呼吸系統(tǒng)疾病課件

呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、細胞學(xué)與功能特點常見癥狀及實驗室輔助檢查呼吸系統(tǒng)常見疾病：

急性上呼吸道感染急性氣管炎-支氣管炎慢性支氣管炎肺炎呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道：鼻腔開始到環(huán)狀軟骨下呼吸道：環(huán)狀軟骨以下的氣管和支氣管，氣體傳導(dǎo)；氣體交換：呼吸性細支氣管以下到肺泡，為氣體交換場所呼吸道:4呼吸系統(tǒng)疾病

15-20個軟骨環(huán)軟骨為“C”字形的軟骨環(huán)，缺口向后，各軟骨環(huán)以韌帶連接起來，環(huán)后方缺口處由平滑肌和致密結(jié)締組織連接會厭，聲門喉部：4呼吸系統(tǒng)疾病傳導(dǎo)氣道：支氣管第一級支氣管經(jīng)肺門入肺，分為葉支氣管第2級：右肺3支，左肺2支葉支氣管分為段支氣管第3～4：左、右肺各10支段支氣管反復(fù)分支為小支氣管第5～10級呼吸區(qū)：細支氣管第11～13級：細支氣管又分支為終末細支氣管第14～16級：從葉支氣管至終末細支氣管為肺內(nèi)的導(dǎo)管部：終末細支氣管以下的分支為肺的呼吸部：呼吸細支氣管（第17～19級）肺泡管（第20～22級）肺泡囊（第23級）和肺泡（第24級）

上呼吸道傳導(dǎo)氣道氣體交換4呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道：濾清，濕化和加溫吸入的空氣防衛(wèi)作用：鼻咽、口咽和喉部淋巴組織扁桃腺和增殖體反射作用：會厭、聲門、聲帶保護性反射作用4呼吸系統(tǒng)疾病左右主支氣管，角度50-100度右支氣管與主支氣管的夾角大：異物肺段，肺葉，左2，右3，疾病的位置相關(guān)細支氣管-終末支氣管終末呼吸單位：末梢細支氣管，呼吸性支氣管，肺囊泡和肺泡呼吸膜：I型細胞，II型細胞，巨噬細胞肺間質(zhì)傳導(dǎo)氣道：氣體交換：4呼吸系統(tǒng)疾病扁平細胞:（Ⅰ型細胞）：肺泡表面大部分為此種細胞、核扁橢圓形，細胞很薄，光鏡下難于識別。電鏡下可見肺泡上皮下方及肺泡毛細血管內(nèi)皮外方各有一基膜，肺泡與血液間氣體交換至少要經(jīng)過肺泡上皮、上皮的基膜、內(nèi)皮的基膜及內(nèi)皮細胞四層結(jié)構(gòu)，有些部位還可見到上皮基膜和內(nèi)皮基膜之間有少量結(jié)締組織存在。這些結(jié)構(gòu)構(gòu)成“氣血屏障”分泌細胞（Ⅱ型細胞）：細胞圓形或立方形，表面有少量微絨毛，胞質(zhì)內(nèi)除有一般細胞器外，尚有嗜鋨性板層小體，直徑為0.1～1.0微米。小體外包薄膜，內(nèi)富含磷脂、粘多糖、蛋白等，可釋放其內(nèi)容物于肺泡上皮表面，稱肺表面活性物質(zhì)，具有降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡直徑的作用。Ⅱ型上皮還有不斷分化、增殖，修補損壞肺泡上皮作用肺泡孔肺泡隔4呼吸系統(tǒng)疾病肺泡氣體與肺毛細血管血液之間進行氣體交換所通過的組織結(jié)構(gòu)，稱為呼吸膜.呼吸膜在電子顯微鏡下可分為6層：自肺泡內(nèi)表面向外依次為：含肺泡表面活性物質(zhì)的液體層、肺泡上皮層、上皮基底膜層、肺泡與毛細血管之間的間質(zhì)層、毛細血管基膜層和毛細血管內(nèi)皮細胞層。呼吸膜4呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道正常的細胞學(xué)/組織學(xué)：

導(dǎo)管部傳導(dǎo)氣體的部分，它包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細支氣管和終未的支氣管；臨床上常見把氣管以上的呼吸道稱為上呼吸道。

呼吸部-氣體交換部分，包括呼吸細支氣管、肺泡管和肺泡4呼吸系統(tǒng)疾病

整個呼吸道的上皮在導(dǎo)管部主要是由復(fù)層鱗狀上皮和假復(fù)層/單層纖毛柱狀上皮組成，在呼吸部是由單層扁平上皮組成。肺泡雖然很小，但他的數(shù)量很多，所以總面積很大。由于肺泡表面的單層扁平細胞分布很稀疏，很少在痰液中出現(xiàn)上皮特點：4呼吸系統(tǒng)疾病復(fù)層鱗狀上皮

分布：復(fù)層鱗狀上皮主要分布在口腔和咽部組織學(xué)：口腔和咽部的復(fù)層鱗狀上皮的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與食管等部位所見者相似4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道各粘膜上皮的性質(zhì)（1）4呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道各粘膜上皮的性質(zhì)（2）4呼吸系統(tǒng)疾病

杯狀細胞是產(chǎn)生粘液的細胞肺泡的組織細胞也稱為塵細胞Clara或“C”細胞是無纖毛的，不產(chǎn)生粘液呼吸性上皮細胞肺泡襯覆I型肺泡上皮細胞（扁平細胞）和Ⅱ型肺泡上皮細胞（立方形細胞）Kulchitsky或“K”細胞見于支氣管和細支氣管內(nèi)吞噬細胞呼吸道常見細胞：4呼吸系統(tǒng)疾病假復(fù)層纖毛柱狀上皮

分布：整個呼吸道，又稱呼吸道上皮。具體分布于鼻腔、副鼻竇、喉、氣管、支氣管直至細支氣管

鼻腔、氣管、總支氣管、肺葉支氣管和肺段支氣管的粘膜為2～3層假復(fù)層纖毛柱狀上皮。呼吸細支氣管的粘膜為單層柱狀上皮，細胞表面無纖毛，以后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱螌恿⒎缴掀ぃ詈笠詥螌颖馄缴掀づc肺泡管和肺泡上皮相連接假復(fù)層纖毛柱狀上皮(pseudostratifiedciliatedcolumnarepithelium)由柱狀細胞、棱形細胞和錐體形細胞組成。細胞高矮不等，細胞核的位置參差不齊，好似有多層，但每個細胞的基底部都附于基膜上，所以稱假復(fù)層。4呼吸系統(tǒng)疾病假復(fù)層纖毛柱狀上皮示意圖：柱狀上皮，杯狀上皮，扁平上皮4呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)管部和呼吸部各種上皮的示意圖4呼吸系統(tǒng)疾病痰液涂片內(nèi)所見各種鱗狀細胞4呼吸系統(tǒng)疾病1呼吸功能：呼吸系統(tǒng)完成外呼吸的功能，即肺換氣和肺通氣，肺通氣是肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程，肺換氣是肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換過程，呼吸生理包括通氣、換氣、呼吸動力、血液運輸和呼吸調(diào)節(jié)等過程。功能：4呼吸系統(tǒng)疾病呼吸上皮與功能：纖毛，柱狀上皮，杯狀上皮，氣管平滑肌4呼吸系統(tǒng)疾病2、防御功能

氣道的防御機制：①氣道物理機制：包括粘液-纖毛運動，鼻部加溫過濾、②正常菌群：上呼吸道包括葡萄球菌，類白喉桿茵，綠色鏈球菌，奈氏菌屬、下呼吸道無菌③神經(jīng)防御機制：鼻-氣管，鼻-肺，喉反射和咳反射等，引起咳嗽、噴嚏、支氣管收縮等氣道-肺泡防御功能：淋巴結(jié)，中心支氣管粘膜下淋巴結(jié)，肺血管間質(zhì)胸膜淋巴，氣道淋巴腔內(nèi)的淋巴結(jié)肺泡防御機制：巨噬細胞，肺泡表面活性物質(zhì)4呼吸系統(tǒng)疾病3、代謝功能對于肺內(nèi)生理活性物質(zhì)、脂質(zhì)、蛋白、結(jié)締組織及活性氧等物質(zhì)，肺具有代謝功能。某些病理情況能導(dǎo)致肺循環(huán)的代謝異常，可能因此導(dǎo)致肺部疾病的惡化，或?qū)е氯硇约膊〉陌l(fā)生。4、神經(jīng)內(nèi)分泌功能肺組織內(nèi)存在一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的細胞，稱為神經(jīng)內(nèi)分泌細胞或K細胞，與腸道的嗜銀細胞相似，因此，起源于該細胞的良性或惡性腫瘤臨床上常表現(xiàn)出異常的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，如皮質(zhì)醇增多癥、肥大性骨病、ADH分泌過多癥和成年男性乳腺增生等4呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀：

咳嗽：時間，性質(zhì)，痰液咳痰：顏色，氣味，量和性質(zhì)咳血：時間，性質(zhì)，伴隨癥狀胸痛：肋間神經(jīng)，脊神經(jīng)后跟，和迷走神經(jīng)常見于：胸膜炎，肺部炎癥，腫瘤，肺梗死呼吸困難：急性，慢性和反復(fù)發(fā)作性4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀及實驗室輔助檢查：

血清檢查:血常規(guī)，血清學(xué)抗體，CEA等痰液檢查：脫落細胞（腫瘤），鱗癌及小細胞未分化癌（中心性）；痰涂片細菌及細菌培養(yǎng)；（下呼吸道痰涂片）胸水檢查：生化，免疫及細胞學(xué)檢查影像學(xué)檢查：胸部X光檢查，CT，核磁，胸部超聲支氣管鏡：纖維支氣管鏡檢查：活檢，治療（取異物，吸痰，止血；高頻電刀、激光、微波治療良惡性腫瘤，支架）呼吸功能檢查：支氣管肺泡灌洗液：活檢：4呼吸系統(tǒng)疾病正常血象：白細胞WBC(4～10)×109/L

紅細胞RBC3.5～5.5×1012/L

血紅蛋白HGB110～170g/L平均紅血紅蛋白含量MCH27～31pg血小板PLT(100～400)×109/L

淋巴細胞％LYM%20～40％嗜中性粒細胞NEUT%50～70％

淋巴細胞絕對值LYMPH（1.0～3.3）×109/L4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道疾病的防治：1：呼吸系統(tǒng)抗感染藥物：病原學(xué)檢查，抗生素的應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用，副作用2：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：過敏3：呼吸機的應(yīng)用：4：氧氣療法5：呼吸道的濕化及霧化療法4呼吸系統(tǒng)疾病是鼻腔、咽喉部急性炎癥的總稱常見的病原體為病毒，僅少數(shù)由細菌引起常見的病因：病毒：流感病毒，副流感病毒，腺病毒，鼻病毒等；細菌感染：溶血性鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎球菌，葡萄球菌誘因：發(fā)病機制：流行病學(xué)檢查：急性上呼吸道感染4呼吸系統(tǒng)疾病普通感冒：

又叫鼻炎或上呼吸道卡他（catarrh），以鼻咽部卡他癥狀為主的臨床表現(xiàn)，主要是由鼻病毒及副流感病毒等引起。癥狀：局部，全身體檢：4呼吸系統(tǒng)疾病流行性感冒：由于流感病毒引起的急性傳染病。潛伏期1-2天，最短僅數(shù)小時。最長3天。起病急驟，以全身癥狀為主，呼吸道癥狀輕微。單純型肺炎型胃腸型中毒型4呼吸系統(tǒng)疾病流行性感冒病毒，簡稱流感病毒，是一種造成人、狗、馬、豬及禽類等患流行性感冒的RNA病毒，在分類學(xué)上，流感病毒屬于正黏液病毒科，它會造成急性上呼吸道感染，并借由空氣迅速的傳播，在世界各地常會有周期性的大流行。病毒最早是在1933年由英國人威爾遜·史密斯（WilsonSmith）發(fā)現(xiàn)的，他稱為H1N1。H代表血凝素；N代表神經(jīng)氨酸酶。數(shù)字代表不同類型。4呼吸系統(tǒng)疾病RNA病毒人流感病毒分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型血凝素HA和神經(jīng)氨酸酶NA的抗原性分為不同的亞型(HnNn)

流感毒株的命名：型別/宿主/分離地區(qū)/毒株序號/分離年份(HnNn)A/swine（豬）/Lowa（愛荷華）/15/30(H1N1)抗原性變異、溫度敏感性變異、宿主范圍以及對非特異性抑制物敏感性等方面的變異，但最主要的是抗原性變異特點是表面抗原HA和NA易變異：變異有兩形式，即抗原性轉(zhuǎn)變和抗原漂移；甲型流感病毒是變異最為頻繁的一個類型4呼吸系統(tǒng)疾病癥狀特點：

潛伏期長短取決于侵入的病毒量和機體的免疫狀態(tài)，一般為1～4天畏寒、頭痛、發(fā)熱、渾身酸痛、乏力、鼻塞、流涕、咽痛及咳嗽球結(jié)膜發(fā)紅、全身肌肉酸痛等癥狀在癥狀出現(xiàn)的1～2天內(nèi)，隨分泌物排出的病毒量較多，以后則迅速減少。無并發(fā)癥患者發(fā)病后第3～4天就開始恢復(fù)嚴重時可致病毒性肺炎或肺部繼發(fā)感染：常見的細菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。多見于嬰幼兒、老人和慢性?。ㄐ难芗膊　⒙詺夤苎缀吞悄虿〉龋┗颊卟≡春土餍行裕河闪鞲胁《疽鹁哂忻黠@的季節(jié)性，主要發(fā)生在冬春季規(guī)律性：3—5年小流行，8—10年大流行4呼吸系統(tǒng)疾病流感病毒抵抗力較弱，不耐熱，56℃30分鐘即可使病毒滅活。室溫下傳染性很快喪失，但在0℃～4℃能存活數(shù)周，—70℃以下或凍干后能長期存活。對干燥、日光、紫外線以及乙醚、甲醛、乳酸等化學(xué)藥物也很敏感。預(yù)防：個人防護口、鼻洗漱；空間消毒；住宅熏蒸（煮）病毒的特點：4呼吸系統(tǒng)疾病以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染：急性病毒性咽炎皰疹性咽峽炎咽結(jié)合膜熱細菌性咽-扁桃體炎4呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷：診斷：病史，流行情況，鼻咽部卡他，外周血和胸部X線檢查結(jié)果病因?qū)W檢查:病毒分離、細菌培養(yǎng)或血清學(xué)檢查鑒別診斷：過敏性鼻炎，急性傳染病治療：對癥：休息，解熱鎮(zhèn)痛，抗鼻塞，抗過敏，鎮(zhèn)咳病因治療：抗病毒感染，抗細菌感染中醫(yī)治療：預(yù)后與預(yù)防：4呼吸系統(tǒng)疾病急性氣管-支氣管炎

是由感染，物理，化學(xué)刺激或變應(yīng)原引起的氣管-支氣管粘膜的急性炎癥，臨床主要癥狀為咳嗽和咳痰，常見于寒冷季節(jié)或氣溫突然變冷時，部分是由于上呼吸道感染遷延而來。4呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機制：1感染：可以是由病毒和細菌直接感染所致，也可由上呼吸道感染的病毒或細菌蔓延引起。2物理、化學(xué)刺激3過敏反應(yīng)病理：粘膜，炎細胞，纖毛，腺體，合并感染臨床變現(xiàn)：1癥狀：上呼吸道感染癥狀；咳痰；胸悶,氣急；全身癥狀2體征：4呼吸系統(tǒng)疾病實驗室和輔助檢查：1外周血象2痰液檢查3胸部X線診斷及鑒別診斷：流行性感冒，急性上呼吸道感染，其他疾病4呼吸系統(tǒng)疾病治療：

一般治療：對癥治療：鎮(zhèn)咳，祛痰，解痙和抗過敏抗菌藥物治療：預(yù)防與預(yù)后：4呼吸系統(tǒng)疾病復(fù)習題：1簡述呼吸道解刨結(jié)構(gòu)？2呼吸道防御功能有哪些？3普通感冒和流行性感冒的區(qū)別？4流感病毒的特點？4呼吸系統(tǒng)疾病肺炎4呼吸系統(tǒng)疾病肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一，在兒童、老年人群及免疫抑制患者中病死率較高。一般未標明特定病因者均指感染性的。4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病肺炎分類：（一）解剖影像學(xué)分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎(小葉性肺炎)和間質(zhì)性肺炎（二）按病程分類：急性，亞急性和慢性（三）按病原體分類：細菌性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎寄生蟲性肺炎（四）按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎，護理院獲得性肺炎，免疫低下宿主肺炎急性肺炎：病程<1個月；遷延性肺炎：病程1~3個月；慢性肺炎：病程>3個急性肺炎：病程<1個月；遷延性肺炎：病程1~3個月；慢性肺炎：病程>3個急性肺炎：病程<1個月；遷延性肺炎：病程1~3個月；慢性肺炎：病程>3個4呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病機制：防御屏障：由黏液層、上皮細胞、各種免疫細胞共同組成的結(jié)構(gòu)性和功能性屏障，當氣道防御屏障結(jié)構(gòu)或功能破壞時，導(dǎo)致病原體的感染。病原體可通過空氣吸入、血型播散、鄰近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的誤吸引起肺炎。感染后病原體可引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能一般能恢復(fù)。4呼吸系統(tǒng)疾病在人體的皮膚、黏膜與外界相通的各種腔道（如口腔、鼻咽腔、腸道、生殖泌尿道）等部位，均存在著對人體無害的龐大的微生物群，包括大量停留在機體中的原籍菌和外籍菌（過路菌）。正常菌群絕大部分是厭氧菌，它們在人體特定部位定植，且密度極高，與定植區(qū)的黏膜上皮細胞有密切的關(guān)系。菌群失調(diào)：原位菌群失調(diào)：一度失調(diào)，二度失調(diào)，三度失調(diào)移位菌群失調(diào)：正常菌群:微生態(tài)失調(diào)（菌群失調(diào)）時也可導(dǎo)致感染，即成為醫(yī)院感染的生態(tài)學(xué)病因4呼吸系統(tǒng)疾病人體正常菌群的生理作用：

1.營養(yǎng)作用在腸道可降解未消化的食物殘渣，有利于機體進一步吸收，同時亦可合成各種維生素2.免疫調(diào)節(jié)作用能產(chǎn)生多種抗原物質(zhì)，刺激機體免疫應(yīng)答，使免疫系統(tǒng)經(jīng)常保持活躍狀態(tài)，在抗感染上有重要作用3.定植抵抗力作用主要是通過爭奪營養(yǎng)物質(zhì)和空間位置，產(chǎn)生代謝產(chǎn)物等來殺傷侵入的有害細菌4.生物屏障作用在人體皮膚、黏膜表面特定部位的正常菌群，通過粘附和繁殖能形成一層自然菌膜，是一種非特異的保護膜，有利于抗拒致病微生物的侵襲及定植，所以人們把正常菌群視為機體防止外來菌侵入的生物屏障4呼吸系統(tǒng)疾病

條件致病菌又稱為機會致病菌，在某種特定條件下可致病的細菌，稱為條件致病菌。條件致病菌是人體的正常菌群，當其集聚部位改變、機體抵抗力降低或菌群失調(diào)時則可致病，如變形桿菌各種微生物（細菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細菌定植”。

定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養(yǎng)物質(zhì)才能生長和繁殖，才能進而對人體產(chǎn)生影響（如導(dǎo)致感染）定植的條件：1.必須具有黏附力；2.必須有適宜的環(huán)境；3.必須有相當?shù)臄?shù)量

在特定部位定植的正常菌群一般都具有抑制其他細菌再定植的能力，即定植抵抗力。4呼吸系統(tǒng)疾病皮膚表皮葡萄球菌(85~100)酵母菌(念珠菌占1%~15%)痤瘡丙酸桿菌(45~100)金黃色葡萄球菌(5~25)非典型分枝桿菌消化球菌土壤細菌類白喉桿菌(55)痤瘡棒狀桿菌(5~80)產(chǎn)氣莢膜梭菌(2~60)皮膚真菌口腔和咽部鏈球菌(25~99)表皮葡萄球菌(30~70)類白喉桿菌消化鏈球菌(100)伴放線桿菌卡他布蘭漢菌(10~97)克雷伯桿菌(18)其他G-桿菌(0~3)梭桿菌(15~90)化膿鏈球菌(5~10)金黃色葡萄球菌(35~50)乳酸桿菌(50~70)消化球菌(100)腦膜炎球菌(0~20)流感嗜血桿菌(40~80)不動桿菌(5~30)韋榮球菌(100)肺炎鏈球菌(0~50)腸球菌(5~20)念球菌(6~50)放線菌(常見)非致病奈瑟菌(0~20)副流感嗜血桿菌(20~50)大腸艾希菌(0~5)擬桿菌(常見)鼻腔肺炎鏈球菌(0~17)卡他布蘭漢菌(12~60)草綠色鏈球菌(30~70)皮膚菌群中耳和鼻竇通常無菌外耳皮膚菌群肺炎鏈球菌＜綠膿桿菌眼結(jié)膜皮膚菌群＜非致病奈瑟菌肺炎鏈球菌＜流感嗜血桿菌＜卡他布蘭漢菌＜結(jié)膜炎摩拉菌喉、氣管、支氣管和肺通常無菌食管和胃通常為口咽部和食物趺中殘存細小腸乳酸桿菌腸球菌擬桿菌大腸(專性厭氧菌占90%~95%)乳酸桿菌(20~60)表皮葡萄球菌非典型分枝桿菌螺菌屬消化球菌(較常見)放線菌變形桿菌(5~55)擬桿菌(100)腸球菌(100)金葡菌(30~50)白色念球菌(15~30)真桿菌屬(30~70)產(chǎn)氣莢膜梭菌(25~35)大腸桿菌(100)綠膿桿菌(3~11)其他梭菌(50~68)鏈球菌(非化膿性)類白喉桿菌酵母菌(非念珠菌)消化鏈球菌(常見)梭桿菌(25~70)克雷伯桿菌(40~90)糞產(chǎn)堿桿菌(40~90)肝、膽、腹膜腔

無菌膀胱、輸尿管、腎、子宮、輸卵管、列腺無菌陰道和子宮頸*乳酸桿菌(70~80)*腸球菌(30~80)*念球菌(3~50)＜奈瑟菌(非淋球菌)＜嗜血桿菌(10~40)＞梭桿菌(10~20)*鏈球菌(非化膿)(20~50)*金葡萄(5~15)#消化鏈球菌(30~75)＜大腸桿菌(20~30)＜其他G-菌(5~20)支原體(15~20)*表皮葡萄球菌(35~80)*類白喉桿菌(15~30)#真桿菌(5~10)＜不動桿菌(15~25)＞擬桿菌(60~80)衣原體(6~10)外生殖器和前尿道皮膚菌群#消化鏈球菌＞擬桿菌*腸球菌＜不動桿菌支原體*分枝桿菌＜其他G-桿菌4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病診斷方法：（一）病史：基本情況：年齡，職業(yè)，嗜好，免疫狀態(tài)，職業(yè)；發(fā)病時間（流行期）；地點（CAP,HAP）；自覺癥狀及體征；（二）影像學(xué)檢查：病變范圍和嚴重程度評價的重要指標。形態(tài)特征，部位，伴隨癥狀(如胸腔積液等)；（三）病原學(xué)檢查：1：痰標本①細胞學(xué)篩選：痰可以自發(fā)的咳出或誘發(fā)咳出，

痰液必須是從肺部咳出，

痰液必須十分新鮮。②定量或半定量培養(yǎng)：感染性體液或培養(yǎng)液細菌濃度高于污染菌。常見的異常痰液：

血絲或帶血：突然出現(xiàn)血絲痰--往往因支氣管腔內(nèi)腫瘤表面潰破。

白色細顆粒/絲狀：常附在痰內(nèi)的透明粘液上，可能是脫落下來的癌組織碎片，含有很多癌細胞。

膿血痰：可能是癌性膿腫內(nèi)容物或是肺化膿性病變。

痰內(nèi)的肉樣物或類似組織塊，可先作涂片后再送檢病理切片檢查。痰的細胞學(xué)評價在中心型肺癌具有較高的陽性診斷率。4呼吸系統(tǒng)疾病對肺癌有較高的診斷率,因纖維支氣管鏡易彎曲，可看到較小支氣管，在病變部位取標本。

在載玻片的小面積上滾動刷子可直接涂片，并立即固定，即支氣管刷片。

在生理鹽水液中，涮洗刷子，用同樣方式處理作為支氣管沖洗液的制片，支氣管沖洗液含肺泡組織細胞，正常細胞成分包括呼吸性柱狀細胞和杯狀細胞。(二)支氣管刷片和沖洗液(BB/BW)4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病(三)支氣管肺泡灌洗(BAL)

通過支氣管插管或通過纖維支氣管鏡進行BAL為彌漫性肺感染病人做診斷性工作艾滋病人的卡氏肺囊蟲檢測通過對細胞的分類計數(shù)研究肺實質(zhì)疾病對藥物的反應(yīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoavleolarlavage)通過纖維支氣管鏡對支氣管以下肺段或亞肺段水平，反復(fù)以無菌生理鹽水灌洗、回收，對其進行一系列檢測和分析，從而獲得下呼吸道病變的性質(zhì)特點和活動程度，有助于確立診斷。4呼吸系統(tǒng)疾病(四)細針穿刺活檢(FNB)

肺腫塊的細針穿刺活檢是在CT/B超指導(dǎo)下經(jīng)皮、經(jīng)胸膜進行通過纖維支氣管鏡穿過支氣管進行活檢目的：要確定一個臨床和放射學(xué)檢查可疑的肺癌，周邊型纖維支氣管鏡不能檢查到。有肺癌治療史的病人，要確定一個新的病灶。要確定一個來源于已知原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移灶。鑒別惡性與感染性空腔化病變：感染性病變的FNB活檢標本還允許做微生物學(xué)的研究。

以胸膜為基礎(chǔ)的病變，要進行癌與惡性間皮瘤的鑒別。

對不能切除的腫瘤，在進行放、化療之前需得到形態(tài)學(xué)支持（五）血和胸腔培養(yǎng)液（六）免疫學(xué)檢查4呼吸系統(tǒng)疾病查出癌的陽性診斷率取決于標本的類型：

痰64.5%支氣管刷片/沖洗液81%支氣管穿刺活檢84%經(jīng)皮、經(jīng)胸腔穿刺活檢88%支氣管鉗夾活檢81.7%上述各種標本綜合陽性診斷率可高達95.7%4呼吸系統(tǒng)疾病

痰涂片的細胞：紅細胞：表明呼吸道有出血，原因可能是腫瘤破壞血管，但不排除炎癥或其他原因的可能。中性粒細胞：表明呼吸道有炎癥，常見于肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管擴張、慢性支氣管炎等。肺癌患者的肺部常合并感染，涂片內(nèi)也有大量中性粒細胞。紅細胞中性粒細胞4呼吸系統(tǒng)疾病淋巴細胞

呼吸道慢性炎癥表現(xiàn)，可成片出現(xiàn)。當淋巴細胞有退化變性時，與小細胞癌難區(qū)別。漿細胞

呼吸道慢性炎癥表現(xiàn)，痰液涂片內(nèi)較少見吞噬細胞（或稱大吞噬細胞、組織細胞）

當肺內(nèi)有炎癥或異物時，肺泡內(nèi)常出現(xiàn)大量吞噬細胞，當吞噬灰塵微粒時稱“灰塵細胞”，吞噬含鐵的黃素時稱“心力衰竭細胞”，吞噬類脂質(zhì)時稱“泡沫細胞”巨大吞噬細胞或稱多核吞噬細胞在肺部慢性炎癥或病毒肺炎時，有時痰內(nèi)可見多核的大吞噬細胞4呼吸系統(tǒng)疾病吞噬細胞4呼吸系統(tǒng)疾病疾病的分類及表現(xiàn)：4呼吸系統(tǒng)疾病1．大葉性（肺泡性）肺炎：病原體現(xiàn)在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴散，使部分肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變；表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。4呼吸系統(tǒng)疾病

肺炎鏈球菌存在于正常人鼻咽部，帶菌的正常人常是本病的傳播源。當受寒、酗酒、疲勞和麻醉時，呼吸道的防御功能減弱，機體體抗力降低，易致細菌侵入肺泡而發(fā)病。進入肺泡內(nèi)的肺炎菌迅速生長繁殖并引發(fā)肺組織的變態(tài)反應(yīng)，（導(dǎo)致肺泡間隔毛細血管擴張、通透性升高，漿液和纖維蛋白原大量滲出并與細菌共同通過肺泡間孔或呼吸性細支氣管向鄰近組織蔓延，波及部分或整個肺大葉，而肺大葉之間的蔓延則是通過葉支氣管播散所致）4呼吸系統(tǒng)疾病臨床變現(xiàn)：

由肺炎雙球菌引起的急性肺實質(zhì)炎癥，好發(fā)于青壯年男性和冬春季節(jié)。常見誘因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑過量等。主要病理改變?yōu)榉闻莸臐B出性炎癥和實變。臨床癥狀有突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰。血白細胞計數(shù)增高；典型的X線表現(xiàn)為肺段、葉實變。病程短，及時應(yīng)用青霉素等抗生素治療可獲痊愈。

4呼吸系統(tǒng)疾病1.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。2.部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。3.重癥者可有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、譫妄等。亦可發(fā)生周圍循環(huán)衰竭，并發(fā)感染性休克，稱休克型（或中毒性）肺炎。4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動。部分患者口唇和鼻周有可能出現(xiàn)紫紺。早期肺部體征不明顯或僅有呼吸音減低和胸膜摩擦音。實變期可有典型體征，如患側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減低，有濕羅音或病理性支氣管呼吸音。臨床變現(xiàn)4呼吸系統(tǒng)疾病診斷依據(jù)：1.本病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。2.起病前多有誘因存在，約半數(shù)病例先有上呼吸道病毒感染等前驅(qū)表現(xiàn)。3.突然起病寒戰(zhàn)、高熱。4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克。5.肺實變體征。重癥患者血壓常降至10.5/6.6KPA(80mmHg)以下6.血白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞達80%以上，核左移，有中毒顆粒。7.痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。8.痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。9.血清學(xué)檢查陽性（協(xié)同凝集試驗、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原）。10.胸部Ｘ線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。11.血氣分析檢查有ＰAＯ２及ＰAＣＯ２下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者ＰAＣＯ２可上升。4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病2.小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染及長期臥床的危重患者。常見細菌為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、軍團菌，及病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等其他病原體。支氣管腔內(nèi)有分泌物，常可聞及濕羅音。X線表現(xiàn)為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。4呼吸系統(tǒng)疾病

臨床表現(xiàn)：

支氣管肺炎是嬰幼兒時期重要的常見病，可由多種病原體和其他一些因素引起。其臨床上以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和肺部細濕羅音為主要表現(xiàn)。嚴重病例是引起死亡的主要原因之一。本癥是嬰幼兒時期最常見的疾病之一，以1歲內(nèi)發(fā)病率高，一年四季均可發(fā)病，北方以冬春季較多。輕型病例預(yù)后好，嚴重病例可并發(fā)心力衰竭、中毒性腦病、電解質(zhì)紊亂、膿胸、氣胸、膿氣胸等并發(fā)癥，并可導(dǎo)致死亡，但隨醫(yī)療技術(shù)的提高，許多危重病例治療搶救及時，預(yù)后良好。

4呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)：1.發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺。2.全身中毒癥狀。3.肺部可聞及中、小濕羅音。4.重癥者，以上癥狀體征明顯加重，可有呼吸衰竭，心力衰竭，中毒性腦病、脫水性酸中毒、中毒性腸麻痹，中毒性肝炎，還可并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺膿瘍、肺大泡和敗血癥等。4呼吸系統(tǒng)疾病診斷依據(jù)1.發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺。2.肺部有中、小濕性羅音。3.胸部Ｘ線：雙肺野可見散在點狀或小片狀模糊陰影，重者呈大片陰影。4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病3.間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。4呼吸系統(tǒng)疾病間質(zhì)性肺病(InterstitiallungDisease，簡稱ILD)

是以彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化為病理基本改變，以活動性呼吸困難、X線胸片示彌漫陰影、限制性通氣困難、彌散功能(DLCO)降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同類疾病群構(gòu)成的臨床病理實體的總稱。ILD通常不是惡性的，也不是由已知的感染性致病源所引起的。繼發(fā)感染時可有黏液膿痰，伴明顯消瘦、乏力、厭食、四肢關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，急性期可伴有發(fā)熱。4呼吸系統(tǒng)疾病病因明確：⑴吸入無機粉塵：二氧化硅、石棉、滑石、銻、鈹、煤、鋁、錫、鐵。⑵吸入有機粉塵：霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病、棉塵、合成纖維、電木放射線損傷。⑶微生物感染：病毒、細菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病、寄生蟲。⑷藥物：細胞毒化療藥物、白消胺、環(huán)磷酰胺。⑸癌性淋巴管炎；肺水腫。⑹吸入氣體：氧、二氧化硫、氯、氧化氮、煙塵、脂類、汞蒸氣4呼吸系統(tǒng)疾病間質(zhì)性肺炎是肺的間質(zhì)組織發(fā)生炎癥。炎癥主要侵犯支氣管壁肺泡壁，特別是支氣管周圍血管周圍小葉間和肺泡間隔的結(jié)締組織而且多呈壞死性病變。間質(zhì)性肺炎大多由于病毒所致，主要為腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等，其中以腺病毒和流感病毒引起的間質(zhì)性肺炎較多見，也較嚴重，常形成壞死性支氣管炎及支氣管肺炎，病程遷延易演變?yōu)槁苑窝?。肺炎支原體也能引起間質(zhì)性肺炎。支原體經(jīng)呼吸道侵入后主要侵犯細支氣管和支氣管周圍組織，由于無破壞性病變故能完全恢復(fù)。4呼吸系統(tǒng)疾病病理生理活化的巨噬細胞調(diào)節(jié)淋巴細胞的功能和分泌炎性介質(zhì)如補體成分、前列腺素、膠原酶、彈性蛋白酶、中性蛋白酶、纖維蛋白溶酶活化劑、β葡萄糖醛酸酶、血管生成因子、成纖維細胞生長因子和中性粒細胞趨化因子等作用。4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)及診斷：

ILD病常隱襲，病程發(fā)展呈慢性經(jīng)過，機體對其最初反應(yīng)在肺和肺泡壁壁內(nèi)表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡炎，最后炎癥將蔓延到鄰近的間質(zhì)部分和血管，最終產(chǎn)生間質(zhì)性纖維化，導(dǎo)致瘢痕產(chǎn)生和肺組織破壞，使通氣功能降低，炎癥也可累及氣管、毛細支氣管，往往伴機化性肺炎，也是間質(zhì)性肺炎的一種表現(xiàn)。疾病有許多共同的特點，包括類似的癥狀，X線征象及肺功能檢查特點。繼發(fā)感染時可有黏液濃痰，伴明顯消瘦、乏力、厭食、四肢關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，急性期可伴有發(fā)熱。體征：呼吸急促、發(fā)紺、雙肺中下部可聞及Velcro啰音（連續(xù)、高調(diào)的爆裂音）有杵狀指趾，其中Velcro啰音最具特征性。分類：間質(zhì)性肺病的分類未統(tǒng)一，按發(fā)病的緩急可分為急性、亞急性及慢性。診斷根據(jù)患者的病史、病程長短，臨床表現(xiàn)及X線征象、肺功能檢查和肺活檢等，即可確診。4呼吸系統(tǒng)疾病真菌按病原體分類：病毒細菌寄生蟲4呼吸系統(tǒng)疾病按病原體分類：不同細菌感染引起的肺炎臨床表現(xiàn)差別較大，取決于病原體及宿主免疫狀態(tài)。常見的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛；嚴重者有呼吸困難，呼吸頻率加快，鼻翼扇動等。肺實變時典型體征：如叩診濁音、語顫增強、支氣管呼吸音、濕羅音等；伴胸腔積液時，根據(jù)量大小可有不同的表現(xiàn)，如胸痛、叩診濁音、語顫減弱、呼吸音減弱等。細菌性肺炎：4呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病病毒性肺炎：

病毒性肺炎的診斷依賴于病原學(xué)診斷。上呼吸道和下呼吸道的標本，包括鼻咽吸取物或洗液、鼻咽拭子、鼻拭子、咽拭子，咳出的痰或誘導(dǎo)排痰、氣管吸出物，支氣管肺泡灌洗液，胸腔穿刺液等，可用于CAP的病原學(xué)研究。病毒性肺炎的病原體檢測方法包括病毒培養(yǎng)、抗原檢測、血清學(xué)、核酸擴增等。病毒培養(yǎng)是診斷的金標準，但獲取結(jié)果需要數(shù)天的時間，而且能否生長取決于臨床標本中病毒的數(shù)量和活力。SARS冠狀病毒，禽流感病毒A（H5N1），流行性流感病毒A（H1N1）4呼吸系統(tǒng)疾病真菌性肺炎：引起真菌性肺炎的三種常見病原體為：引起組織胞漿菌病的莢膜組織胞漿菌，引起球孢子菌病的粗球孢子菌，以及引起芽生菌病的皮炎芽生菌。

引起原發(fā)性真菌性肺炎的大多是皮炎芽生菌,莢膜組織胞漿菌或粗球孢子菌,其次是申克孢子絲菌,隱球菌,曲菌或毛霉菌等菌屬.真菌性肺炎可能是抗菌治療的一種合并癥,尤見于因病情嚴重或接受免疫抑制治療以及患有艾滋病而致防御功能下降的病人。4呼吸系統(tǒng)疾病1.常繼發(fā)于嬰幼兒肺炎、肺結(jié)核、糖尿病、血液病等；應(yīng)用抗菌素和激素等是主要誘因。這是因為青霉素有刺激白色念珠菌過度繁殖的作用；廣譜抗生素抑制體內(nèi)細菌，使念珠菌失去細菌的制約；皮質(zhì)激素可抑制體內(nèi)的免疫功能。

2.具有支氣管肺炎的各種癥狀和體征，但起病緩慢，多在應(yīng)用抗生素治療中肺炎出現(xiàn)或加劇，可有發(fā)熱，咳嗽劇烈，痰為無色膠凍樣，偶帶血絲。肺部聽診可有中小水泡音。3.若誤診而盲目加大抗生素治療，往往使病情更加嚴重，但停用抗生素后?？勺杂?/p>