內(nèi)科護理學(xué)【講義】內(nèi)分泌營養(yǎng)及代謝病病人的護理

第十五章內(nèi)分泌營養(yǎng)及代謝病病人的護理

內(nèi)分泌系統(tǒng)由人體內(nèi)分泌腺（下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島等）及一些具有內(nèi)

分泌功能的臟器、組織及細胞所組成的一個體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

內(nèi)分泌系統(tǒng)主要通過它所分泌的激素在局部、鄰近組織、體腔或經(jīng)血液循環(huán)到達遠端靶器官對人體生長、

發(fā)育、生殖、代謝、運動、臟器功能、衰老等生命現(xiàn)象進行調(diào)節(jié)，以維持人體內(nèi)環(huán)境的相對平衡和穩(wěn)定。

下丘腦是人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌能官。下丘腦是聯(lián)系神

第二節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護理

是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等多種原因引起的非炎癥性、非腫瘤性甲狀腺腫

大，不伴有甲狀腺功能減退或亢進表現(xiàn)，碘缺乏是地方性甲狀腺腫的最常見原因

一、原因：攝碘過多、致甲狀腺腫物質(zhì)、先天性甲狀腺激素合成障礙

二、臨床表現(xiàn)：甲狀腺輕中度彌漫性腫大，表面平滑質(zhì)地較軟，進一步增大如壓迫氣管引起咳嗽、呼吸困

難；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞；在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)如自幼碘缺乏可出

現(xiàn)地方性呆小病

三、輔助檢查：甲狀腺功能監(jiān)測：血清TT4,TT3正常，TT4、TT3的比值增高

四、護理措施：指導(dǎo)病人多食海帶、紫菜等海產(chǎn)品及含碘豐富食物；觀察甲狀腺腫大的程度，有無結(jié)節(jié)；

知道正確服藥，觀察藥物不良反應(yīng)。

第三節(jié)甲狀腺功能亢進癥病人的護理

本節(jié)考點

1.輔助檢查

2.治療要點

3.臨床表現(xiàn)

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是各種原因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的一組臨床綜合征。臨床上以高

代謝綜合征及甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)。甲亢由多種病因引起。本病以彌漫性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進癥最

多見，以下介紹Graves病。

一、病因和發(fā)病機制

Graves病為自身免疫性疾病的一種特殊類型，女性多見，各年齡組均可發(fā)病，以20?40歲為多，本病病因

及發(fā)病機制尚未完全闡明，已明確的有以下因素：

1.遺傳因素該病有家族發(fā)病傾向，病人家族中發(fā)生自身免疫性疾病者常多見；同卵雙生子患病的一致性

達30%?60%,異卵者為3%?9%,顯示本病與遺傳有密切關(guān)系。

2.自身免疫病人體內(nèi)T、B淋巴細胞功能缺陷，可合成多種針對自身甲狀腺抗原的抗體。其中一種甲狀腺

刺激免疫球蛋白可直接作用于甲狀腺細胞膜上的TSH受體，刺激甲狀腺細胞增生，分泌亢進，是Graves病

的主要原因。

3.應(yīng)激因素感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累等因素破壞機體免疫穩(wěn)定性，使有遺傳性免疫監(jiān)護和調(diào)節(jié)功能

缺陷者發(fā)病。

二、臨床表現(xiàn)

本病多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染后可急性起??；典型表現(xiàn)有高代謝綜合征、甲狀腺腫大及眼征。

老人和小兒表現(xiàn)多不典型。

1.甲狀腺激素分泌過多綜合征

（1）高代謝綜合征：由于T：，（三碘甲腺原氨酸）、T,（甲狀腺素）分泌過多促進營養(yǎng)物質(zhì)代謝，病人產(chǎn)熱與

散熱明顯增多，以致出現(xiàn)怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱等。

（2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、易激動、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退，失眠；腱

反射活躍，伸舌和雙手向前平伸時有細震顫。

（3）心血管系統(tǒng)：心率增快、心肌收縮力增強，收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，由于心肌收縮力增

強可有收縮期雜音，心律失常以房性期前收縮最常見；重則出現(xiàn)嚴重心律失常、心臟擴大、心力衰竭，稱

甲亢性心臟病。

（4）消化系統(tǒng)：病人食欲亢進、消瘦、嚴重者呈現(xiàn)惡病質(zhì)；大便頻繁，甚至慢性腹瀉；重者有肝大及肝功

能異常，偶見顯性黃疸。

（5）肌肉骨骼系統(tǒng)：由于蛋白質(zhì)分解增加，多數(shù)病人有肌無力、肌萎縮，行動困難，臨床上呈慢性甲亢性

肌病。不少病例可伴有周期性癱瘓，還可伴有重癥肌無力等。

（6）血液系統(tǒng)：自細胞計數(shù)偏低，可伴血小板減少性紫瘢；部分病人有輕度貧血。

（7）生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)；男性多陽痿、乳房發(fā)育；男女生育力均下降。

2.甲狀腺腫大呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)地較軟無壓痛，隨吞咽動作上下移動，聽診可聞及震顫及雜音。1

3.突眼征分非浸潤性及浸潤性突眼。

（1）非浸潤性突眼（單純性突眼）：由于交感神經(jīng)興奮性增加，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨著治

療可恢復(fù)?？蔁o自覺癥狀，僅眼征陽性：①眼球向前突出，突眼度8mm；②瞬目減少；③上眼瞼攣縮，

瞼裂增寬；④上瞼后縮，下視時上瞼不能隨眼球下移；⑤輻轅反射減弱，雙眼聚合不良等。

（2）浸潤性突眼（惡性突眼）：與自身免疫有關(guān)，眼球后水腫、淋巴細胞浸潤，突眼度＞18mm；病人主訴

怕光、復(fù)視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水

腫、感染，重則失明。

4.甲狀腺皮膚病脛骨前黏液性水腫，多呈對稱性，嚴重時呈橡皮腿。少見，與自身免疫有關(guān)。

5.老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現(xiàn)為嗜睡乏力、反應(yīng)遲鈍、心動過緩，癥狀多不典型，有

時僅有厭食、腹瀉等消化道表現(xiàn)；或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現(xiàn)為主。

6.甲狀腺危象系病情惡化時的嚴重癥侯群，可危及生命。

（1）誘因：

①應(yīng)激狀態(tài)、如感染、手術(shù)、放射性碘治療等；

②嚴重軀體疾病：如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外等；

③口服過量TH制劑；

④手術(shù)中過度擠壓甲狀腺等。

（2）表現(xiàn)：①T239C；②心率2140次/分；③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④神情焦慮、煩

躁、嗜睡或澹妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。

三、輔助檢查

1.基礎(chǔ)代謝率（BMR）正常BMR為一10%?+15%,約95%的本病病人增高。測定應(yīng)在禁食12小時、睡眠

8小時以上、靜臥空腹狀態(tài)下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR%=脈壓+脈率-111。

2.甲狀腺攝⑶I率正常2小時為5%?25%,24小時為20%?45%；甲亢病人攝碘率增高且高峰前移。

3.血清總Ts、總T,（TT3,TT,）為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來碘干擾,甲亢時增高。TT3,TT,受

血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）的影響，妊娠等因素使TBG變化時不應(yīng)依靠此項檢查作診斷。

4.血清游離「（FT,）是具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，可診斷妊娠甲亢。

5.促甲狀腺激素（TSH）測定明顯降低時有助于甲亢診斷。

6.T：,抑制試驗口服一定劑量L-T,后再做攝⑶I率，甲亢時不受抑制，而單純性甲狀腺腫者受抑制，故此

試驗可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。老人及心臟病傾向者禁用。

四、治療原則

（-）一般治療

保證休息及營養(yǎng)，補充足夠熱量和營養(yǎng)，避免情緒波動，可適當使用鎮(zhèn)靜催眠劑，還可給予B-受體阻滯劑

等。

（-）抗甲狀腺藥物

目前常用藥物分為硫版類（甲硫氧嗜咤、丙硫氧嗜咤）及咪嗖類（甲疏咪嗖、卡比馬嗖）。作用機制為抑制

甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嗓咤可抑制T」轉(zhuǎn)變?yōu)槎?。

（1）適應(yīng)證：①癥狀輕、甲狀腺較?。虎谀挲g＜20歲、妊娠（以丙基硫氧啥咤為宜）、年老體弱等不宜手

術(shù)者；③術(shù)前準備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤作為放射性'31I輔助治療等。

（2）劑量與療程：初始劑量硫胭類300mg/d,咪噗類30mg/d,至癥狀明顯改善，T3、T」正常后可逐漸減

量，最后減為維持量，總療程1年半?2年，甚至更長。

（3）副作用：主要是粒細胞減少及藥疹。粒細胞缺乏為致命性，多于初治2?3個月及復(fù)治1?2周發(fā)生。

（三）手術(shù)

（四）放射性碘

利用131I釋放的B射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放：口射線在組織內(nèi)的射程僅2mm,

作用于甲狀腺局部而不影響毗鄰組織。禁用于妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動性結(jié)核等。放射性碘治療

可致永久性甲低。

（五）甲狀腺危象的治療

1.將病人安置在安靜低溫的環(huán)境中，密切觀察神志變化，定時測量生命體征并作詳細記錄；昏迷者注意口

腔及皮膚護理，預(yù)防褥瘡及肺部感染。

2.對癥及處理并發(fā)癥

（1）高熱可作藥物或物理降溫，必要時使用異丙嗪進行人工冬眠。禁用阿司匹林，該藥可與甲狀腺結(jié)合球

蛋白結(jié)合而釋放游離甲狀腺激素，使病情加重。

（2）補充足量液體。

（3）持續(xù)低流量給氧。

（4）積極治療感染、肺水腫等并發(fā)癥。

3.抑制中狀腺激素合成及T,轉(zhuǎn)變?yōu)槭走x丙硫氧嚓呢，口服或胃管灌入。

4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血可選用碘化鈉或盧戈碘液.

五、護理措施

L避免各種刺激保持病室安靜、清爽，室溫保持在20℃左右，避免強光和噪聲刺激。避免有精神刺激的

言行，使其安靜休養(yǎng)。輕者可適當活動，但不宜緊張和勞累，重者則應(yīng)臥床休息。

2.飲食護理給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，限制含纖維素高的食物，注意補充水分。

3.癥狀護理病人易多汗，應(yīng)勤洗澡更衣，保持清潔舒適。腹瀉較重者，注意保護肛周皮膚。有突眼者，

應(yīng)加強眼部護理，如經(jīng)常點眼藥，外出時戴茶色眼鏡，以避免強光與灰塵的刺激，睡前涂眼藥膏、戴眼罩,

并抬高頭部，低鹽飲食，以減輕眼球后軟組織水腫。

4.藥物護理遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物的療效及其副作用，高熱、咽痛時要警惕粒細胞缺乏，