肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療含內(nèi)容模板

肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS)的康復(fù)治療濟(jì)南區(qū)總院康復(fù)醫(yī)學(xué)科劉鶴1定義2總結(jié)病因3檢查方法4預(yù)防5治療要點和方法6目錄定義肩關(guān)節(jié)半脫位又稱不整齊肩，腦卒中早期出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)的明顯凹陷，尤其是整個上肢處于弛緩性癱瘓時，開始站或坐時，常由于重力的作用而發(fā)生。是偏癱的主要合并癥之一。病因肌纖維呈水平走向的岡上肌、岡下肌為主的肩部肌肉的機(jī)能下降；肩關(guān)節(jié)囊本身的松弛，破壞及長期牽拉延長；肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引起肩胛下旋，而導(dǎo)致肱骨的相對外展，肩關(guān)節(jié)囊上部的松弛；岡上肌、岡下肌和三角肌后部的萎縮，肩關(guān)節(jié)囊后部穩(wěn)定更為薄弱臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)半脫位多于病后頭幾周開始坐位等活動后發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現(xiàn)較劇烈的肩痛。肩關(guān)節(jié)的解剖

肩帶肌中肩胛下肌，岡上肌，岡下肌和小圓肌分別經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的前上方，下方和后方，與關(guān)節(jié)囊緊貼，形成肌腱袖，這些肌肉的收縮，可保持肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)面的接觸，尤其是岡上肌的功能對防止半脫位有著重要的作用檢查方法①觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。②人體測量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。③放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于10mm.NormalshoulderShouldersubluxation肩不全脫位

預(yù)防和治療護(hù)肩（發(fā)病后0~2周）當(dāng)病側(cè)上肢肩部周圍肌張力增高時，出現(xiàn)屈肌共同運動模式時，不宜再用肩吊帶固定。不良影響易使患側(cè)失認(rèn)，與來自全身運動功能的分離。如患側(cè)上肢處于屈肌痙攣模式時，可被助長強(qiáng)化。當(dāng)變換方向，從坐位到站立位時，為達(dá)到平衡，可能會使用健側(cè)手操作以達(dá)到穩(wěn)定，妨礙使用患側(cè)上肢來保持姿勢及支持。在步行時，妨礙患側(cè)上肢的擺動及來自患側(cè)上肢的刺激引導(dǎo)。因固定靜止不動，妨礙靜脈及淋巴回流及局部循環(huán)受壓。大量資料證明，肩吊帶不能減輕半脫位，反而會干擾體位，使上肢制動，增加屈肌張力，并妨礙正常步態(tài)，所以一般不主張使用。發(fā)病后0~2周適用。肩托吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應(yīng)用條件1BrunnstromⅠ級：無論有無半脫位，均使用肩托。2BrunnstromⅡ～Ⅲ級：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會進(jìn)行性加重時，擔(dān)心使用肩托使攣縮加重時可不使用。否則如有半脫位均使用肩托。3BrunnstromⅣ～Ⅵ級：一般不使用肩托。不過有下列情況時也可使用：（1）已有明顯的半脫位，擔(dān)心半脫位加重或產(chǎn)生繼發(fā)性損傷時。（2）如不用肩托，步行時出現(xiàn)疼痛。（3）如不用肩托，步行時難以保持平衡。良姿體位的擺放（發(fā)病后2~4周）仰臥位，患側(cè)肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展。肩胛骨前伸。時患者肩下應(yīng)墊高，防止肩后縮?；紓?cè)臥位，患側(cè)肩前伸，前屈小于90度，伸肘，前臂后。健側(cè)臥位，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展。坐位時，應(yīng)把患側(cè)上肢放在的桌子上或輪椅的支撐臺上。采取Bobath支持姿勢。立位或行走時，健側(cè)手把患側(cè)上肢托起，肩吊帶支持患側(cè)上肢，治療師應(yīng)對患肢充分保護(hù)，避免自然下垂，在治療和護(hù)理過程中，應(yīng)注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，防止其周圍軟組織損傷、破壞而延長松馳。治療要點與方法治療目的1、提高肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力。2、糾正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖住機(jī)制。①通過糾正肩胛骨的位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機(jī)制。②刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動或增加其張力。手法、冰塊快速地按摩有關(guān)肌肉；利用聯(lián)合反應(yīng)、功能性電刺激及肌電生物反饋等。③在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)活動度的無痛性的被動活動范圍。3、在日常治療中保護(hù)極易受傷的肩關(guān)節(jié)。

矯正肩胛骨的姿勢1降低神經(jīng)系統(tǒng)張力以矯正半脫位并恢復(fù)主動的肌肉控制2刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力3肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療要點與方法矯正肩胛骨的姿勢在抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高張力之后，教患者向前上提肩，使之朝向他鼻子的方向。治療師可以運用一些以軀干為近端，以肩胛骨為遠(yuǎn)端的活動來解除肩胛骨的痙攣狀態(tài)，如向偏癱側(cè)翻身，通過患側(cè)上肢的負(fù)重向兩側(cè)轉(zhuǎn)移重心，通過手法向需要的方向活動肩胛骨。當(dāng)運動肩胛骨至充分上舉并前伸時，治療師必須運動患者雙肩同時向前伸，否則健側(cè)肩將后旋，患側(cè)肩的前伸只是表面現(xiàn)象，并不完全。同時應(yīng)鼓勵患者經(jīng)常用健手幫助患上肢做充分上舉活動。需要注意的是，活動中，肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)不應(yīng)有任何疼痛，如有疼痛則表示某些結(jié)構(gòu)受到累及，必須改變治療手法。降低神經(jīng)系統(tǒng)張力以矯正半脫位并恢復(fù)主動的肌肉控制當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)張力增高是引起半脫位的主要原因時，矯正肩胛骨的姿勢和肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中的位置就需要不同的方法，因為在這種情況下，患者的頭被拉向患側(cè)而使肩胛帶上提。為克服這一問題，需要以不同的開始體位放松神經(jīng)系統(tǒng)。如坐位，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。在用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時，必須用另一只手臂防止同時發(fā)生任何代償運動。治療師的手放在患側(cè)肩上，使肩胛帶向下,用手掌保持其肩胛骨不成為翼狀。前臂壓在患者下面肋骨上，以穩(wěn)定胸廓和上部軀干。當(dāng)治療師幫助患者保持正確的肩胛帶姿勢并保持肋骨向下、向中線時，肩關(guān)節(jié)半脫位在松動后立即完全消失。01牽拉反射04患側(cè)負(fù)重02快速刺激03關(guān)節(jié)擠壓刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力牽拉反射：治療師一手支撐住患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動性增加?？焖俅碳ぃ褐委煄熡檬衷趯录?、三角肌和三頭肌上面，由近端向遠(yuǎn)端作快速的摩擦?？捎帽鶋K作快速摩擦，可以刺激相關(guān)肌肉的活動。關(guān)節(jié)擠壓：患臂保持伸向前，治療師通過患側(cè)手掌向肩的方向做快速、反復(fù)的擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩后縮。患側(cè)負(fù)重：坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，運動療法具體方法

Bobath式握手：雙上肢伸展充分上舉，多次反復(fù)進(jìn)行，臥位、坐位均可。促進(jìn)肩胛骨前伸，通過牽拉反射，增加三角肌和岡上肌的張力和活動。向患側(cè)翻身：抵抗肩胛骨后縮，矯正及控制引起肩胛骨下降、后縮、下旋等所引起肩周圍肌力失衡現(xiàn)象?；顒蛹珉螏В鹤尲珉喂窍蛏?、外、前活動，增加肩胛上提肌的張力和活動，緩解了肩胛下提肌痙攣，從而對抗肩關(guān)節(jié)下旋。運動療法：肩關(guān)節(jié)無痛范圍被動ROM①馳緩期肩關(guān)節(jié)的被動活動范圍要控制在正?；顒拥?0%;②一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛骨下角，被動地完成肩胛胸廓關(guān)節(jié)各方向的運動。運動療法③進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運動時，一手固定肱骨近端，另一手固定腕關(guān)節(jié)在90度范圍內(nèi)活動。運動療法④患者取仰臥位或健側(cè)在下方的臥位，治療師握住患側(cè)上肢保持肘伸展位和肩關(guān)節(jié)外旋位，然后進(jìn)行肩胛骨向前方、上方、下方的運動。運動療法⑤當(dāng)肩胛骨被動運動無抵抗時，取仰臥位訓(xùn)練上肢上舉，在無痛的情況下，盡量擴(kuò)大上肢上舉的范圍，并在此基礎(chǔ)上配合肘關(guān)節(jié)屈伸的訓(xùn)練。運動療法⑥肩胛帶運動誘發(fā)訓(xùn)練：患側(cè)前臂和手掌放置于治療臺上，呈肩外展、肘屈曲位，治療師一手扶持肩鎖關(guān)節(jié)處，將另一手抵于患者的頭部側(cè)面，令患者頭向患肩方向側(cè)屈，同時治療師用物固定頭部，誘發(fā)出頸部肌肉等長性收縮。運動療法⑦為了促進(jìn)肩肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應(yīng)用固有肌的伸張法，使患者的肘支撐俯臥位，同時施加抵抗以增強(qiáng)肩的穩(wěn)定性。運動療法：關(guān)節(jié)擠壓⑧肩胛帶抗阻力訓(xùn)練：患者取患側(cè)在上方的側(cè)臥位，雙側(cè)下肢屈曲，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療者握患手，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)施加壓力，患者預(yù)以對抗。運動療法⑨患者取立位，患側(cè)上肢在治療者的協(xié)助下完成肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，治療者一手沿上肢縱軸向肩膀關(guān)節(jié)輕輕加壓，另一手協(xié)助控制肘關(guān)節(jié)維持伸展位，可有效地改善肩胛骨向外下旋轉(zhuǎn)和后撤。運動療法⑩患者在治療臺前取坐位，患手放在球上控制不動，治療者協(xié)助調(diào)整姿勢，使肩胛骨盡量外展，上肢前伸，兩側(cè)肩呈水平狀態(tài)。治療者在患者進(jìn)行維持訓(xùn)練時，可以與其交談，分散其注意力，對控制有困難的患者可以協(xié)助患者手保持腕關(guān)節(jié)背伸及遠(yuǎn)端固定。對近端弛緩的肌群，如岡上肌、三角肌中后部纖維可施用叩打方法，叩打前要調(diào)整患側(cè)上肢呈抑制痙攣模式體位，扣打手法節(jié)奏要快，力量均勻，用手指指腹接觸患者身體。運動療法：患側(cè)負(fù)重可以通過患臂負(fù)重的活動，通過對關(guān)節(jié)的擠壓，反射性地刺激肌肉的活動。如患者取坐位,患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在臀部水平略外側(cè)，然后讓軀體向患側(cè)傾斜，利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓及負(fù)重。治療師一定要用手幫助，保證在患側(cè)拉長時肩胛骨的正確位置。注意

作業(yè)療法作業(yè)療法推體操棒訓(xùn)練上肢操球訓(xùn)練1推墻訓(xùn)練2磨板訓(xùn)練滾筒訓(xùn)練435上肢操球訓(xùn)練a.患手交叉置于球上，盡量大可能將球滾向前方，治療者雙手扶持肩關(guān)節(jié)，矯正姿勢。b.球向患側(cè)滾動。上肢操球訓(xùn)練c.健側(cè)手放在膝關(guān)節(jié)上方，患手置于球上，利用肘關(guān)節(jié)的屈曲，伸展，完成球的向前滾動。d.患手將球向后滾動。推墻訓(xùn)練正面推墻可強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸的分離運動。側(cè)面推墻可強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸的分離運動。磨板訓(xùn)練患者坐在磨板前方，根據(jù)患者上肢功能水平調(diào)節(jié)好磨板的角度，利用健側(cè)上肢帶動患肢完成肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸的運動，治療者協(xié)助患手固定磨具手把，另一手促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的伸展。滾筒訓(xùn)練患者在治療臺前取坐位，臺面上放置滾筒，患者雙手交叉，患側(cè)拇指在健側(cè)拇指上方，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)置于滾筒上。治療者站在患側(cè)，囑患者利用健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，將滾筒向前推再退回原位的動作，練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲訓(xùn)練。推體操棒訓(xùn)練患者取坐位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂中立位，手掌握住體操棒，讓患者用肩關(guān)節(jié)控制體操棒與地面垂直，囑患者做肘關(guān)節(jié)的伸展動作練習(xí)。強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)前屈，肘關(guān)節(jié)伸展的分離運動。針灸推拿6電針神經(jīng)肌肉電刺激（NMES)1干擾電療法2調(diào)制中頻治療儀3經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（TENS)45理療：以低中頻電療為主防止盂肱關(guān)節(jié)半脫位最主要的是那些肌纖維呈水平方向走行的肌肉，如崗上肌、崗下肌、三角肌后部纖維。無論是白天還是晚上，良好的體位擺放很重要，同時應(yīng)鼓勵患者經(jīng)常用健手幫助患上肢做充分上舉活動。需要注意的是，活動中，肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)不應(yīng)有任何疼痛，如有疼痛則表示某些結(jié)構(gòu)受到累及，必須改變治療手法。對于卒中病人來說，早期正確的處理可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。總結(jié)COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評價工具5.肺康復(fù)的運動處方6.訓(xùn)練面臨的實際問題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團(tuán)隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌）增加運動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強(qiáng)自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強(qiáng)周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復(fù)評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日常活動時間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦螅俊迸R床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗雖然在其他方面達(dá)到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調(diào)均勻，她更加標(biāo)準(zhǔn)化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復(fù)測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因為需要昂貴并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評價康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實踐中應(yīng)用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)化和鼓勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價是恰當(dāng)?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗是通過關(guān)節(jié)活動或代償機(jī)制來舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進(jìn)行，也可在功能健身房進(jìn)行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗對象反復(fù)規(guī)律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個重復(fù)動作時，試驗終止，耐力試驗結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機(jī)械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復(fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭?。?，評價肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日常活動是康復(fù)計劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標(biāo)。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數(shù)量和強(qiáng)度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強(qiáng)，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強(qiáng)度和數(shù)量的評價是不準(zhǔn)確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認(rèn)知功能、年齡、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，可以測定活動的數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過運動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯。現(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實對訓(xùn)練計劃無反應(yīng)還是由于方法學(xué)評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復(fù)治療后體力活動改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進(jìn)一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進(jìn)行的康復(fù)治療試驗已經(jīng)用有效的指標(biāo)提示了呼吸困難的改善，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會的呼吸困難評分。肺康復(fù)的運動處方運動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進(jìn)行鍛煉；20~30分鐘的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對不能達(dá)到此強(qiáng)度目標(biāo)的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓(xùn)練可以進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。訓(xùn)練面臨的實際問題一、訓(xùn)練場所最合適的肺康復(fù)場所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應(yīng)該在專科中心進(jìn)行評估和訓(xùn)練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監(jiān)護(hù)。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓(xùn)練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓(xùn)練面臨的實際問題

二、時機(jī)選擇出院后早期康復(fù)訓(xùn)練時安全的；出院后3個月僅僅進(jìn)行常規(guī)的治療，運動耐量不會改善（甚至?xí)p度下降），提示如果不進(jìn)行康復(fù)鍛煉，隨著時間的推移，患者病情不是改善而是惡化。訓(xùn)練面臨的實際問題

三、設(shè)備設(shè)備類型選擇主要取決于訓(xùn)練類型和當(dāng)?shù)氐呢斦Y源。設(shè)備可以很簡單，如爬樓梯、啞鈴或舉重，進(jìn)行有氧活動的空間。如果以耐力訓(xùn)練為主要目的，則需要踏車計力計和跑步器。為了取得長時間的獲益，訓(xùn)練結(jié)束后，患者也必須能夠繼續(xù)有效的運動鍛煉。訓(xùn)練面臨的實際問題

四、改變對運動和呼吸困難的態(tài)度恐懼和焦慮情緒影響呼吸模式。很多患者認(rèn)為鍛煉會加重呼吸困難，必須改變他們對肺康復(fù)的根本意識，即鍛煉是有益的。在治療過程中，治療師應(yīng)該幫助患者更新觀念，用正面觀點代替負(fù)面觀點，教育患者認(rèn)識到，出現(xiàn)氣短是鍛煉起效的表現(xiàn)，對健康是有益而非有害，這種觀點有助于增強(qiáng)訓(xùn)練效果?？祻?fù)的其他輔助治療呼吸控制：