跡清楚，不潦草”，顯然應(yīng)當(dāng)除外個(gè)性化簽名。使用個(gè)性化簽名注意事項(xiàng)簽名方式穩(wěn)定使用統(tǒng)一的、單一的簽名模式，不得混簽病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（6）病歷書(shū)寫(xiě)權(quán)限：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（7）病歷審閱修訂：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。補(bǔ)充：修改和簽名一律用紅墨水，并在簽名右下角注明修改時(shí)間；修改病歷應(yīng)當(dāng)在72小時(shí)內(nèi)完成。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（8）搶救補(bǔ)記：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（第9條）補(bǔ)充：并注明搶救完成時(shí)間和不記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程，以及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（9）對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)（以本人簽字或手印為證）?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。）（第10條）病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性相關(guān)名詞解釋不具備完全民事行為能力人不滿18歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（10）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。補(bǔ)充：并及時(shí)記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（11）病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)（2002.11.27）急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”，按照“小時(shí)、分/上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用Am,Pm,中午12點(diǎn)表示為12N，午夜12點(diǎn)表示為12MN，中午12點(diǎn)30分記為0：30Pm，夜間12點(diǎn)30分記為0：30Am，病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（12）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字?；颊咝彰绾翁幚?？行政訴訟案例——趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（13）護(hù)士將患者姓名陳巍寫(xiě)成病歷中的錯(cuò)別字陳魏閻→閆（閆的簡(jiǎn)寫(xiě)）淤血→誤寫(xiě)“瘀血”其他→誤寫(xiě)“其它”足拇趾→誤寫(xiě)“足母趾”縱隔→誤寫(xiě)“縱膈”→誤寫(xiě)“”→誤寫(xiě)“”→誤寫(xiě)“”→誤寫(xiě)“”病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（14）其他補(bǔ)充規(guī)定疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)，原則上應(yīng)符合ICD-10和ICD-9-CM-3的規(guī)范要求。編碼必須符合規(guī)范要求。各種表格欄必須認(rèn)真填寫(xiě)，五內(nèi)容者畫(huà)“/”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)楣欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等）及頁(yè)碼。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱。各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按報(bào)告日期順序成疊瓦狀粘貼整齊。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)與既往有不同的病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。由接診醫(yī)師在患者就診是及時(shí)完成病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充門診病歷首頁(yè)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等。兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者救治須寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)注明陪伴單位、住址、電話急診應(yīng)及時(shí)記錄患者血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過(guò)，對(duì)搶救無(wú)效死亡者，應(yīng)當(dāng)記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，記錄死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。診斷不明的急危重患者應(yīng)及時(shí)安排會(huì)診，一般患者3次診斷不明的應(yīng)提出會(huì)診。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充住院志（文件稱“住院病歷”）概念混淆由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄分類入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)3.入院記錄一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對(duì)供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診斷再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者一般情況入院日期：出院日期：主訴：………………入院情況：………………

……………入院診斷：………………………………診療經(jīng)過(guò)：………………………………

目前情況：………………出院診斷：………………出院醫(yī)囑：………………

住院醫(yī)師簽名×××24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者一般情況入院日期：死亡日期：主訴：………………入院情況：………………

……………入院診斷：………………………………診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）：……………………………………死亡原因：………………死亡診斷：………………

住院醫(yī)師簽名×××病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《**省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充文件也稱“入院記錄”

概念混淆入院病歷的簡(jiǎn)要形式由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄實(shí)習(xí)醫(yī)師寫(xiě)“第1次入院病歷”住院醫(yī)師寫(xiě)“第1次入院記錄”病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《**省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充入院病歷（衛(wèi)生部文件沒(méi)有規(guī)定）病人入院后最原始也是最詳盡的記錄一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師修改、簽名一般項(xiàng)目增加：?jiǎn)挝?、住址、病史陳述者與患者的關(guān)系主訴：促使患者就診的最主要原因，包括癥狀（體征）及其持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明精煉，一般情況下不宜用診斷名稱或檢查結(jié)果代替。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《**省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充現(xiàn)病史起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)病情發(fā)展與演變過(guò)程伴隨癥狀記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料一般情況其他病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)4.病程記錄記錄間隔時(shí)間病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理的重要性《**省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》補(bǔ)充書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后用紅墨水筆或印章注明是哪一級(jí)醫(yī)師查房下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房情況，盡量避免書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師“同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。2005-08-2310：00Am主治醫(yī)師查房記錄

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