個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座

個(gè)案查房年第三季度護(hù)理部個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第1頁(yè)查房介紹查房時(shí)間：年9月19查房地點(diǎn)：三病區(qū)組織部門(mén)：護(hù)理部查房性質(zhì)：個(gè)案、回顧性參加人員：全院各科護(hù)士長(zhǎng)，三病區(qū)全體護(hù)士主查房者：三病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)張斯個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第2頁(yè)此次查房病例選擇03床，郭翠蘭，女，66歲腦干及雙側(cè)小腦多發(fā)性亞急性腦梗塞、二型糖尿病個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第3頁(yè)此次查房目標(biāo)高血壓、腦梗死，糖尿病已成為好發(fā)病，多發(fā)病，除產(chǎn)科、兒科外，其它科室治療護(hù)理病人中都有可能合并以上兩種疾病，對(duì)這類疾病查房利于補(bǔ)充腦梗死、糖尿病疾病相關(guān)知識(shí)共同學(xué)習(xí)和分享三病區(qū)對(duì)該患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提醒大家很多病人并非單純一個(gè)疾病，在提出護(hù)理問(wèn)題采取護(hù)理辦法時(shí)要思維更寬泛一些，考慮更全一些個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第4頁(yè)此次查房目標(biāo)使參加查房護(hù)士長(zhǎng)在掌握這類疾病護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理辦法同時(shí)指導(dǎo)、考評(píng)科內(nèi)護(hù)理人員、尤其是低年資護(hù)士工作思維訓(xùn)練該患者屬慢性病，治療效果不顯著，達(dá)不到患者家眷期望效果，面對(duì)這個(gè)問(wèn)題大家在做健康教育時(shí)，該怎樣應(yīng)對(duì)？個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第5頁(yè)此次查房目標(biāo)下面請(qǐng)三病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)該患者病情、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理辦法向大家作匯報(bào)：個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第6頁(yè)病例匯報(bào)03床，郭翠蘭，女，66歲住院號(hào)13018，因“言語(yǔ)不清雙下肢麻木力弱兩天”于年08月30日15：45入院，平車(chē)推入病房，入院時(shí)神清，精神差，測(cè)T37.3℃,P101次／分,R20次／分,BP161/81mmHg。既往有糖尿病病史10余年，雙眼視網(wǎng)膜脫落5年余。平素使用胰島素，二甲雙胍治療，未正規(guī)飲食控制及監(jiān)測(cè)血糖,查體未見(jiàn)顯著異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力IV級(jí)。輔助檢驗(yàn):頭顱CT：右側(cè)額葉雙基底節(jié)區(qū)腦梗死

血常規(guī)：正常

X線：右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第7頁(yè)病例匯報(bào)病程中患者精神欠佳，雙下肢無(wú)力加重，納差，進(jìn)流質(zhì)出現(xiàn)嗆咳。09月03日復(fù)查頭顱CT示：腦干梗死，醫(yī)囑繼續(xù)給予抗凝藥品治療，心電監(jiān)護(hù)，統(tǒng)計(jì)24h尿量，交代病情

09月04日頭顱磁共振示腦干及雙側(cè)小腦多發(fā)性亞急性腦梗塞，副鼻竇炎癥，9：30患者呈嗜睡狀態(tài)測(cè)血糖2.1mmol/L，高糖40ml靜推后復(fù)測(cè)血糖3.7mmol/L，同時(shí)使用靜脈營(yíng)養(yǎng)，15:00插胃管，鼻飼流質(zhì)飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，再次交待病情個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第8頁(yè)病例匯報(bào)9月5日停心電監(jiān)護(hù)9月8日停病重09月11日05：40訴腹脹，小便不能自解，予保留導(dǎo)尿09月12日01：40嘔吐一次，為咖啡色為內(nèi)容物，約30ML.快速血糖示12.4mol/L，醫(yī)囑暫禁食，病重，予心電監(jiān)測(cè)，予胃復(fù)安10mg靜推，生理鹽水20ML+奧美拉唑40mg靜推，生理鹽水100ML+奧美拉唑40mg靜滴，后觀癥狀好轉(zhuǎn)，再次交待病情。于9月13日復(fù)查頭顱CT腦干梗塞面積較前顯著。住院期間患者血糖波動(dòng)在6.4-21.8mmol／L個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第9頁(yè)病例匯報(bào)依據(jù)以上病情及患者住院期間整個(gè)病程提出出以下護(hù)理問(wèn)題，并采取對(duì)應(yīng)護(hù)理辦法，供大家共同討論，并予補(bǔ)充：個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第10頁(yè)P(yáng)1有誤吸危險(xiǎn)

與吞咽神經(jīng)受損、鼻飼相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生誤吸發(fā)生采取有效預(yù)防誤吸1.取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。2.試喂食時(shí)，指導(dǎo)病人遲緩進(jìn)食；不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢檢驗(yàn)口腔有沒(méi)有殘留食物，使口內(nèi)殘留食物吞食潔凈。3.將食物和藥品壓碎，以利吞咽。

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第11頁(yè)P(yáng)1有誤吸危險(xiǎn)

與吞咽神經(jīng)受損、鼻飼相關(guān)4.鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。5.指導(dǎo)家眷給予酸梅粉放在患者舌根后部促進(jìn)吞咽神經(jīng)功效恢復(fù)。6.床邊備吸引裝置，必要時(shí)馬上給予清理呼吸道。

護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無(wú)誤吸發(fā)生。

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第12頁(yè)P(yáng)2頭痛

與腦梗塞致顱內(nèi)壓升高相關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人頭痛在1-2天內(nèi)得到有效控制護(hù)理辦法：1.臥床休息，保持病室平靜，防止誘發(fā)顱內(nèi)壓升高原因，如猛烈咳嗽、用力排便等2.予連續(xù)吸氧1周，以增加腦組織含氧量3.抑制腦水腫：遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇125ML靜脈滴注每8小時(shí)一次，連續(xù)4天，每12小時(shí)一次，連續(xù)兩天4.控制血壓：維持在比患者病前血壓或患者年紀(jì)應(yīng)有血壓稍高水平5.增加腦血流量，改進(jìn)腦血液循環(huán)：遵醫(yī)囑予血塞通、丹紅等靜脈滴注個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第13頁(yè)P(yáng)2頭痛

與腦梗塞致顱內(nèi)壓升高相關(guān)6.抗凝劑應(yīng)用，抗血小板聚集藥品如拜阿司匹林0.1g口服，低分子肝素鈉2500u皮下注射Q12h7.腦細(xì)胞保護(hù)劑：如腦復(fù)康、納洛酮等8.解釋疼痛原因及治療辦法，以解除病人恐懼焦慮心理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于9月7日頭痛減輕個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第14頁(yè)P(yáng)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量，食欲減退，進(jìn)食困難，攝入量不足相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者體重不減輕護(hù)理辦法：1.計(jì)算出病人標(biāo)準(zhǔn)體重[男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105]。本病人標(biāo)準(zhǔn)體重是552kg.依據(jù)病人標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算出天天進(jìn)食熱量達(dá)1650千卡﹝每日每千克體重供給30千卡熱量﹞。主食226g，脂肪45g，蛋白質(zhì)82g。保持營(yíng)養(yǎng)均衡碳水化合物占50-60％，脂肪占20-30％，蛋白質(zhì)占15-20％個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第15頁(yè)P(yáng)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量，食欲減退，進(jìn)食困難，攝入量不足相關(guān)3.遵醫(yī)囑給予鼻飼每日4次，每次量350-400ml。留置鼻飼管期間指導(dǎo)家眷試喂糊狀食物。4.每七天測(cè)體重1次。5.必要時(shí)醫(yī)囑正確給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間體重減輕約5Kg個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第16頁(yè)P(yáng)4清理呼吸道低效

與痰液粘稠、咳嗽無(wú)力相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者2-3天能自主咳痰護(hù)理辦法：1.保持病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，濕度相對(duì)保持在50%-60%2.兩餐之間鼻飼溫開(kāi)水200-300ML，以稀釋粘稠痰液3.幫助患者翻身叩背，每1-2小時(shí)一次

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第17頁(yè)P(yáng)4清理呼吸道低效

與痰液粘稠、咳嗽無(wú)力相關(guān)4.遵醫(yī)囑使用霧化吸入如開(kāi)順30mg霧化吸入BID，，濕化呼吸道、幫助排痰，必要時(shí)予吸痰5.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用各種化痰、止喘藥品，并觀察用藥后反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。床邊被吸引裝置，必要時(shí)給予吸痰。護(hù)理評(píng)價(jià)：于9月12日能自主將痰液咳出個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第18頁(yè)P(yáng)5

知識(shí)缺乏

與受教育程度及知識(shí)起源受限相關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者及家眷2-3天了解病情、本病相關(guān)知識(shí)，并能主動(dòng)配合治療

護(hù)理辦法：

1.評(píng)定病人及家眷知識(shí)缺乏程度2.向家眷耐心解釋疾病及其治療情況，如起病慢，呈漸進(jìn)性。治療目標(biāo)是緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命，提升生活質(zhì)量而不能阻擋病情慢性進(jìn)展。

3.勉勵(lì)病人及家眷參加護(hù)理，并在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功效訓(xùn)練，防止依賴他人。

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第19頁(yè)P(yáng)5

知識(shí)缺乏

與受教育程度及知識(shí)起源受限相關(guān)4.通知病人及其家眷慣用藥品副作用及其注意事項(xiàng)。

5.對(duì)病人實(shí)施語(yǔ)言訓(xùn)練、飲食、活動(dòng)及排泄等相關(guān)指導(dǎo)。

6.通知病人及家眷戒煙控制體重，飲食療法，運(yùn)動(dòng)療法，藥品治療主要性、必要性。

7.對(duì)病人及家眷所學(xué)知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家眷9月4日了解病情、本病相關(guān)知識(shí)，并能主動(dòng)配合治療個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第20頁(yè)P(yáng)6生活自理缺點(diǎn)

與視力障礙，感知障礙、體力不支相關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。

護(hù)理辦法：1.為患者提供一切生活所需，勉勵(lì)病人尋求幫助。2.將病人經(jīng)常使用物品放在易拿取地方，以方便病人隨時(shí)取用。3.信號(hào)燈放在病人手邊，教會(huì)其使用傳呼器，聽(tīng)到鈴聲馬上給予回復(fù)。4.恢復(fù)期勉勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以促進(jìn)病人自我照料能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)需要，提升生存質(zhì)量。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第21頁(yè)P(yáng)6生活自理缺點(diǎn)

與視力障礙，感知障礙、體力不支相關(guān)

5.臥床期間幫助病人完成生活護(hù)理：①幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，幫助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。②必要時(shí)給予床上擦浴，更換潔凈衣褲。勉勵(lì)病人盡可能養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢。幫助其在床上排便護(hù)理評(píng)價(jià)：病人生活需要得到滿足，床單位清潔、舒適。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第22頁(yè)P(yáng)7肢體活動(dòng)障礙

與雙目失明、腦梗塞引發(fā)極力減退相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在幫助下能夠進(jìn)行活動(dòng)，如扶行、穿衣等。病人到達(dá)最正確自理水平程度，如進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。護(hù)理辦法：1.準(zhǔn)確評(píng)定病人患肢活動(dòng)能力，與家眷共同制訂護(hù)理計(jì)劃。2.床邊心電監(jiān)護(hù)，親密觀察生命體征改變及神志改變，做好統(tǒng)計(jì)。3.將患肢置于功效位，預(yù)防足下垂、爪形手等后遺癥。4.勉勵(lì)病人主動(dòng)鍛煉患肢，對(duì)于所取得成績(jī)給予必定和表彰。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第23頁(yè)P(yáng)7肢體活動(dòng)障礙

與雙目失明、腦梗塞引發(fā)極力減退相關(guān)5.及時(shí)幫助和督促病人進(jìn)行功效鍛煉，依據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→床上主動(dòng)活動(dòng)→床邊活動(dòng)→下床活動(dòng)次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔遲緩手法進(jìn)行。6.教會(huì)病人家眷及陪人進(jìn)行鍛煉方法。7.遵醫(yī)囑使用活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥品。如：丹紅.血塞通，納絡(luò)酮靜脈滴注護(hù)理評(píng)價(jià)：9月7日在家人攙扶下行走5分鐘個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第24頁(yè)P(yáng)8語(yǔ)言溝通障礙

與腦梗塞引發(fā)語(yǔ)言中樞受損相關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人能與工作人員進(jìn)行有效溝通、病人能采取各種溝通方式表示自己需要。護(hù)理辦法：1.勉勵(lì)病人多說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表彰。2.注意觀察病人非語(yǔ)言溝通信息，體貼關(guān)心病人，防止挫傷病人自尊心言行。3.指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等各種溝通方式，以到達(dá)有效表示自己需要目標(biāo)。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第25頁(yè)P(yáng)8語(yǔ)言溝通障礙

與腦梗塞引發(fā)語(yǔ)言中樞受損相關(guān)

4.對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單開(kāi)始，按照字→詞→語(yǔ)段次序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說(shuō)話，表示自己需要。多與病人交流，勉勵(lì)病人多參加家眷及朋友之間交談，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。

護(hù)理評(píng)價(jià)：9月6日病人溝通能力有沒(méi)有改進(jìn)，有效表示自己需要。病人能主動(dòng)與人交談。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第26頁(yè)P(yáng)9排尿形態(tài)改變

與尿儲(chǔ)留相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：馬上解除尿儲(chǔ)留。護(hù)理辦法：1.撫慰病人，消除焦慮和擔(dān)心情緒。2.采取適當(dāng)辦法促進(jìn)排尿，如扶病人坐起或抬高上身，按摩、熱敷下腹部，聽(tīng)流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰3.誘導(dǎo)無(wú)效，遵醫(yī)囑置保留尿管4.做好導(dǎo)尿管護(hù)理：（1）保持引流通暢引流管應(yīng)妥善放置，防止受壓、扭曲、堵塞等造成引流不暢。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第27頁(yè)P(yáng)9排尿形態(tài)改變

與尿儲(chǔ)留相關(guān)(2)保持尿道口清潔：用涼開(kāi)水清洗外陰及尿道口2次。(3)導(dǎo)尿管每七天更換一次,每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空，并統(tǒng)計(jì)尿量(4)引流管和集尿袋應(yīng)安置妥當(dāng)，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流（5）給予患者多喂溫開(kāi)水，勤更換臥位，經(jīng)過(guò)增加尿量，到達(dá)自然沖洗尿道目標(biāo)。(6)注意傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，并經(jīng)常觀察尿液，每七天查一次尿常規(guī)5.向病人及家眷解釋留置導(dǎo)尿術(shù)目標(biāo)、主要性及護(hù)理方法，使其能主動(dòng)配合護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染護(hù)理評(píng)價(jià)：9月11日給予保留導(dǎo)尿個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第28頁(yè)P(yáng)10睡眠形態(tài)紊亂

與環(huán)境改變相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：2-3天患者睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)

護(hù)理辦法：1.護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，介紹醫(yī)院環(huán)境，使病人盡快熟悉病室環(huán)境，降低陌生感。2.主動(dòng)與病人交談，取得信任，消除顧慮。3.治療與護(hù)理盡可能集中進(jìn)行，降低刺激。4.保持病室環(huán)境平靜、舒適、安全。5.限制探陪人員。6患者疼痛加劇時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥應(yīng)用。護(hù)理評(píng)價(jià)：每日睡眠達(dá)6-7小時(shí)個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第29頁(yè)P(yáng)11活動(dòng)無(wú)耐力

與腦梗塞引發(fā)雙下肢肌力差相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力有所提升

護(hù)理辦法：

1.評(píng)定和統(tǒng)計(jì)病人對(duì)活動(dòng)量耐受水平。

2.指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)。3.勉勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人自我價(jià)值觀。4.與病人和家眷共同制訂護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐步增加活動(dòng)量，以到達(dá)增加其耐受水平目標(biāo)。5.病人活動(dòng)時(shí)，給予必要幫助。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第30頁(yè)P(yáng)11活動(dòng)無(wú)耐力

與腦梗塞引發(fā)雙下肢肌力差相關(guān)6.病人在空腹情況下防止功效鍛煉。運(yùn)動(dòng)時(shí)可隨身攜帶食物，運(yùn)動(dòng)量不可過(guò)大，要循序漸進(jìn)，持之以恒，當(dāng)出現(xiàn)低血糖如心慌、出冷汗、軟弱、手足顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)馬上停頓運(yùn)動(dòng)應(yīng)臥床休息，口服糖水并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

7.運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征改變，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加緊、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量護(hù)理評(píng)價(jià)：于9月6日病人活動(dòng)耐力較前有所提升。于9月12日再次下降。

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第31頁(yè)P(yáng)12焦慮與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

過(guò)重相關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人能采取應(yīng)對(duì)焦慮有效辦法、焦慮程度減輕或消失。護(hù)理辦法：1.認(rèn)識(shí)到病人焦慮，評(píng)定焦慮程度及引發(fā)焦慮原因。認(rèn)可病人感受，對(duì)病人表示了解。2.主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室病友，消除因?yàn)獒t(yī)院環(huán)境造成陌生和擔(dān)心感。3.建立良好護(hù)患關(guān)系，了解病人需要，關(guān)心和撫慰病人，并設(shè)法為其處理實(shí)際需要。4.耐心解釋病情，使之消除擔(dān)心心理，主動(dòng)配合治療。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第32頁(yè)P(yáng)12焦慮:與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

過(guò)重相關(guān)

5.指導(dǎo)病人采取放松療法，如遲緩地深呼吸，全身肌肉放松，聽(tīng)音樂(lè)等。6與家眷溝通，讓家眷多陪病人了解其感受，增加戰(zhàn)勝疾病信心減輕焦慮程度。7.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病人家眷能正確敘說(shuō)和采取減輕焦慮方法、焦慮程度減輕。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第33頁(yè)P(yáng)13生命體征改變

血壓升高護(hù)理目標(biāo)：住院期間血壓維持在正常稍高水平護(hù)理辦法：1.幫助病人取舒適體位，改變體位或姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要遲緩2.保持病室平靜、光線輕柔，降低不良探視，確保充分睡眠3.進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，降低不良刺激個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第34頁(yè)P(yáng)13生命體征改變

血壓升高4.遵醫(yī)囑給予降壓藥品或鎮(zhèn)靜劑，血壓急劇升高者，馬上臥床休息，保持鎮(zhèn)靜，并遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，并依據(jù)病情調(diào)整測(cè)血壓次數(shù)。依據(jù)血壓改變及時(shí)調(diào)整降壓藥品5.做好心理護(hù)理，防止精神擔(dān)心、情緒激動(dòng)，引發(fā)血壓升高。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間血壓基本平穩(wěn)個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第35頁(yè)P(yáng)14舒適改變:與肢體麻木無(wú)力、長(zhǎng)久臥床造成便秘，植物神經(jīng)功效紊亂造成腹脹相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間自覺(jué)癥狀減輕護(hù)理辦法：1.撫慰、關(guān)心、體貼病人、防止病人過(guò)分擔(dān)心。2.按摩受累肌肉，指導(dǎo)床上肢體功效鍛煉。3.給予含纖維素豐富蔬菜。3給予鼻飼溫開(kāi)水每日左右個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第36頁(yè)P(yáng)14舒適改變:與肢體麻木無(wú)力、長(zhǎng)久臥床造成便秘，植物神經(jīng)功效紊亂造成腹脹相關(guān)4.按摩腹部，成順時(shí)針?lè)较蛎咳諆纱?，每?5-20分鐘。必要時(shí)給予緩瀉劑。5.養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，6.于9月8日遵醫(yī)囑給予生理鹽水灌腸.9月15日給予肥皂水灌腸護(hù)理評(píng)價(jià)：灌腸后自覺(jué)較前舒適個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第37頁(yè)P(yáng)15便秘:與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量降低。飲食中缺乏粗纖維。糖尿病引發(fā)神經(jīng)功效紊亂相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能排出成形軟便，病人及其家眷能講述預(yù)防便秘辦法。護(hù)理辦法：1.向病人及家眷解釋預(yù)防和處理便秘必要辦法，如飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防有效性和主要性。勉勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。2.增加病人食物中纖維素含量;介紹含纖維素多食物種類，如各種蔬菜（芹菜、韭菜等）并教會(huì)做法如用攪拌機(jī)攪碎。向病人說(shuō)明含纖維素多食物能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持正常腸道活動(dòng)。

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第38頁(yè)P(yáng)15便秘:與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量降低。飲食中缺乏粗纖維。糖尿病引發(fā)神經(jīng)功效紊亂相關(guān)3.了解病人飲食習(xí)慣和對(duì)各種食物好惡，試喂食物確保食物色、香、味俱全，促進(jìn)病人食欲。開(kāi)始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐步增量，以免對(duì)腸道刺激而引發(fā)腹瀉或腸梗阻。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第39頁(yè)P(yáng)15便秘:與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量降低。飲食中缺乏粗纖維。糖尿病引發(fā)神經(jīng)功效紊亂相關(guān)4.給予充分液體：依據(jù)病情，天天飲水1500∽ml。5.排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征改變。6.不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)，以免干擾病人。7.天天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。病情平穩(wěn)后勉勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量。

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第40頁(yè)P(yáng)15便秘:與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量降低。飲食中缺乏粗纖維。糖尿病引發(fā)神經(jīng)功效紊亂相關(guān)8.遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露應(yīng)用，于9月7日給予生理鹽水灌腸。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人及其家眷能講述預(yù)防便秘辦法并了解預(yù)防便秘主要性。

于9月9日排便一次，于9月15日灌腸后排便一次。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第41頁(yè)P(yáng)16預(yù)感性悲傷:

與病情嚴(yán)重、治療效果欠佳相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療、護(hù)理，對(duì)生活充滿信心，正確對(duì)待疾病發(fā)生。

護(hù)理辦法：1.熱情接待病人，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，幫助病人盡快熟悉病室環(huán)境，降低陌生感。2.主動(dòng)與病人交談，取得病人信任。熱情幫助患者消除顧慮。3.介紹與同室病人相識(shí)，共同友好相處，相互勉勵(lì)，增強(qiáng)治療信心`。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第42頁(yè)P(yáng)16預(yù)感性悲傷:

與病情嚴(yán)重、治療效果欠佳相關(guān)3.盡可能滿足病人需求，勉勵(lì)其丈夫多給予關(guān)心、照料、陪同。4.勉勵(lì)病人主動(dòng)配合治療和護(hù)理。5.應(yīng)盡可能抽時(shí)間多給予患精神撫慰、陪同。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定。能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。主動(dòng)鍛煉進(jìn)食、睡眠每日達(dá)6-7小時(shí).個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第43頁(yè)P(yáng)17有皮膚完整性受損危險(xiǎn):

與肢體麻木，肌力差及長(zhǎng)久臥床相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好無(wú)損，不發(fā)生壓瘡護(hù)理辦法：

1.保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換潔凈衣褲。2.指導(dǎo)防止穿松緊帶衣服、緊身衣褲。3.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。4.天天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第44頁(yè)P(yáng)17有皮膚完整性受損危險(xiǎn):

與肢體麻木，肌力差及長(zhǎng)久臥床相關(guān)5.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。6.每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)防止推、拉、拖動(dòng)作，以免擦傷皮膚。

護(hù)理評(píng)價(jià)：住院皮膚完好無(wú)損個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第45頁(yè)P(yáng)18有外傷（墜床）危險(xiǎn):

與肢體活動(dòng)障礙、視力障礙、低血糖相關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人處于安全環(huán)境，并有有效安全防護(hù)辦法,病人不發(fā)生受傷。護(hù)理辦法：1.正確評(píng)定病人危險(xiǎn)原因，與病人和家眷共同制訂護(hù)理辦法。2.病人入廁或外出時(shí)有些人陪同，勉勵(lì)病人尋找?guī)椭?.將病人經(jīng)常使用物品放在輕易拿取地方。4.對(duì)意識(shí)障礙病人加床欄，預(yù)防病人墜床，走廊加扶手，周?chē)h(huán)境中設(shè)有障礙物，以防跌倒。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第46頁(yè)P(yáng)18有外傷（墜床）危險(xiǎn):

與肢體活動(dòng)障礙、視力障礙、低血糖相關(guān)

5.經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。6.進(jìn)行肢體功效鍛煉時(shí)，注意克服急于求成心理，做到運(yùn)動(dòng)適度，方法得當(dāng)。7.依據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，病情平穩(wěn)時(shí)隔日測(cè)7段血糖，胰島素泵入時(shí)2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)1小時(shí)測(cè)一次。依據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人有沒(méi)有受傷。病房環(huán)境安全，防護(hù)辦法妥當(dāng)。

個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第47頁(yè)P(yáng)19有上消化道再出血危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不再發(fā)生消化道出血護(hù)理辦法：1.病情觀察：觀察神志、尿量、皮膚改變，監(jiān)測(cè)生命體征。每次鼻飼前抽為內(nèi)容物，觀察有沒(méi)有異常。2飲食護(hù)理，給予低溫流食、半流食、軟食。于9月12日暫停進(jìn)食.3.防止引發(fā)誘發(fā)出血原因，于9月12日停低分子肝素皮下注射，停拜司匹林口服，停丹紅靜滴。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第48頁(yè)P(yáng)19有上消化道再出血危險(xiǎn)4.遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注。5.出現(xiàn)大出血馬上給予搶救，建立靜脈通道，吸氧，配血等。

6.做好心理護(hù)理。消除擔(dān)心情緒，防止應(yīng)激性潰瘍。

護(hù)理評(píng)價(jià)：于9月12日后未發(fā)生再出血個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第49頁(yè)P(yáng)20有肢體廢用綜合征危險(xiǎn):

與梗死所致雙下肢無(wú)力相關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：家眷能說(shuō)出發(fā)生肢體廢用危險(xiǎn)原因，預(yù)防辦法。住院期間不發(fā)生足下垂，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。家眷能掌握功效鍛煉技巧。

護(hù)理辦法：1.給病人及家眷講解活動(dòng)主要性，幫助和指導(dǎo)家眷為病人癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每日2次每次20分鐘。2.與病人和家眷共同制訂活動(dòng)計(jì)劃，勉勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。3.保持關(guān)節(jié)功效位，預(yù)防關(guān)節(jié)因變形而失去正常功效。在病人足底能夠墊木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。4.給病人進(jìn)行肢體按摩，預(yù)防肌肉萎縮。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第50頁(yè)P(yáng)20有肢體廢用綜合征危險(xiǎn):

與梗死所致雙下肢無(wú)力相關(guān)

5.幫助病人進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。6.指導(dǎo)并幫助病人進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。7.勉勵(lì)病人在主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)中，練習(xí)鍛煉肌肉力量和耐力。8.恢復(fù)期病人，勉勵(lì)并幫助其做肢體康復(fù)鍛煉，并逐步增加活動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量。9.加強(qiáng)對(duì)病人保護(hù)，其活動(dòng)范圍內(nèi)障礙物應(yīng)去除。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在家人攙扶行走個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第51頁(yè)P(yáng)21潛在并發(fā)癥:低血糖護(hù)理目標(biāo):不發(fā)生低血糖。能掌握應(yīng)對(duì)辦法。護(hù)理辦法:1.胰島素使用過(guò)程中注意觀察有沒(méi)有頭暈，心慌，出汗，乏力，面色蒼白，煩躁不安等低血糖癥狀，并給予及時(shí)正確有效處理。2.監(jiān)測(cè)血糖改變，按醫(yī)囑測(cè)七段血糖，做好統(tǒng)計(jì)。病情改變時(shí)2小時(shí)測(cè)血糖一次。3.指導(dǎo)患者規(guī)律用藥，不可隨意增減或私自停藥。4.指導(dǎo)生活有規(guī)律，加強(qiáng)飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法必要性。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第52頁(yè)P(yáng)21潛在并發(fā)癥:低血糖5.勉勵(lì)病人規(guī)律地進(jìn)食，注射諾和銳5分鐘后馬上進(jìn)食。預(yù)防低血糖發(fā)生。6.教會(huì)患者家眷自我防護(hù)能力，自我監(jiān)測(cè)血糖并判斷低血糖方法。7.通知患者隨身攜帶糖塊，方便應(yīng)急。護(hù)理評(píng)價(jià)：于9月3日發(fā)生低血糖一次個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第53頁(yè)P(yáng)22有肺部感染加重可能:與長(zhǎng)久臥床,機(jī)體抵抗力下降。不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液排出相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高病人了解預(yù)防并發(fā)癥主要性，并主動(dòng)配合完成護(hù)理計(jì)劃。住院期間無(wú)感染癥狀和體征。護(hù)理辦法：1.向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥主要性。2.每2小時(shí)翻身、拍背1次，指導(dǎo)有效排痰，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第54頁(yè)P(yáng)22有肺部感染加重可能:與長(zhǎng)久臥床,機(jī)體抵抗力下降。不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液排出相關(guān)3.遵醫(yī)囑給予生理鹽水+開(kāi)順霧化吸入，天天2次。4遵醫(yī)囑給抗生素應(yīng)用。4.定時(shí)測(cè)量生命體征，尤其是體溫改變，做好統(tǒng)計(jì)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無(wú)肺部感染癥狀和體征。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第55頁(yè)P(yáng)23潛在并發(fā)癥--泌尿系感染

與長(zhǎng)久臥床，機(jī)體抵抗力下降相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人了解預(yù)防并發(fā)癥主要性，并主動(dòng)配合完成護(hù)理。住院期間無(wú)感染癥狀和體征。護(hù)理辦法：1.向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥主要性。2保持會(huì)陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時(shí)更換、及時(shí)擦洗。3.留置導(dǎo)尿管期間每日給予清洗會(huì)陰部2次。插導(dǎo)尿管及更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第56頁(yè)P(yáng)23潛在并發(fā)癥--泌尿系感染：與長(zhǎng)久臥床，機(jī)體抵抗力下降相關(guān)4.觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變，如發(fā)覺(jué)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。5.必要時(shí)做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測(cè)是否有泌尿系感染。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無(wú)泌尿系感染癥狀和體征。監(jiān)測(cè)尿常規(guī)有沒(méi)有異常。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第57頁(yè)P(yáng)24潛在并發(fā)癥--酮癥酸中毒:

與胰島素治療中不適當(dāng)減量。飲食不妥。

應(yīng)激情況；如突發(fā)腦干梗塞相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能復(fù)述出酮癥酸中毒癥狀、體征及誘因。不發(fā)生酮癥酸中毒。護(hù)理辦法：1撫慰體貼病人，勉勵(lì)病人講出心中感受，以消除擔(dān)心原因，保持思想樂(lè)觀、情緒穩(wěn)定。2.親密觀察病情改變，監(jiān)測(cè)病人尿糖、尿酮、血鉀水平，觀察病人呼吸頻率和深度，有沒(méi)有庫(kù)斯曼氏呼吸，有沒(méi)有爛蘋(píng)果氣味，有沒(méi)有惡心、嘔吐，“三多一少”癥狀是否加重等，出現(xiàn)異常情況，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題專家講座第58頁(yè)P(yáng)24潛在并發(fā)癥--酮癥酸中毒:

與胰島素治療中不適當(dāng)減量。飲食不妥。

應(yīng)激情況；如突發(fā)腦干梗塞相關(guān)3.準(zhǔn)確及時(shí)地統(tǒng)計(jì)24h出入水量。4.指導(dǎo)病人合理地控制飲食，防止飲食不妥、創(chuàng)傷等誘發(fā)酮癥酸中毒原因。5.預(yù)防感染。