《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第6部分：患者身體約束（征求意見稿）》編制說明

1《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第6部分：患者身體約束》編制說明一、目的意義身體約束指“用物理或機(jī)械裝置施加于患者的身體或貼近患者的身體附近，以限制患者自由活動(dòng)或正常接觸自己的身體”。危重癥患者因病情重，治療常涉及多種儀器設(shè)備、多種管道，多數(shù)患者有疼痛不適、煩躁、甚至意識(shí)障礙等問題，為防止非計(jì)劃性管道拔出、墜床以及保證治療等，常給患者進(jìn)行約束，約束也成為危重癥?？频某Ｒ?guī)護(hù)理措施。然而，已有研究證明：身體約束對(duì)患者生理、心理、社會(huì)方面及家屬心理、社會(huì)層面造成負(fù)性影響，不僅會(huì)增加約束本身帶來的皮膚破潰、功能下降等問題，因約束不當(dāng)造成患者殘疾甚至死亡也偶有報(bào)道，也會(huì)增加患者獲得性衰弱和譫妄等ICU后綜合征的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者重返社會(huì)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。美國(guó)等一些國(guó)家已采取強(qiáng)制性法規(guī)減少約束行動(dòng)。因此，對(duì)危重癥患者進(jìn)行科學(xué)合理的約束具有重要意義。編制組對(duì)省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院ICU約束情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)約束率（季度指標(biāo)）懸殊非常大，2022年獲取到的約束率最高值達(dá)查結(jié)果顯示，在只占醫(yī)院總床位數(shù)5.11%左右的ICU，身體約束患者數(shù)卻占到全院身體約束患者數(shù)的73.33%。在ICU患者約束方面還存在以下問題：ICU護(hù)士過度擔(dān)憂非計(jì)劃拔2管發(fā)生，傾向于常規(guī)使用身體約束，大多憑主觀經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者實(shí)施約束；有三分之一的醫(yī)院沒有ICU患者特有的約束相關(guān)的規(guī)范也不盡相同；護(hù)士對(duì)約束替代措施了解不全，對(duì)約束束替代措施；護(hù)士希望得到約束必要性評(píng)估等方面的指導(dǎo)。由此可見，科學(xué)評(píng)估、合理約束是ICU患者的身體約束率要重點(diǎn)解決的問題。2019年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了《住院患者身體約束護(hù)理》普適性團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ICU適用性、可操作性不夠，如評(píng)估內(nèi)容多且沒有明確“是否約束”的評(píng)估結(jié)果，給臨床實(shí)踐帶來困惑；未考慮到約束對(duì)ICU患者帶來的不良影響，未涉及盡量減少約束的預(yù)防、替代措施；對(duì)增加患者約束的因素未考見的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)與約束的相關(guān)性；對(duì)約束過程中可能造成患者嚴(yán)重傷害的措施缺少明確規(guī)定，如身體約束應(yīng)使用大小適宜、舒適、安全等約束衣，而臨床曾有不適宜的約束衣造成患者一側(cè)上肢功能障礙的先例等。因此，ICU患者需制定專有的身體約束相關(guān)規(guī)范。本地方標(biāo)準(zhǔn)旨在建立針對(duì)性強(qiáng)、科學(xué)、系統(tǒng)、全面的成人危重癥患者身體約束標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，以保證患者安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，改善患3者的臨床結(jié)局，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的二、任務(wù)來源根據(jù)《省市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2022年度江蘇省地要求，我中心負(fù)責(zé)牽頭組織起草2022年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃中的第292項(xiàng)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)起草團(tuán)隊(duì)深入調(diào)查研究，以及多次標(biāo)準(zhǔn)編寫專家討論會(huì)，為進(jìn)一步規(guī)范全省成人危重癥患者臨床護(hù)理工作中的技術(shù)規(guī)范，提升危重癥護(hù)理的核心能力和?？谱o(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量，保證成人重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及提升護(hù)理有效性，實(shí)現(xiàn)成人重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的同質(zhì)化，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、規(guī)范性和實(shí)效性等屬性，向省市場(chǎng)監(jiān)督管理局申請(qǐng)將《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)6部分）系列標(biāo)準(zhǔn)。本文件是該系列標(biāo)準(zhǔn)的第6部分：患者身體約束。三、編制過程院、南京市第一醫(yī)院等13家單位、32位成員編制組。開始了本標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)研、資料收集整理，起草組多次就患者身體約進(jìn)行了本標(biāo)準(zhǔn)的研究制定工作。4轉(zhuǎn)化研究項(xiàng)目《ICU成人置管患者合理身體約束最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用》的基礎(chǔ)上，分組按照循證研究的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。2022年12月：從經(jīng)過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后決定納入的文獻(xiàn)中提煉相關(guān)內(nèi)容，確定標(biāo)準(zhǔn)的框架。省護(hù)理質(zhì)控中心組織專家進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)名稱、結(jié)構(gòu)框架、適用范圍界定、條款內(nèi)容等提出建議和意見。編制組根據(jù)建議和意見完善標(biāo)準(zhǔn)草案。廣泛吸納意見。遴選了江蘇省內(nèi)5家醫(yī)院，兼顧醫(yī)院級(jí)別，家遴選包括高校教師、研究中心人員、各級(jí)醫(yī)院從事ICU護(hù)理工作5年以上臨床護(hù)理人員共納入30人。收回專家函詢剔除重復(fù)意見67條。在驗(yàn)證應(yīng)用時(shí)，我們要求了驗(yàn)證應(yīng)用醫(yī)院對(duì)約束評(píng)估工具應(yīng)用后形成推薦意見，其結(jié)果2家醫(yī)院束決策論》、1家醫(yī)院推薦了《ICU患者身體約束決策量表（成人版）》、1家醫(yī)院推薦了《ICU患者身體約束評(píng)估量表》和《治療干預(yù)計(jì)劃（TIP）》2種。編制組匯總、分析、討論反饋的意見，形成是否采納的結(jié)論，經(jīng)編制組討論，采納99條意見，未采納意見均有具體的理由。根據(jù)采納的意見修改完善標(biāo)準(zhǔn)，編寫編制說明初稿。遴選護(hù)理權(quán)威專家、地標(biāo)編制方面專家共3人，再次征詢意總、分析、討論反饋的意見，采納48條意見，修改完善形成起草稿。省護(hù)理質(zhì)控中心組織專家進(jìn)行指導(dǎo)，再次邀請(qǐng)了相關(guān)行業(yè)（領(lǐng)域）領(lǐng)導(dǎo)、專家參加會(huì)議。會(huì)議對(duì)標(biāo)準(zhǔn)逐條內(nèi)容、編寫規(guī)范、專業(yè)知識(shí)以及標(biāo)準(zhǔn)語句等提出建議和意見。形成《患者身體約束》征求意見稿。市、無錫市、徐州市、常州市、蘇州市、南通市、連云港市、淮安市、鹽城市、揚(yáng)州市、鎮(zhèn)江市、泰州市、宿遷市）的23營(yíng)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院、三級(jí)甲等?？漆t(yī)院、三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院，涉及本省各級(jí)各類醫(yī)院。均為高級(jí)職稱，有高校護(hù)理專業(yè)教師、研究中心副主任、醫(yī)院有ICU工作背景的管理者、ICU的護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士，以及精通標(biāo)準(zhǔn)編制s6的資深專家，很好地代表了《患者身體約束》的使用層面、管理層面等，其中具有危重癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)者占91.3%。在選擇標(biāo)準(zhǔn)征求意見單位時(shí)，主編單位未規(guī)避與自己存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系但有可能會(huì)使用標(biāo)準(zhǔn)的單位（目前不知曉是否存在競(jìng)爭(zhēng)意見，5位專家未提出意見。編制組匯總、分析、討論反饋條。未采納、部分采納的意見均有具體的理由，對(duì)反饋意見中部分采納和未采納意見的結(jié)果及理由向意見提出者進(jìn)行反饋情況，基本達(dá)成一致。體約束》，形成送審稿及編制說明。申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)審查，將送審稿、編制說明和征求意見匯總表等材料提交送初審。四、主要內(nèi)容1.標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容及適用范圍本文件規(guī)定了患者身體約束的基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)院為成人危重癥患者實(shí)施身體約束的注冊(cè)護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照?qǐng)?zhí)行。2.主要技術(shù)內(nèi)容確定本文件規(guī)定了患者身體約束的基本要求、約束評(píng)估、約7束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)院為成人危重癥患者實(shí)施身體約束的注冊(cè)護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照?qǐng)?zhí)行。下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。術(shù)語和定義的起草和表述要求，給出了術(shù)語的英文對(duì)應(yīng)詞。標(biāo)準(zhǔn)條款5.1～5.4對(duì)成人危重癥患者實(shí)施身體約束時(shí)必須滿足的基本要求進(jìn)行了規(guī)定?！?guī)范性引用文件——術(shù)語和定義——基本要求8——約束評(píng)估——約束預(yù)防——約束替代——約束實(shí)施——附錄A（資料性）患者身體約束評(píng)估工具——附錄B（資料性）患者身體約束的相關(guān)因素——附錄C（資料性）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具——附錄D（資料性）患者譫妄的危險(xiǎn)因素——附錄E（資料性）身體約束方式及工具選擇——附錄F（資料性）踝泵運(yùn)動(dòng)的方法本標(biāo)準(zhǔn)由省危重癥護(hù)理專業(yè)的骨干和專家、護(hù)理管理專家、危重癥醫(yī)學(xué)專家、臨床藥師、高校教師及標(biāo)準(zhǔn)制訂方面的專家多次討論會(huì)、共同商討決定，同時(shí)結(jié)合函詢專家的意見與建議，制定了適合我省患者身體約束的總體框架。本標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我省成人危重癥患者身體約束現(xiàn)狀，結(jié)合中華護(hù)理學(xué)會(huì)的住院患者身體約束的團(tuán)標(biāo)及更新的循證證據(jù)，提出了患者的約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施。本標(biāo)準(zhǔn)在普適性《住院患者身體約束護(hù)理》基礎(chǔ)上，做了進(jìn)一步的細(xì)化、明確、補(bǔ)充、更新和完善，涉及團(tuán)標(biāo)未提及的多項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)容，內(nèi)容較詳細(xì)全面、科學(xué)，適用于各級(jí)各類醫(yī)院由注冊(cè)護(hù)士實(shí)施的成人危重癥患者身體約束。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)1.依據(jù)有關(guān)國(guó)家及省法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、成人危重癥9患者身體約束的指南、專家共識(shí)和循證實(shí)踐等循證證據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》要求進(jìn)行編寫。3.本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了江蘇省成人危重癥患者身體約束的評(píng)估時(shí)機(jī)、方法和結(jié)果運(yùn)用，約束的預(yù)防和約束替代策略，規(guī)范了約束實(shí)施的準(zhǔn)備、實(shí)施約束、動(dòng)態(tài)觀察、約束解除和約束記錄的方法。4.約束評(píng)估的確立依據(jù)主要參考T/CNAS04—2019住院患者身體約的循證證據(jù)：約束決策輪及等級(jí)在重癥監(jiān)護(hù)室危重癥意識(shí)障礙患者中的應(yīng)用、中文版干擾治療計(jì)劃在ICU身體約束中的應(yīng)用研究、ICU住院患者身體約束量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用、ICU成人患者規(guī)范化身體約束證據(jù)總結(jié)、ICU成人置管病人合理身體約束的最佳證據(jù)總結(jié)等，結(jié)合征求意見專家及驗(yàn)證應(yīng)用單位的反饋意見，采用名義群體法專家討論會(huì)的討論結(jié)果。給出了3種約束必要性的評(píng)估工具及患者意識(shí)、疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄相應(yīng)的評(píng)估工具，評(píng)估時(shí)機(jī)及評(píng)估結(jié)果的使用。5.約束預(yù)防的確立依據(jù)參考ICU成人置管病人合理身體約束的最佳證據(jù)總結(jié)、ICU患者使用身體約束影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析、ICU病人身體約束的影響因素分析及量化指標(biāo)的構(gòu)建等文獻(xiàn)中的證據(jù)，結(jié)合多次專家討論會(huì)及專家反饋意見形成。6.約束替代的確立依據(jù)參考ICU患者身體約束替代措施的證據(jù)總結(jié)、基于系統(tǒng)管理理論的成人ICU患者最小化身體約束方案的構(gòu)建、中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療2018指南解讀等文獻(xiàn)中的證據(jù)，結(jié)合名義群體法專家討論會(huì)及專家反饋意見。細(xì)化了約束替代措施。7.約束實(shí)施的確立依據(jù)的循證證據(jù)：ICU成人患者規(guī)范化身體約束證據(jù)總結(jié)、ICU成人置管病人合理身體約束的最佳證據(jù)總結(jié)、JCI標(biāo)準(zhǔn)在住院患者使用約束具安全管理中的應(yīng)用、改良新型約束保護(hù)手套的研制和應(yīng)用等，結(jié)合名義群體法專家討論會(huì)的討論結(jié)果、專家及驗(yàn)證應(yīng)用單位的反饋意見，完善并細(xì)化約束實(shí)施的具體規(guī)范。8.本標(biāo)準(zhǔn)為首次制定。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)七、與相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系束護(hù)理。象是所有住院患者，對(duì)ICU成人置管身體約束使用的針對(duì)性內(nèi)容主要包括護(hù)士的責(zé)任、實(shí)施身體約束的原則、實(shí)施身體約束的管理等內(nèi)容，2017版雖然進(jìn)行了部分內(nèi)容的更新，仍缺乏ICU成人患者的特征性條款。因此，需要根據(jù)我省成人危重癥患者的特點(diǎn)，制定切合我省實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)基于循證護(hù)理及臨床現(xiàn)狀和需求調(diào)查，針對(duì)成人危重癥患者的特點(diǎn)，規(guī)范了身體約束基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、約束解除等內(nèi)容，提供了成人患者身體約束專用評(píng)估工具、評(píng)估時(shí)機(jī)，針對(duì)增加ICU成人危重癥患者身體約束的風(fēng)險(xiǎn)因素制定了對(duì)應(yīng)的預(yù)防策略。為了減少身體約束優(yōu)先選用約束替代措施，在約束實(shí)施部分根據(jù)成人危重癥患者特點(diǎn)給出更詳細(xì)、更新的措施等，因此，本標(biāo)準(zhǔn)制定的成人危重癥《患者身體約束》，其針對(duì)性、實(shí)操性更強(qiáng)，既能規(guī)范護(hù)士行為，減少患者身體約束，也能降低危重癥患者約束的并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)和回歸社會(huì)。本標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)行的法律、法規(guī)無沖突和違背。八、推廣實(shí)施建議本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人危重癥患者身體基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施，提供了成人危重癥患者身體約束專用的約束評(píng)估工具、評(píng)估時(shí)機(jī)，針對(duì)成人危重癥患者身體約束的風(fēng)險(xiǎn)因素制定了相應(yīng)的預(yù)防策略。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)院由注冊(cè)護(hù)士實(shí)施的成人危重癥患者身體約束。本標(biāo)準(zhǔn)制定參考引用了國(guó)家相關(guān)法律