心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)專家講座

心臟檢驗(yàn)

心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)心臟解剖心臟位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟大血管。約2/3在身體中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心長(zhǎng)軸與中線呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)心臟檢驗(yàn)視診觸診叩診聽診心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)心臟視診內(nèi)容：心前區(qū)隆起(protrusionofprecordium)與凹陷心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)心前區(qū)異常搏動(dòng)方法：

被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸部，光線最好來(lái)自左側(cè)，檢驗(yàn)者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)心前區(qū)隆起與凹陷臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)對(duì)應(yīng)部位對(duì)稱，無(wú)異常隆起與凹陷。異常情況：心前區(qū)隆起：先天性心臟、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心肌病、急性心包大量積液→胸骨下段及胸骨左緣胸廓、胸椎病變→心前區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)心尖搏動(dòng)定義：心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊胸壁對(duì)應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動(dòng)形成。正常心尖搏動(dòng)：通?？梢姡胀ㄎ挥诘?肋間，左鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm，距正中線7.0-9.0cm，波動(dòng)范圍直徑2.0-2.5cm。體胖或女性乳房懸垂時(shí)不易看見。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)心尖搏動(dòng)位置改變生理原因：體型：超力型↑；無(wú)力型↓年紀(jì)：兒童↑體位：臥位↑呼吸：深吸氣↓；深呼氣↑妊娠：膈升高↑病理原因：心臟疾?。鹤笫以龃?、右室增大、全心增大、先天右位心胸壁疾患：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍改變生理?xiàng)l件心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚度相關(guān)。體胖或肋間變窄↓；體瘦、肋間隙寬↑；猛烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)↑病理?xiàng)l件心臟疾?。鹤笮氖曳蚀蟆?；擴(kuò)心、AMI、心包積液↓；粘連性心包炎出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardimpulse)肺部或其它疾患：甲亢、發(fā)燒、貧血↑；肺氣腫、胸水、氣胸↓心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)：右室肥大劍突下搏動(dòng)：右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤深吸氣增強(qiáng)、沖擊指端→右室搏動(dòng)深吸氣減弱、沖擊指掌面→腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心底部異常波動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張可見肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期搏動(dòng)。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)心臟觸診內(nèi)容：心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)震顫心包摩檫感方法：右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指并攏指腹觸診。注意體位、觸診壓力。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)心臟觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)左室肥厚→心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限搏動(dòng)使手指尖端抬起）震顫(thrill)定義：觸診時(shí)手掌感到一個(gè)細(xì)小震動(dòng)感，與貓喉部摸到呼吸震顫相同，又稱貓喘。機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變體征，見于先心及狹窄性瓣膜病變。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)心前區(qū)震顫臨床意義時(shí)期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈狹窄胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)心臟觸診心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)：胸骨左緣第4肋間觸及收縮期和舒張期雙相粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更顯著，見于急性心包炎。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)心臟叩診

利用叩診法確定心界大小。心相對(duì)濁音界反應(yīng)心臟實(shí)際大小。叩診方法：間接叩診法叩診次序：左界→右界→由下而上→由外向內(nèi)。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)心臟相對(duì)濁音界正常成人心相對(duì)濁音界

右界(cm）肋間

左界(cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左鎖中線距前正中線8-10cm心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)心濁音界改變臨床意義心臟本身病變：左室增大→心濁音界向左下增大呈靴形心。見于主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病。右室增大→心濁音界向左增大為主，見于肺心病、單純二狹。左右心室增大→心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心。見于擴(kuò)張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。左房增大→胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心。見于二尖瓣狹窄。心包積液→心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬心外原因：大量胸水、氣胸→心界移向健側(cè)胸膜增厚、肺不張→心界移向病側(cè)大量腹水、腹腔巨大腫瘤→心界向左擴(kuò)大心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)(auscultatoryvalvearea)：二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）(mitralvalvearea)→心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)(pulmonaryvalvearea)→胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)(aorticvalvearea)→胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(secondaorticvalvearea)→胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽診區(qū)(tricuspidvalvearea)→胸骨下端左緣4、5肋間聽診次序：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)。聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)聽診內(nèi)容心率(heartrate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人超出100次/分，嬰幼兒超出150次/分→心動(dòng)過(guò)速；低于60次/分→心動(dòng)過(guò)緩。心律(cardiacrhythm)：心臟跳動(dòng)節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。部分青年人竇性心律不齊，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢。聽診常見心律失常有：期前收縮(permaturecontraction，extrasystole)和心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)心律失常期前收縮：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。<6次/分為偶發(fā)，≥6次/分為頻發(fā)。每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminalbeats);每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律(trigeminalbeats)。房顫：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀(pulsedeficit)。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功效亢進(jìn)癥。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)心音心音：共4個(gè)，依次為S1、S2、S3、S4。S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮開始。特點(diǎn)：音調(diào)低、歷時(shí)長(zhǎng)、與心搏同時(shí)出現(xiàn)、心尖部最響。S2：主要是因?yàn)檠髟谥鲃?dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引發(fā)振動(dòng)。標(biāo)志心室舒張開始。特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短、心底部最響。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)心音改變臨床意義1、心音強(qiáng)度改變：影響原因：心肌收縮力、心排血量、瓣膜位置高低、活動(dòng)度與周圍組織碰擊等。S1增強(qiáng)：心室充盈少、心肌收縮力增強(qiáng)，常見于二狹、高熱、甲亢等S1減弱：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。S1強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓增高，見于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肺心病、先心等。S2減弱：主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變：S1和S2相同，形成單音律（鐘擺律、胎心律），提醒心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴(yán)重心肌炎等。3、心音分裂(splittingofheartsound)：S1和S2兩個(gè)主要成份間間距延長(zhǎng)（超出0.03s)，造成聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。

S2分裂較常見，包含生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)第二心音分裂生理性分裂(physiologicsplitting)：深吸氣時(shí)右心血液回流較多，右室排空時(shí)間長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉深入延遲引發(fā)。青少年常見，在胸骨左緣第二、三肋最易聽到。通常分裂(normalsplitting)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄→右室排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉顯著延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損→左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)第二心音分裂固定分裂(fixedsplitting)：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損。反常分裂(paradoxicalsplitting)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)額外心音(extracardiacsound)定義：正常心音之外聽到附加音。分類：收縮期額外心音舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音醫(yī)源性額外心音：置瓣術(shù)后、人工起搏器心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)：即收縮早期喀喇音，是因?yàn)樾氖沂湛s射血時(shí)擴(kuò)大肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈突然擴(kuò)張振動(dòng)，或在主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈阻力增高時(shí)半月瓣用力開放，或者是狹窄半月瓣開放過(guò)程中突然受限振動(dòng)所致。肺動(dòng)脈收縮噴射音：見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時(shí)顯著，吸氣時(shí)幾乎聽不到，不向心尖部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈收縮噴射音：見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在胸骨右緣第二、三肋間最響能夠傳響心尖部，不受呼吸及體位影響。

心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)收縮期額外心音收縮中、晚期噴射音（middleandlatesystolicclick）：多位于心尖部、胸骨下段，見于乳頭肌功效失常以及各種原因二尖瓣脫垂等，可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)舒張期額外心音奔馬律(galloprhythm)：在S2之后出現(xiàn)響亮額外心音，心率快時(shí)與S1和S2組成類似馬奔跑聲音。舒張?jiān)缙诒捡R律：最常見，為病理性S3，又稱室性奔馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診最清楚。是舒張?jiān)缙谘簶O快充盈到擴(kuò)大心室引發(fā)室壁振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生聲音。見于嚴(yán)重心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)處聽診最清楚。是因?yàn)樾氖沂鎻埬涸龈呋蝽槕?yīng)性減退，心房加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生異常心房音。見于高心、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄、冠心病等。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)心臟雜音(cardiacmurmur)

指在心音與額外心音之外，連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)聲音。雜音產(chǎn)生機(jī)理：因?yàn)橐恍┰蛟斐裳涸谛呐K和大血管中流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。常見原因：①血流速度加緊（貧血、甲亢）；②瓣膜口狹窄；③瓣膜關(guān)閉不全；④心腔或大血管之間異常通道⑤斷裂腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著瓣膜在血流中振動(dòng)。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)心臟雜音聽診關(guān)鍵點(diǎn)：最響部位(location)和傳導(dǎo)(transmission)：多數(shù)情況下雜音最響部位提醒該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動(dòng)脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。時(shí)期(timing)：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性和功效性。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)心臟雜音聽診關(guān)鍵點(diǎn)：性質(zhì)(quality)：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣等。功效性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。強(qiáng)度(intensity)和形態(tài)：強(qiáng)度采取Levine6級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音。雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度改變規(guī)律，專心音圖統(tǒng)計(jì)，組成一定形態(tài)。有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音影響：左側(cè)臥位→二狹隆隆樣雜音↑；前傾坐位→主動(dòng)脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音↑；仰臥位→二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音↑。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別響度聽診特點(diǎn)震顫1最輕仔細(xì)聽無(wú)2輕度較易聽到無(wú)3中度顯著無(wú)/有4響亮響亮有5很響很響、四面、背部傳導(dǎo)顯著6最響震耳、離開胸壁可聽到強(qiáng)烈雜音統(tǒng)計(jì)方法：收縮期3/6級(jí)雜音心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)雜音特點(diǎn)與臨床意義

雜音聽取對(duì)心血管病診療和判別診療有主要價(jià)值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分功效性雜音（無(wú)害性雜音、生理性雜音、和相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引發(fā)雜音）和器質(zhì)性雜音。功效性雜音：性質(zhì)柔和、2/6及以下，連續(xù)時(shí)間短、較局限。器質(zhì)性雜音：較粗糙、3/6及以上，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可傳導(dǎo)（局限）。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征疾病視診觸診叩診聽診二狹心尖搏動(dòng)左移位舒張期震顫梨形心S1↑舒張中晚期隆隆樣雜音二閉心尖搏動(dòng)左下移位抬舉樣心尖搏動(dòng)收縮期震顫心界左下擴(kuò)大S1↓收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)主狹心搏增強(qiáng)稍向左下抬舉樣心尖搏動(dòng)2區(qū)收縮期震顫心界稍向左下擴(kuò)大2區(qū)收縮期噴射性雜音，頸部放射主閉心尖搏動(dòng)左下移位抬舉樣心尖搏動(dòng)、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)靴形心舒張期嘆氣樣雜音、槍擊音、杜氏音心包積液心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱心界向兩側(cè)擴(kuò)大S1S2↓心包磨檫音心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)血管檢驗(yàn)脈搏血壓血管雜音周圍血管征心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)脈搏檢驗(yàn)脈率：年紀(jì)、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒脈律：反應(yīng)心臟節(jié)律擔(dān)心度強(qiáng)弱：心輸出量、脈壓差、外周血管阻力動(dòng)脈壁狀態(tài)脈波方法：觸診淺表動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，兩側(cè)對(duì)比。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)脈波改變水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、先心動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血。交替脈(pulsealternans)：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替。左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左室衰竭主要體征。奇脈(paradoxicalpulae)：吸氣時(shí)脈搏減弱或不能捫及。見于心臟壓塞、心包縮窄。脈搏消失，見于嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎。心臟檢查知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)血壓(bloodpressure)測(cè)量方法；直接測(cè)量法：間接測(cè)量法：袖帶加壓法，以血