第四章-妊娠生理

第四章妊娠生理2024/7/232一受精及受精卵的發(fā)育、輸送與著床二胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點三胎兒附屬物的形成及其功能四妊娠期母體變化妊娠生理2024/7/233妊娠的定義胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程稱為妊娠。卵子受精是妊娠的開始,胎兒及其附屬物從母體排出是妊娠的終止。妊娠全過程從末次月經(jīng)的第一日開始計算,孕齡為280日,即40周。2024/7/234第一節(jié)受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床2024/7/235一、卵子受精精子獲能:精液射入陰道內(nèi),精子離開精液經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔,生殖道中的α、β淀粉酶解除精子頂體酶上的“去獲能因子”。此時的精子具有受精能力,稱精子獲能。獲能的主要部位是子宮和輸卵管。卵子從卵巢排出經(jīng)輸卵管傘部進(jìn)人輸卵管內(nèi),停留在壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精。2024/7/2362024/7/237二、受精卵著床著床約在受精后第6－7日,晚期囊胚透明帶消失之后侵入子宮內(nèi)膜的過程,稱受精卵著床。2024/7/238受精卵著床需經(jīng)過:1、定位：子宮的前、后、側(cè)壁2.黏附：貼近子宮內(nèi)膜，以便合體細(xì)胞侵入3.侵入：合體細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，侵潤子宮內(nèi)膜，使之形成一個缺口，并自動修復(fù)。2024/7/239著床必須具備的條件有①透明帶必須消失；②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)；④孕婦體內(nèi)分泌足夠數(shù)量的孕酮。2024/7/2310妊娠8周:以前稱為胚胎,

妊娠9周:后各系統(tǒng)發(fā)育基本完成稱為胎兒。

胚胎的生長一般以4周作為一個孕齡單位進(jìn)行描述。第二節(jié)

一胚胎、胎兒發(fā)育特征及生理特點2024/7/2311一胚胎、胎兒的發(fā)育特征4周末:只能辨出胎盤和體蒂。8周末:初具人形,B超可見早期胎心12周末:外生殖器發(fā)生,腸管蠕動。16周末:表皮長毛發(fā),開始有呼吸運(yùn)動,孕婦自感胎動。20周末:開始有吞咽運(yùn)動,產(chǎn)檢可聞及胎心。2024/7/2312一胚胎、胎兒發(fā)育特征24周末各臟器以發(fā)育,皮下脂肪開始沉積。28周末:身長可達(dá)35cm,體重1kg,有胎脂,此時分娩如加強(qiáng)護(hù)理可存活。32周末:生活能力進(jìn)一步加強(qiáng)。2024/7/2313一、

胚胎、胎兒發(fā)育特征36周末:身長45cm,體重2500g,生后可哭啼及吸吮。40周末:發(fā)育成熟,身長50,體重3000g,雙頂徑>9cm,男性胎兒睪丸已下降,生后哭聲響亮,生存力強(qiáng)。2024/7/2314二、胎兒的生理特點循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)生殖系統(tǒng)2024/7/2315（一)循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特點:一條臍靜脈肝圓韌帶兩條臍動脈腹下韌帶動脈導(dǎo)管（位于肺A和主A弓之間）在肺循環(huán)建立后,肺A血不在流入A導(dǎo)管。出生后2-3個月完全關(guān)閉。生后幾分鐘內(nèi)卵圓孔關(guān)閉,6-8月完全閉塞。2024/7/2316(二)血液1RBC:胚胎早期來自卵黃囊,10周后肝臟生成RBC,末期來自骨髓、脾。Hb:孕前半期均為胎兒血紅蛋白,34孕周后成人Hb升高,胎兒Hb氧親和力高。WBC:8孕周時出現(xiàn)粒細(xì)胞,12周胸腺,脾臟產(chǎn)生淋巴細(xì)胞成為肌體內(nèi)抗體的主要來源。2024/7/2317(三)呼吸系統(tǒng)孕11周出現(xiàn)呼吸運(yùn)動,孕16周呼吸運(yùn)動（羊水進(jìn)入呼吸道）此運(yùn)動具有使肺泡擴(kuò)張及生長的作用。2024/7/2318(四)消化系統(tǒng)11周:小腸蠕動16周:胃腸功能建立,吞咽羊水,排出尿液以控制羊水量,可以吸收氨基酸、葡萄糖及其它可溶性營養(yǎng)物質(zhì)。由于胎兒肝臟內(nèi)缺乏許多酶,不能結(jié)合游離膽紅素。膽紅素在小腸內(nèi)被氧化成膽綠素,其降解產(chǎn)物導(dǎo)致胎糞為綠色。2024/7/2319

(五)泌尿系統(tǒng)11-14周有排泄功能,14周胎兒膀胱內(nèi)以有尿。妊娠的后半期羊水的主要來源是胎兒尿。2024/7/2320六:內(nèi)分泌系統(tǒng)孕6周胎兒甲狀腺發(fā)育——為最早發(fā)育的內(nèi)分泌腺。孕12周合成甲狀腺素胎兒腎上腺皮質(zhì)主要有胎兒帶組成,能產(chǎn)生大量的甾體類激素,與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。孕12周胎兒胰腺分泌胰島素。2024/7/2321(七)生殖系統(tǒng)男性胎兒、睪丸于第9周開始分化。女性胎兒,卵巢于孕11-12周開始發(fā)育。2024/7/2322第三節(jié)

胎兒附屬物的形成

及其功能胎盤胎膜臍帶羊水胎兒附屬物是指胎兒以外的組織,包括:2024/7/2323一、胎盤（一）胎盤的構(gòu)成:羊膜、葉狀絨毛膜底蛻膜2024/7/2324

1.羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分,是胎盤最內(nèi)層。羊膜是附著在絨毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光滑,無血管、神經(jīng)及淋巴,具有一定的彈性。2024/7/2325

2.葉狀絨毛膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分,占妊娠足月胎盤主要部分。晚期囊胚著床后,滋養(yǎng)層迅速分裂增生。內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞,是分裂生長的細(xì)胞；外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞,是執(zhí)行功能的細(xì)胞,由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來。

2024/7/2326絨毛（villus）形成經(jīng)歷3階段:一級絨毛:形成細(xì)胞中心索,初具絨毛形態(tài)二級絨毛:形成間質(zhì)中心索三級絨毛:胚胎血管長入間質(zhì)中心索,受精3周末,絨毛內(nèi)血管形成,胎盤循環(huán)建立胎兒-胎盤循環(huán),在胚胎血管與其連接后完成絨毛形成過程2024/7/2327與底蛻膜相接觸的絨毛為葉狀絨毛膜絨毛干分支形成初級、次級和三級絨毛干向絨毛間隙伸展形成終末絨毛網(wǎng)絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中為游離絨毛（freevillus）葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu)

2024/7/2328長入底蛻膜中的絨毛為固定絨毛（anchoringvillus）一個初級絨毛干及其分支形成胎兒葉（fetallobe）一個次級絨毛干及其分支形成胎兒小葉（fetallobule）葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu)2024/7/2329每個絨毛干中均有臍動脈和臍靜脈,隨著絨毛干一再分支,臍血管越來越細(xì),最終成為毛細(xì)血管進(jìn)入絨毛末端,胎兒血液以每分鐘約500ml流量流經(jīng)胎盤。2024/7/2330

3.底蛻膜

構(gòu)成胎盤的母體部分,占妊娠足月胎盤很小部分。底蛻膜表面覆蓋一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底,稱蛻膜板。

從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔,一般不超過胎盤全層厚度的2／3,將胎盤母體面分成肉眼可見的20個左右母體葉。2024/7/23312024/7/2332（二）妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)呈盤狀,多為圓形或橢圓形重450～650g,直徑16～20cm厚1～3cm,中央厚,邊緣薄胎盤分胎兒面和母體面胎兒面表面被覆羊膜,呈灰藍(lán)色母體面呈暗紅色,有20個母體葉

2024/7/23331氣體交換:O2和CO2以簡單擴(kuò)散交換2營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng):葡萄糖以易化擴(kuò)散氨基酸以主動運(yùn)輸脂肪酸以簡單擴(kuò)散電解質(zhì)及維生素以主動運(yùn)輸通過胎盤胎盤能將復(fù)雜化合物分解為簡單物質(zhì),也能將簡單物質(zhì)合成后供給胎兒（三）胎盤的功能2024/7/23343排除胎兒代謝產(chǎn)物:尿素、肌酐等,經(jīng)胎盤及母體排出體外4防御功能:屏障作用有限,分子量小、對胎及胎兒有害藥物,病毒,均可致胎兒畸甚至死亡。細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體不能通過胎盤屏障需在胎盤部位先形成病灶,破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入母血免疫抗體（IgG）能通過胎盤使胎兒在生后短時間內(nèi)獲得被動免疫力胎盤的功能2024/7/23355.內(nèi)分泌-合成功能

胎盤能夠合成許多激素和酶類

合成的激素有:蛋白激素和甾體激素兩大類。

蛋白激素有:人絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、人絨毛膜促甲狀腺激素等。

甾體激素有:雌激素、孕激素等。

合成的酶有:縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。2024/7/2336由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素。

約在受精后第6日受精卵滋養(yǎng)層形成時,開始分泌微量HCG。至妊娠8－10周血清濃度達(dá)最高峰,持續(xù)l－2周后迅速下降,妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10％,持續(xù)至分娩。分娩后若無胎盤殘留,約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。

在受精后10日左右可用放免法（RIA）自母體血清中測出,成為診斷早孕最敏感方法之一。(1)人絨毛膜促性腺激素（HCG）:2024/7/2337

（2）人胎盤生乳素（HPL）:由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌至妊娠34－35周達(dá)高峰（母血值為5－7mg/L,羊水值為0.55mg／L）,并維持至分娩。HPL在體內(nèi)的半衰期約為22分鐘,于產(chǎn)后迅速下降,約在產(chǎn)后7小時即測不出。2024/7/2338HPL的主要功能有:1、與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育為產(chǎn)后泌乳作好準(zhǔn)備；2、有促胰島素生成作用，使母血胰島素值增高，增加蛋白質(zhì)合成；3.通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運(yùn)送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。4.抑制母體對胎兒的排斥作用。2024/7/2339（3）雌激素:為甾體激素。雌激素于妊娠期間明顯增多,主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期,主要由黃體產(chǎn)生。于妊娠10周后,胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激素。雌激素生成過程:雌激素是由胎兒、胎盤共同產(chǎn)生,故稱胎兒-胎盤單位。2024/7/2340（4）孕激素:為甾體激素。妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生,自妊娠8－10周胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。孕激素與雌激素共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化。2024/7/2341胎盤合成的酶類縮宮素酶:由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白,分子量約為30萬。其生物學(xué)意義尚不十分明了,主要使縮宮素分子滅活,起到維持妊娠的作用。耐熱性堿性磷酸酶:由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。于妊娠16－20周母血中可測出此酶,可作為胎盤功能檢查的一項指標(biāo)。2024/7/23424.免疫功能1.胎兒及胎盤組織免疫學(xué)特征--免疫保護(hù)作用：早期胚胎無抗原性胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面有一層類纖維蛋白物質(zhì)沉積構(gòu)成免疫屏障。2.妊娠期母體免疫力低下：妊娠期間胎兒細(xì)胞可以少量進(jìn)入母體，刺激母體對胎兒抗原產(chǎn)生免疫耐受。2024/7/2343二、胎膜(fetalmembranes)胎膜是由平滑絨毛膜和羊膜組成平滑絨毛膜（在胎膜外層）:囊胚表面非著床部位的絨毛膜在發(fā)育過程中缺乏營養(yǎng)供應(yīng)而逐漸退化萎縮成為平滑絨毛膜至妊娠晚期與羊膜緊密相貼,但能與羊膜分開。2024/7/23442024/7/2345羊膜（胎膜內(nèi)層）:與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連。于妊娠14周末,羊膜與絨毛膜的胚外中胚層相連封閉胚外體腔,羊膜腔占據(jù)整個子宮腔并隨妊娠進(jìn)展而逐漸增大。2024/7/2346三、臍帶(umbilicalcord)

臍帶是連接胎兒與胎盤的條索狀器官,妊娠足月胎兒的臍帶長約30－100cm,平均約55cm,<30cm為臍帶過短。直徑0.8－2.0cm,表面被羊膜覆蓋呈灰白色。2024/7/2347臍帶斷面中央有一條管腔較大、管壁較薄的臍靜脈；兩側(cè)有兩條管腔較小、管壁較厚的臍動脈。血管周圍為含水量豐富來自胚外中胚層的膠樣胚胎結(jié)締組織稱華通膠有保護(hù)臍血管的作用。2024/7/2348四、羊水

充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水。妊娠不同時期的羊水來源、容量及組成均有明顯改變。2024/7/2349（一）羊水的來源:妊娠早期的羊水,主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后,胎兒尿液是羊水的重要來源。妊娠晚期胎兒肺參與羊水的形成。羊膜、臍帶、胎兒皮膚也參與羊水的形成。2024/7/2350（二）羊水的吸收羊水的吸收約50％由胎膜完成。胎兒吞咽羊水,經(jīng)消化道進(jìn)入胎兒血循環(huán),形成尿液再排至羊膜腔中。臍帶每小時可吸收羊水40－50ml,孕20周前,胎兒角化前皮膚也有吸收羊水功能,但量很少。2024/7/2351（三）母體、胎兒、羊水

三者間的液體平衡羊水在羊膜腔內(nèi)并非靜止不動,而是不斷進(jìn)行液體交換,以保持羊水量的相對恒定。2024/7/2352（四）羊水量、性狀及成分

1.羊水量:妊娠10周時約30ml，妊娠20周時約400ml，妊娠38周時約1000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠足月時羊水量約800ml。>2000ml為羊水過多，<300ml為過少。2024/7/23532.羊水性狀及成分:羊水比重為1.007－1.025呈中性或弱堿性,pH約為7.20妊娠早期羊水為無色澄清液體妊娠足月羊水略混濁,不透明,羊水內(nèi)常懸有小片狀物,包括胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細(xì)胞、白蛋白、尿酸鹽等。2024/7/2354(五）羊水的功能

1.保護(hù)胎兒:防止胎體畸形及胎肢粘連；保持羊膜腔內(nèi)恒溫；避免子宮肌壁或胎兒對臍帶直接壓迫；促進(jìn)胎兒消化道和肺的發(fā)育。2024/7/2355

2.保護(hù)母體:妊娠期減少因胎動所致的不適感；臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道；破膜后羊水沖洗陰道減少感染機(jī)會。2024/7/2356

第四節(jié)妊娠期母體變化2024/7/2357一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮1.宮體:體積增加:由非孕時的7x5x3cm3妊娠后可增加到35x22x25cm3,由于盆腔左側(cè)有乙狀結(jié)腸，子宮體在孕晚期有不同程度的右旋。宮腔容量:由5ml5000ml子宮重量:70g1100g，主要是子宮肌細(xì)胞的肥大。2024/7/23582.子宮血流量妊娠期子宮血管擴(kuò)張、增粗,子宮血流量增多早期主要供應(yīng)子宮基層及蛻膜晚期主要供應(yīng)胎盤2024/7/23593.子宮內(nèi)膜的變化受精卵著床后,子宮內(nèi)膜的細(xì)胞致密層變成蛻膜細(xì)胞,此時的子宮內(nèi)膜叫蛻膜（Decidua）。按蛻膜與受精卵之間的關(guān)系,將蛻膜分為三部分。2024/7/2360

底蛻膜蛻膜包蛻膜真蛻膜真蛻膜包蛻膜底蛻膜葉狀絨毛滑澤絨毛2024/7/2361底蛻膜:是指與胚泡及滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層的蛻膜,以后發(fā)育成為胚胎的母體部分。包蛻膜:是指覆蓋在胚泡表面的蛻膜,隨胚泡發(fā)育逐漸突向?qū)m腔,這部分蛻膜高度伸展,缺乏營養(yǎng)而逐漸退化,在妊娠14~16周因羊膜腔明顯增大,使包蛻膜和真蛻膜相貼近,包蛻膜和真蛻膜逐漸融合。真蛻膜:是指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔其他部分的蛻膜。2024/7/23624.子宮峽部

位于宮體與宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm,妊娠后變軟,妊娠10周時子宮峽部明顯變軟。妊娠12周以后,子宮峽部逐漸伸展拉長變薄,擴(kuò)展成為宮腔的一部分,臨產(chǎn)后可伸展至7－10cm,成為產(chǎn)道的一部分,此時稱子宮下段。2024/7/23635.宮頸于妊娠早期,粘膜充血及組織水腫,致使外觀肥大、紫藍(lán)色及變軟。宮頸管內(nèi)腺體肥大,宮頸粘液增多,形成粘稠的粘液栓。接近臨產(chǎn)時,宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。由于宮頸鱗柱狀上皮交接部外移,宮頸表面出現(xiàn)糜爛面,稱假性糜爛。2024/7/2364（二）卵巢

妊娠期略增大,排卵及新卵泡發(fā)育均停止。一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體于妊娠6-7周前產(chǎn)生雌激素及孕激素,以維持妊娠的繼續(xù)。黃體功能于妊娠10周后由胎盤取代。黃體在妊娠3－4個月時開始萎縮。2024/7/2365二、乳房的變化乳房于妊娠早期開始增大,充血明顯。孕婦自覺乳房發(fā)脹或偶有刺痛,淺靜脈明顯可見。乳暈外圍的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起,稱蒙氏結(jié)節(jié)。妊娠末期,尤其在接近分娩期擠壓乳房時,可有初乳。2024/7/23661心臟心濁音界稍擴(kuò)大:向左、上、前方移位心尖區(qū)Ⅰ～Ⅱ級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟容量至妊娠末期增加10%心率于孕晚期休息時每分鐘增加10～15次心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏約15°三、循環(huán)系統(tǒng)的變化2024/7/23672心排出量妊娠10周逐漸增加妊娠32～34周達(dá)高峰左側(cè)臥位較未孕時約增加30%每次心排出量平均約為80ml,持續(xù)至分娩臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加2024/7/23683血壓妊娠早期及中期血壓偏低妊娠晚期血壓輕度升高收縮壓無變化舒張壓輕度降低脈壓稍增大坐位稍高于仰臥位2024/7/23694靜脈壓妊娠對上肢靜脈壓無影響股靜脈壓自妊娠20周升高側(cè)臥位解除子宮壓迫,改善靜脈回流下肢、外陰及直腸靜脈壓增高孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔孕婦長時間仰臥位引起回心血量減少容易仰臥位低血壓綜合征2024/7/2370血容量循環(huán)血容量于妊娠6～8周開始增加妊娠32～34周達(dá)高峰,增加40%～45%,維持此水平直至分娩出現(xiàn)血液稀釋血漿平均增加1000ml紅細(xì)胞平均增加450ml四、血液的改變2024/7/2371紅細(xì)胞紅細(xì)胞計數(shù)3.6×1012/L血紅蛋白值約為110g/L血細(xì)胞比容0.31～0.34孕婦儲備鐵0.5g,易缺鐵妊娠中、晚期開始補(bǔ)充鐵劑白細(xì)胞妊娠7～8周開始輕度增加妊娠30周達(dá)高峰主要為中性粒細(xì)胞增多單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞無改變血液成分2024/7/2372凝血因子妊娠期血液處于高凝狀態(tài)