城市社區(qū)養(yǎng)老服務需求與供給現(xiàn)狀調(diào)查問卷

城市社區(qū)養(yǎng)老服務需求與供給現(xiàn)狀調(diào)查問卷第七組您好，我們是長沙民政學院的學生。首先，非常感謝您在百忙中抽時間填寫這份調(diào)查問卷！為了探索老年人社區(qū)養(yǎng)老現(xiàn)狀及未來發(fā)展狀況，我們在長沙市開展了這項調(diào)查，希望得到您的支持和幫助。本問卷無需填寫您的姓名和工作單位，問卷的答案也無所謂對與錯，您的回答我們將予以保密，請您不必有任何顧慮。再次向您致以深切的謝意！1.您的性別____年齡____2.您的婚姻狀況

A已婚B未婚C離異D喪偶

3.您的文化程度A文盲半文盲B.小學C初中D高中E大專及以上4.請問您有幾個子女A沒有子女B1個C2個D3個及以上

5．居住形式：①與子女合?、趥€人獨居③與配偶合住

6.請問您的經(jīng)濟來源是A勞動所得B離退休工資C養(yǎng)老保險D子女供養(yǎng)E社會救濟F其他7．離、退休前或養(yǎng)老前您的工作是：

①工人②干部（管理人員）③干部（技術人員或知識分子）④農(nóng)民

⑤軍人⑥商人⑦服務人員⑧其他

8.您的健康狀況

A良好可以自理B有慢性疾病或做過大型手術C需要人照顧9.社區(qū)定期提供免費體檢的多久一次：____10.您是否在社區(qū)醫(yī)院接受過醫(yī)治A是B否11.您是否經(jīng)常鍛煉A是B否12.您平時休閑活動的場所A公園B小區(qū)里的健身區(qū)域C.社區(qū)老年活動中心13.請評價您的生活質(zhì)量A幸?？鞓稡平平淡淡C感到孤獨14.您所居住的社區(qū)是否經(jīng)常為老年人舉辦活動？A是B否15.您所居住的社區(qū)生活環(huán)境是否便利（例如買菜，交水電費，就醫(yī)，散步等）

A很便利B一般C非常不便16.您享受過社區(qū)的哪些服務（可多選）

A家政清潔B節(jié)假日發(fā)放生活用品C免費體檢D免費理發(fā)E組織出游或其他活動17.您認為社區(qū)養(yǎng)老責任該由誰來承擔

A街道辦事處或居委會B小區(qū)物業(yè)c.國家民政部18.您認為社區(qū)養(yǎng)老服務的經(jīng)費應該由誰來負擔A政府B個人C政府和個人共同負擔19.目前您生活中的不便有（可多選）A吃飯不方便，生活沒有人照料B就醫(yī)不方便，沒有定期體檢C感到孤獨，沒有人陪伴，朋友不多D沒有不便20.您是否考慮過去養(yǎng)老院生活

A是B否21.您對目前社區(qū)養(yǎng)老設施建設的現(xiàn)狀是不是滿意？A很滿意B比較滿意C一般D不太滿意E很不滿意22.據(jù)您了解，目前您所在的社區(qū)提供的日間服務具體有哪些：鐘點工□日間照料□休閑娛樂□健身、保健□知識講座□23.您需要哪些養(yǎng)老服務項目：家政□餐飲□康復□聊天□健身□娛樂□醫(yī)療保健□24.您所在的社區(qū)提供的精神文化生活服務具體有哪些：舉辦興趣班、培訓班等□老年活動中心(老年交流)□不知道有什么服務□其他25.您需要提供的社區(qū)精神文化生活服務：舉辦興趣班、培訓班等□專設老年活動室(老年交流活動、老年互學活動等)□不清楚□其他26.您希望所在社區(qū)需要在哪些方面提高養(yǎng)老服務:健全服務設施□提高工作人員素質(zhì)□完善服務項目□27.您希望所在社區(qū)需要在哪些方面提高養(yǎng)老服務:健全服務設施□