癡呆的鑒別診斷

常見癡呆診療與治療

癡呆的鑒別診斷第1頁癡呆判別診療1,與老年精神科常見癥狀判別2,常見癡呆判別癡呆的鑒別診斷第2頁癡呆判別診療老年精神科3D:Dementia癡呆Delirium譫妄Depression抑郁癡呆的鑒別診斷第3頁癡呆判別診療*癡呆:發(fā)展遲緩，幾個(gè)月到幾年，以記憶障礙智能障礙為主，有不可逆*抑郁:發(fā)展比較快，幾天或幾周，記憶智能正常，可逆*譫妄:急性起病，幾分鐘或幾個(gè)小時(shí)，非常輕易被忽略，是意識(shí)障礙，多數(shù)可逆癡呆的鑒別診斷第4頁癡呆、抑郁、譫妄區(qū)分:癡呆－－慢性腦器質(zhì)性精神障礙抑郁－－功效性精神障礙譫妄－－急性腦器質(zhì)性精神障礙癡呆的鑒別診斷第5頁癡呆定義:因?yàn)槟X功效障礙而產(chǎn)生取得性、全方面性、連續(xù)性智能障礙綜合癥取得性－－非先天性全方面性－－非單方面連續(xù)性－－不太可逆,往往是連續(xù)進(jìn)展智能障礙癡呆的鑒別診斷第6頁癡呆綜合征診療1.記憶減退，最顯著是學(xué)習(xí)新事物能力受損；2.以思維和信息處理過程減退為特征智能損害，如抽象概括能力減退，難以解釋成語、諺語，掌握詞匯量降低，不能了解抽象意義詞匯，難以概括同類事物共同特征，或判斷力減退，聯(lián)想障礙；3.情感障礙，如抑郁、冷淡，或敵意增加等；4.意志減退，如懶散、主動(dòng)性降低；5.其它高級(jí)皮層功效受損，如失語、失認(rèn)、失用，或人格改變等；6.無意識(shí)障礙。7.試驗(yàn)室檢驗(yàn):如CT、MRI檢驗(yàn)對(duì)診療有幫助，神經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)有利于確診。癡呆的鑒別診斷第7頁CCMD－III器質(zhì)性精神障礙分類00阿爾茨海默(Alzheimer)病01腦血管病所致精神障礙02其它腦部疾病所致精神障礙03軀體疾病所致精神障礙09其它或待分類器質(zhì)性精神障礙癡呆的鑒別診斷第8頁癡呆分類:依據(jù)性質(zhì)分:血管性退行性感染性占位性代謝性外傷性中毒性缺氧性癡呆的鑒別診斷第9頁癡呆分類:依據(jù)病因:（1）原發(fā)性癡呆:是指在老年人衰老退化基礎(chǔ)上發(fā)生癡呆。如早老性癡呆、老年性癡呆。（2）繼發(fā)性癡呆:是指由各種已知病因所引發(fā)癡呆。如:顱內(nèi)占位性病變、腦外傷、血管性病變、代謝與內(nèi)分泌疾病、中毒、缺氧性腦損、營(yíng)養(yǎng)不良與維生素缺乏等所致癡呆。

癡呆的鑒別診斷第10頁最常見癡呆:老年性癡呆－阿爾茨海默?。瑼D腦血管性癡呆－VD（MID）癡呆的鑒別診斷第11頁阿爾茨海默?。ˋD）:病因至今不明,含有特征性神經(jīng)病理和神經(jīng)化學(xué)改變,常漸起病,起病可在老年前期,但老年期發(fā)病率更高。在65歲以前起病類型常有癡呆家族史,病情進(jìn)展較快,有顯著顳葉和頂葉損害特征,包含失語、失用等,錐體系癥狀也較多。65歲以后起病者病情進(jìn)展較慢,以廣泛高級(jí)皮層功效障礙（即記憶障礙）為主要特征,腦部特征病理為神經(jīng)元數(shù)量顯著降低。癡呆的鑒別診斷第12頁阿爾茨海默?。ˋD）病因:1．遺傳原因:2.鋁蓄積:3.病毒感染:4.免疫系統(tǒng)機(jī)能障礙:5.神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說:6.正常衰老:7.雌激素作用:癡呆的鑒別診斷第13頁1．遺傳原因:AD含有家庭聚集性，40%患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳，有些人提出遺傳學(xué)說（或基因?qū)W說），認(rèn)為和Down綜合征一樣，在第21對(duì)染色體上都有淀粉樣變性基因。晚發(fā)型AD家族史調(diào)查結(jié)果表明，含有兩個(gè)apoE4基因者發(fā)生晚發(fā)型AD危險(xiǎn)性是含有兩個(gè)apoE3者8倍，而含有apoE2等位基因者發(fā)生晚發(fā)型AD危險(xiǎn)性更低。有學(xué)者指出（Corder）:多達(dá)75%晚發(fā)型AD患者在某種程度上與apoE相關(guān)。

癡呆的鑒別診斷第14頁2.鋁蓄積:AD一些腦區(qū)鋁濃度可達(dá)正常腦10-30倍,老年斑（SP）關(guān)鍵中有鋁沉積。鋁選擇性地分布于含有神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）神經(jīng)之中,鋁與核內(nèi)染色體結(jié)合后影響到基因表示,鋁還參加老年斑及神經(jīng)纖維纏結(jié)形成。故有學(xué)者提出“鋁中毒學(xué)說”。癡呆的鑒別診斷第15頁3.病毒感染:發(fā)覺許多病毒感染性疾病可發(fā)生在形態(tài)學(xué)上類似于AD神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑結(jié)構(gòu)改變。如羊癢癥（Scapie）、Kwru病、Creutzfeldt-Jacob病（C-J病,瘋牛?。┑取Ｆ渑R床表現(xiàn)中都有癡呆癥狀癡呆的鑒別診斷第16頁4.免疫系統(tǒng)機(jī)能障礙:老年人伴隨增齡AD患病呈顯著增高,而增齡與免疫系統(tǒng)衰退、本身免疫性疾病增加相關(guān)。而且AD老年斑中戴一標(biāo)識(shí)和免疫球蛋白鏈相同,因而提出抗原一抗體復(fù)合物沉積形成淀粉樣關(guān)鍵,可能造成神經(jīng)變性和老年斑形成癡呆的鑒別診斷第17頁5.神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說:AD病神經(jīng)藥理學(xué)研究證實(shí)AD患者大腦皮質(zhì)和海馬部位乙酰膽鹼轉(zhuǎn)移酶活性降低,直接影響了乙酰膽堿合成和膽堿能系統(tǒng)功效以及5-HT、P物質(zhì)降低。

癡呆的鑒別診斷第18頁6.正常衰老與雌激素作用:神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑也可見于正常人腦組織,但數(shù)量較少,只是AD時(shí)這些損害超出了一定“閾值”水平。長(zhǎng)久服用雌激素婦女患AD危險(xiǎn)低,研究表明雌激素可保護(hù)膽堿能神經(jīng)元?？傊?在復(fù)雜AD病因?qū)W研究中,增齡性改變及遺傳原因二者比較明確。大量NFT及SP存在是其特征。癡呆的鑒別診斷第19頁AD病理改變AD患者大腦主要改變表現(xiàn)為腦普遍萎縮，以與高有序認(rèn)識(shí)能力相關(guān)區(qū)域如海馬及對(duì)應(yīng)皮質(zhì)部位尤為顯著，腦室擴(kuò)大，腦溝變寬。中樞神經(jīng)區(qū)域神經(jīng)元和神經(jīng)突觸戲劇性顯著降低或消失。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞廣泛變性，出現(xiàn)收縮、空泡形成與脂質(zhì)從容，并伴有經(jīng)典特征性，以額葉為主彌散性老年斑（SP）及神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）。

SP特點(diǎn):①內(nèi)有淀粉樣纖維，對(duì)淀粉反應(yīng)呈陽性；②免疫組化檢驗(yàn)證實(shí)SP內(nèi)有IgG存在平時(shí)IgG與抗血清起反應(yīng)癡呆的鑒別診斷第20頁AD診療－CCMD-3阿爾茨海默(Alzheimer)病阿爾茨海默(Alzheimer)病是一組病因未明原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期,潛隱起病,遲緩不可逆地進(jìn)展（2年或更長(zhǎng)）,以智能損害為主。病理改變主要為皮層彌漫性萎縮,溝回增寬,腦室擴(kuò)大,神經(jīng)元大量降低,并可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡小體等病變,膽堿乙酰化酶及乙酰膽堿含量顯著降低。起病在65歲以前者（老年前期）,多有同病家族史,病變發(fā)展較快,顳葉及頂葉病變較顯著,常有失語和失用。癡呆的鑒別診斷第21頁癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)符合器質(zhì)性精神障礙診療標(biāo)準(zhǔn)；(2)全方面性智能損害；(3)無突然卒中樣發(fā)作,疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；(4)無臨床或特殊檢驗(yàn)提醒智能損害是由其它軀體或腦疾病所致；癡呆的鑒別診斷第22頁癥狀標(biāo)準(zhǔn)（5)以下特征可支持診療，但不是必備條件:①高級(jí)皮層功效受損，可有失語、失認(rèn)或失用；②冷淡、缺乏主動(dòng)性活動(dòng)，或易激惹和社交行為失控；③晚期重癥病例可能出現(xiàn)巴金森癥狀和癲癇發(fā)作；④軀體、神經(jīng)系統(tǒng)，或試驗(yàn)室檢驗(yàn)證實(shí)有腦萎縮；(6)尸解或神經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)有利于確診。

癡呆的鑒別診斷第23頁阿爾茨海默病主要癥狀:A:Abilityofdailyliving日常生活能力下降B:Behavior精神行為障礙C:Cognition認(rèn)知功效減退癡呆的鑒別診斷第24頁A:Abilityofdailyliving日常生活能力逐步下降,表現(xiàn)在衣、食、住、行等生活能力和工作能力下降癡呆的鑒別診斷第25頁B:BPSDBehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia精神行為障礙:幻覺、妄想、沖動(dòng)、傷人、情緒不穩(wěn)、外走、揀拾廢物、收藏垃圾、本能行為異常、性格改變、情感障礙等

癡呆的鑒別診斷第26頁C:Cognition認(rèn)知功效損害:記憶力即刻短期長(zhǎng)久定向力人物空間時(shí)間判斷了解力注意力計(jì)算力抽象概括力言語能力自知力癡呆的鑒別診斷第27頁癡呆分期早期記憶力減退空間定向障礙完成日常工作困難判斷力及人格改變中期日常生活出現(xiàn)困難如吃飯穿衣精神癥狀（幻覺、妄想〕睡眠周期紊亂不認(rèn)家人晚期語言障礙－失語失用大小便失禁生活完全不能自理癡呆的鑒別診斷第28頁老年性癡呆診療符合癡呆診療標(biāo)準(zhǔn)排除其它原因所致癡呆癡呆的鑒別診斷第29頁AD病程與結(jié)局:AD可延續(xù),早期或輕度9年,中期或中度5年,惡化6年,在西方國(guó)家AD是繼心臟病、腫瘤和中風(fēng)之后,排在第四位造成死亡疾病。最終死亡肺炎或尿路感染、褥瘡等感染性疾病。

癡呆的鑒別診斷第30頁阿爾茨海默病,老年前期型(1)符合阿爾茨海默病診療標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病年紀(jì)小于65歲；(2)有顳葉、頂葉,或額葉受損證據(jù),除記憶損害外,可較早產(chǎn)生失語（遺忘性或感覺性）、失寫、失讀、失算,或失用等癥狀；(3)發(fā)病較急,呈進(jìn)行性發(fā)展。

【說明】包含阿爾茨海默病2型,早老病所致精神障礙,阿爾茨海默型。癡呆的鑒別診斷第31頁阿爾茨海默病,老年型(1)符合阿爾茨海默病診療標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病在65歲以后；(2)以記憶損害為主全方面智能損害；(3)潛隱起病,呈非常遲緩進(jìn)行性發(fā)展?！菊f明】老年型和老年前期型之間并無明確界限。老年前期型可發(fā)生于較高年紀(jì)；反之,老年型偶然也可發(fā)生在65歲以前。癡呆的鑒別診斷第32頁阿爾茨海默病,非經(jīng)典或混合型(1)符合阿爾茨海默病診療標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床表現(xiàn)不經(jīng)典,如65歲以后起病卻含有老年前期型臨床特征或同時(shí)符合腦血管病所致癡呆診療標(biāo)準(zhǔn),但又難以作出并列診療者,可使用本編碼。

癡呆的鑒別診斷第33頁腦血管性癡呆CCMD3:

器質(zhì)性精神障礙(0)器質(zhì)性精神障礙(00)阿爾茨海默(Alzheimer)病(01)腦血管病所致精神障礙(02)其它腦部疾病所致精神障礙(03)軀體疾病所致精神障礙(09)其它或待分類器質(zhì)性精神障礙癡呆的鑒別診斷第34頁CCMD-3:01腦血管病所致精神障礙01.1急性腦血管病所致精神障礙01.2皮層性血管病所致精神障礙01.3皮層下血管病所致精神障礙01.4皮層和皮層下血管病所致精神障礙01.9其它或待分類血管病所致精神障礙癡呆的鑒別診斷第35頁CCMD-3:01腦血管病所致精神障礙[F01血管性癡呆]在腦血管壁病變基礎(chǔ)上,加上血液成份或血液動(dòng)力學(xué)改變,造成腦出血或缺血,造成精神障礙。普通進(jìn)展較遲緩,病程波動(dòng),常因卒中引發(fā)病情急性加劇,代償良好時(shí)癥狀可緩解,所以臨床表現(xiàn)各種多樣,但最終常發(fā)展為癡呆。

癡呆的鑒別診斷第36頁CCMD-3:【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合器質(zhì)性精神障礙診療標(biāo)準(zhǔn)；(2)認(rèn)知缺點(diǎn)分布不均,一些認(rèn)知功效受損顯著,另一些相對(duì)保留,如記憶顯著受損,而判斷、推理,及信息處理可只受輕微損害,自知力可保持很好；(3)人格相對(duì)完整,但有些病人人格改變顯著,如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、冷淡,或易激惹；癡呆的鑒別診斷第37頁CCMD-3:【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(4)最少有以下1項(xiàng)局灶性腦損傷證據(jù):腦卒中史、單側(cè)肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽性，或假性球麻痹；(5)病史、檢驗(yàn)，或化驗(yàn)有腦血管病證據(jù)；(6)尸檢或大腦神經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)有利于確診。

癡呆的鑒別診斷第38頁CCMD-3:【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活和社會(huì)功效顯著受損【病程標(biāo)準(zhǔn)】精神障礙發(fā)生、發(fā)展,及病程與腦血管疾病相關(guān)?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除其它原因所致意識(shí)障礙、其它原因所致智能損害（如阿爾茨海默?。?、情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、硬腦膜下出血。

【說明】腦血管病所致精神障礙可與阿爾茨海默病癡呆共存,當(dāng)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)疊加腦血管病發(fā)作時(shí),可并列診療。癡呆的鑒別診斷第39頁CCMD-3:

01.1

急性腦血管病所致精神障礙

通常是在屢次卒中后快速發(fā)生精神障礙,偶可由1次大量腦出血所致,今后記憶和思維損害突出。經(jīng)典病例有短暫腦缺血發(fā)作史,并有短暫意識(shí)障礙、一過性輕度癱瘓或視覺喪失。多在晚年起病。

癡呆的鑒別診斷第40頁CCMD-3:

01.1

急性腦血管病所致精神障礙【診療標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合腦血管病所致精神障礙診療標(biāo)準(zhǔn)；

(2)通常在屢次腦卒中之后或偶然在1次大量出血后快速發(fā)展為智能損害；

(3)通常在1個(gè)月內(nèi)發(fā)展為癡呆（普通不超出3個(gè)月）。癡呆的鑒別診斷第41頁CCMD-3:01.2皮層性血管病所致精神障礙[F01.2多發(fā)梗塞(腦皮層為主)血管性癡呆]常在50～60歲起病,約半數(shù)并發(fā)高血壓病,以智能階梯性惡化為主?？稍谀炒味虝耗X缺血發(fā)作后突然或逐步起病。智能損害往往由腦血管病造成腦梗塞所致。普通是頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化致微栓子脫落,引發(fā)腦內(nèi)動(dòng)脈小分支梗塞。梗塞往往較小,普通進(jìn)展遲緩。常因腦出血、腦梗塞或腦血栓形成造成卒中發(fā)作,引發(fā)病情急性加劇,病程波動(dòng),所以病人可有屢次短暫腦缺血卒中史,不足神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,如一過性輕癱、失語、視力障礙等。精神癥狀各種多樣,智能損害較長(zhǎng)時(shí)期為不足,最終發(fā)展為全方面癡呆。腦組織常有多個(gè)較小腔隙性梗塞灶。

癡呆的鑒別診斷第42頁CCMD-3:01.2皮層性血管病所致精神障礙[F01.2多發(fā)梗塞(腦皮層為主)血管性癡呆]【診療標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合腦血管病所致精神障礙診療標(biāo)準(zhǔn)；

(2)有腦血管病證據(jù),如屢次缺血性卒中發(fā)作,不足神經(jīng)系統(tǒng)損害,及腦影像檢驗(yàn),如CT、MRI檢驗(yàn)有陽性所見；

(3)在數(shù)次腦實(shí)質(zhì)小缺血性發(fā)作后,逐步發(fā)生智能損害。早期為不足智能損害,人格相對(duì)完整,晚期有些人格改變,并發(fā)展為全方面性癡呆；

(4)起病遲緩,病程波動(dòng)或呈階梯性,可有臨床改進(jìn)期,通常在6個(gè)月內(nèi)發(fā)展為癡呆。

【說明】包含多發(fā)腦梗塞性癡呆。癡呆的鑒別診斷第43頁CCMD-3:01.3皮層下血管病所致精神障礙〔F01.3腦皮層下血管性癡呆〕【診療標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合腦血管病所致精神障礙診療標(biāo)準(zhǔn)；

(2)病變主要位于大腦半球深層白質(zhì),而大腦皮層保持完好。

Bingswanger病

癡呆的鑒別診斷第44頁CCMD-3:01.4皮層和皮層下血管病所致精神障礙[F01.4皮層和皮層下血管性癡呆]依據(jù)臨床特點(diǎn)和檢驗(yàn)證實(shí)腦血管病所致精神障礙系皮層和皮層下混合損害所致。癡呆的鑒別診斷第45頁CCMD-3:01.9其它或待分類血管病所致精神障礙

[F01.8其它F01.9待分類血管性癡呆]

癡呆的鑒別診斷第46頁血管性癡呆臨床特點(diǎn):腦血管病史和/或腦動(dòng)脈硬化證據(jù)如卒中發(fā)作史或短暫腦缺血（TIA)發(fā)作史有不足神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,證實(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)損害,腦ＣＴ或者ＭＲＩ檢驗(yàn)陽性結(jié)果早期為不足癡呆,晚期進(jìn)展為全方面性癡呆智能障礙,波動(dòng)性病程癡呆的鑒別診斷第47頁血管性癡呆診療關(guān)鍵點(diǎn):（１）存在癡呆（２）認(rèn)知功效損害往往不平均,早期可能僅有記憶力減退,自知力和判斷力可保持很好,晚期進(jìn)展為全方面性癡呆,各種高級(jí)神經(jīng)功效均減退。（３）病情有波動(dòng)性,呈階梯樣進(jìn)展。（４）有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,如偏癱、步態(tài)不穩(wěn)、口齒不清、吞咽困難、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。（５）既往有中風(fēng)病史,常有高血壓、高血脂、高血糖病史。（６）ＣＴ或ＭＲＩ提醒腦血管病證據(jù)。

癡呆的鑒別診斷第48頁血管性癡呆診療關(guān)鍵點(diǎn):診療血管性癡呆應(yīng)注意與腦血管病所致失語、精神癥狀、意識(shí)障礙區(qū)分，還要與中風(fēng)后抑郁情緒區(qū)分，以及和老年性癡呆區(qū)分。血管性癡呆－－腦動(dòng)脈硬化早期常出現(xiàn)癥狀:做事丟三落四、贅述、情感脆弱，常在早期有自知力。癡呆的鑒別診斷第49頁一過性腦缺血發(fā)作－TIA:短時(shí)間發(fā)作神經(jīng)功效障礙,由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致,臨床癥狀連續(xù)時(shí)間普通不超出１小時(shí),沒有急性梗死證據(jù)。癡呆的鑒別診斷第50頁ＴＩＡ定義:

ＴＩＡ是一個(gè)突發(fā)局灶性神經(jīng)功效缺點(diǎn)，連續(xù)時(shí)間不超出２４小時(shí)，推測(cè)由血管原因所致，癥狀局限于由某一支動(dòng)脈供血大腦區(qū)域或眼部。經(jīng)典癥狀包含:偏癱，偏身感覺異常，構(gòu)音障礙，吞咽困難，復(fù)視，口周麻木，失衡和單眼失明。癡呆的鑒別診斷第51頁ＴＩＡ／卒中區(qū)分方法ＴＩＡ／卒中區(qū)分方法與心絞痛／心肌梗死區(qū)分方法相同。心絞痛是心肌缺血癥狀,通常連續(xù)時(shí)間很短,也可能很長(zhǎng),但必須沒有心肌梗死。假如有心肌損害客觀證據(jù),則診療為心肌梗死。依據(jù)這種新定義,那些有局灶性一過性腦缺血癥狀病人,假如檢驗(yàn)發(fā)覺有急性梗死病灶,則不論其臨床癥狀連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都不診療為ＴＩＡ,而是診療為卒中。

癡呆的鑒別診斷第52頁Binswanger病:Binswanger病:Binswanger腦病:皮層下白質(zhì)動(dòng)脈硬化所致癡呆血管性進(jìn)行性皮層下腦病慢性進(jìn)行性皮層下腦病

癡呆的鑒別診斷第53頁Binswanger病特點(diǎn):主要病因?yàn)榇竽X半球深部腦白質(zhì)長(zhǎng)穿支動(dòng)脈透明變性,管壁中層增厚,彈力組織變性以及血管周圍間隙擴(kuò)大,結(jié)果造成半卵圓中心以及室旁腦白質(zhì)限局性或彌漫性脫髓鞘和壞死,并見多數(shù)較小囊性腦白質(zhì)梗塞。皮層下弓狀纖維以及胼胝體不受影響。不過,皮質(zhì)萎縮以及基底節(jié)腔隙梗塞在本病常有發(fā)生。

癡呆的鑒別診斷第54頁Binswanger病特點(diǎn):CT、MRI:在雙側(cè)半卵圓中心及腦室旁深部腦白質(zhì)展現(xiàn)對(duì)稱低密度區(qū)，形狀不規(guī)則，邊緣不清楚。經(jīng)常同時(shí)顯示腦室與腦池?cái)U(kuò)大、腦溝增寬腦萎縮征象。往往同時(shí)存在多發(fā)性基底節(jié)腔隙梗塞。癡呆的鑒別診斷第55頁Binswanger病特點(diǎn):三大臨床特點(diǎn):高血壓腦卒中發(fā)作（局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害）慢性進(jìn)行性癡呆癡呆的鑒別診斷第56頁Binswanger病特點(diǎn):臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展癡呆和各種神經(jīng)局灶體征。精神癥狀中以隱漸發(fā)展記憶障礙最多見。其它還有輕度精神紊亂、性格改變、冷淡、興趣減退、妄想、語量貧乏、回答下列問題遲緩、不切題等。晚期則常出現(xiàn)嚴(yán)重判斷和定向障礙,甚至生活不能自理。全部患者都有慢性進(jìn)行性癡呆,在1～2個(gè)內(nèi)遲緩發(fā)展,可延續(xù)達(dá)12年之久。癡呆的鑒別診斷第57頁多發(fā)梗塞性癡呆（multipleinfarctdementia,MID）進(jìn)行性癡呆,重復(fù)屢次梗塞造成局灶性神經(jīng)體征及全身性動(dòng)脈粥樣硬化改變?yōu)橹?病程多呈波動(dòng)性,階梯性加重。智能障礙主要為近事記憶減退及工作能力下降,尤其對(duì)人名、地名、日期及數(shù)字最先健忘。情感脆弱顯著,情感失禁現(xiàn)象。可出現(xiàn)憂郁、焦慮、猜疑及妄想等癡呆的鑒別診斷第58頁多發(fā)梗塞性癡呆（multipleinfarctdementia,MID）多發(fā)性腦梗塞癡呆主要病理改變?yōu)槟X萎縮、腦溝變寬,切面檢驗(yàn)則可見腦不一樣部位有大小不等、新舊不一多個(gè)腦梗塞病變,每個(gè)病灶常圍繞一個(gè)或數(shù)個(gè)有動(dòng)脈硬化改變小穿通動(dòng)脈。因?yàn)椴≡钚屡f程度不等,有已形成小囊腔,周圍伴有膠質(zhì)增生。

癡呆的鑒別診斷第59頁多發(fā)梗塞性癡呆（multipleinfarctdementia,MID）CT、MRI示:雙側(cè)基底節(jié)、腦皮質(zhì)以及腦白質(zhì)內(nèi)多個(gè)大小不等、新舊不一梗死灶及低密度區(qū)，鄰近往往有萎縮性改變；位于基底節(jié)病灶往往與臨床表現(xiàn)有聯(lián)絡(luò)，居半卵圓中心病變可缺乏癥狀與體征。癡呆的鑒別診斷第60頁MID與AD臨床判別:起病較急,常有高血壓史病程呈波動(dòng)性或階梯惡化,可有屢次腦卒中發(fā)作,癥狀呈波動(dòng)性早期神經(jīng)衰弱綜合征以記憶障礙為主不足癡呆,自知力保持較久,個(gè)性改變不顯著,識(shí)記及近記憶力障礙,情感脆弱,易傷感起病隱漸病情遲緩,進(jìn)行性發(fā)展早期近記憶障礙全方面性癡呆,早期即喪失自知力,個(gè)性改變顯著,遠(yuǎn)近記憶力均差,情感冷淡或欣快癡呆的鑒別診斷第61頁MID與AD臨床判別:神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，如失語、失用偏癱、癲癇發(fā)作、病理反射CT、MRI:多發(fā)性梗死、腔梗和軟化灶Hachiski評(píng)分:大于7分早期神經(jīng)系統(tǒng)無癥狀彌漫性腦皮層萎縮Hachiski評(píng)分:小于4分癡呆的鑒別診斷第62頁神經(jīng)心理學(xué)測(cè)查MMSE—Mini-MentalStateExamination簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢驗(yàn)HDS—Hasegawa’sDementiaScale長(zhǎng)谷川癡呆量表ADL—ActivityofLivingScale日常生活活動(dòng)能力量表GDS—GlobalDeterationScale大致衰退量表癡呆的鑒別診斷第63頁神經(jīng)心理學(xué)測(cè)查Alzheimer病評(píng)定量表（ADAS)擴(kuò)充癡呆量表(ESD）神經(jīng)精神科問卷（NPI）

功效活動(dòng)調(diào)查表（FAQ〕癡呆簡(jiǎn)易篩查表（BSSD〕Hachinski缺血指數(shù)量表(HIS)老年臨床評(píng)定量表（SCAG〕癡呆的鑒別診斷第64頁MMSE:共19項(xiàng),30小項(xiàng)滿分30分內(nèi)容包含時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、記憶、注意、計(jì)算、命名、語言復(fù)述、了解和圖形描畫正常值與文化程度呈正相關(guān),文盲（教育年限0－1年〕17分小學(xué)（教育年限<6年〕20分中學(xué)或以上（教育年限>6年〕24分癡呆的鑒別診斷第65頁MMSE:17－10分中度癡呆10分以下,重度癡呆癡呆的鑒別診斷第66頁HDS(長(zhǎng)谷川癡呆量表）:共11題,包含定向（2)、記憶（4)、常識(shí)（2)、計(jì)算（1)、數(shù)字銘記（1)、物體命名（1)。滿分32.5文盲<16小學(xué)<20可疑癡呆中學(xué)<24總分<10為必定癡呆癡呆的鑒別診斷第67頁ADL（日常生活能力量表）:1使用公共車輛2步行外出3作飯4作家務(wù)5吃藥 6吃飯7穿衣8梳頭刷牙等9洗衣10室內(nèi)行走11上下樓梯12上下床,坐下,站起13提水14洗澡15剪趾甲 16購物17定時(shí)上廁所18打電話19處理機(jī)自己財(cái)物20獨(dú)自在家癡呆的鑒別診斷第68頁評(píng)分方法1分:自己能夠做2分:有些困難3分:需要幫助4分:根本沒法做大于22分示生活能力下降，可疑癡呆癡呆的鑒別診斷第69頁影響原因評(píng)價(jià)時(shí)環(huán)境影響軀體疾病:聽力，視力，腦血管病等生活習(xí)慣，文化涵養(yǎng)精神原因癡呆的鑒別診斷第70頁Hachinski缺血指數(shù)量表(HIS)項(xiàng)目是否1,急性起病202,階梯式進(jìn)展103,波動(dòng)性病程204,夜間意識(shí)含糊105,人格相對(duì)保持完整106,情緒低落107,軀體訴述10癡呆的鑒別診斷第71頁HIS:項(xiàng)目是否8,情感失禁109,有高血壓或高血壓史1010,中風(fēng)史2011,動(dòng)脈硬化1012,局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2013,局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征20癡呆的鑒別診斷第72頁HIS:7分以上血管性癡呆4分以下老年性癡呆4-7分混合性癡呆癡呆的鑒別診斷第73頁畫鐘測(cè)驗(yàn):要求病人在白紙上獨(dú)立畫出一個(gè)時(shí)鐘，并標(biāo)出指定時(shí)間，比如8點(diǎn)20分。四分法計(jì)分:1，畫出閉鎖圓，1分；2，將數(shù)字安置在表盤正確位置，1分；3，表盤上包含全部12個(gè)正確數(shù)字，1分；4，將指針安置在正確位置，1分。癡呆的鑒別診斷第74頁畫鐘測(cè)驗(yàn)與MMSE相關(guān):畫鐘測(cè)驗(yàn)4分3分2分1分MMSE30-24分24-12分12-7分7分以下癡呆的鑒別診斷第75頁癡呆治療:1,對(duì)因治療2,對(duì)癥治療癡呆的鑒別診斷第76頁治療癡呆目標(biāo):1.延緩或阻止癡呆程度加重。2.改進(jìn)病人記憶力。3.抑制或逆轉(zhuǎn)癡呆早期關(guān)鍵性病理改變發(fā)生。4.提升癡呆病人日常生活能力,改進(jìn)生活質(zhì)量。5.降低并發(fā)癥,延長(zhǎng)存活期。癡呆的鑒別診斷第77頁癡呆治療:1.增加腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功效－－膽堿酯酶抑制劑2·乙酰膽堿替換療法:包含補(bǔ)充乙酰膽堿前體、抑制膽堿酯酶活性、應(yīng)用膽堿受體激動(dòng)劑，如膽堿、卵磷脂、毒扁豆堿、加蘭他敏等。3·神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子:如腦活素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。4·代謝增強(qiáng)劑:如氨基丁酸（GABA）衍生物奧拉西坦、阿尼西坦及能促進(jìn)生物能量轉(zhuǎn)化、增強(qiáng)腦對(duì)葡萄糖攝取和利用維生素B1和B6。癡呆的鑒別診斷第78頁癡呆治療:5·神經(jīng)保護(hù)劑:如尼莫地平、西比靈、海特琴等鈣通道阻滯劑、突觸前谷氨酸遞質(zhì)抑制劑拉莫三嗪。6·抗炎治療:主要為非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥。7·抗氧化劑治療:如褪黑素、維生素E、銀杏制劑。8·抗淀粉樣蛋白治療:如非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥、雌激素。癡呆的鑒別診斷第79頁－膽堿酯酶抑制劑:膽堿酯酶抑制劑能抑制膽堿酯酶活性,降低乙酰膽堿分解,提升腦內(nèi)乙酰膽堿濃度,·第二代膽堿脂酶抑制劑（AChEI）延長(zhǎng)突觸Ach利用,使其在突觸后受體起作用。從而改進(jìn)病人記憶力和智力?，F(xiàn)在這類藥被公認(rèn)為老年性癡呆最主要治療藥品,被稱為益智藥品。

癡呆的鑒別診斷第80頁膽堿酯酶抑制劑:（1）安理申AriceptDonepezil（多奈哌齊）E5mg/每早第一個(gè)膽堿酯酶抑制劑,副作用小,療效必定癡呆的鑒別診斷第81頁膽堿酯酶抑制劑:（2）艾斯能ExelonHydrogen重酒石酸卡巴拉汀1.5-4.5mg/每日二次餐中服第二代膽堿酯酶抑制劑同時(shí)抑制乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶胃腸反應(yīng)較大癡呆的鑒別診斷第82頁膽堿酯酶抑制劑:(3)哈伯因HuperzineA（石杉?jí)A甲,雙益平）－中藥千層塔提取物,副作用小,療效顯著50ug/片,一片至二片每日三次癡呆的鑒別診斷第83頁其它膽堿酯酶抑制劑:（1）Tacrine（他可林）,化學(xué)名9-氨基四氫丫啶（2）Metrifonate（美曲膦脂,敵百蟲）,有選擇性作用時(shí)間長(zhǎng)優(yōu)點(diǎn)。（3）加蘭他敏癡呆的鑒別診斷第84頁乙酰膽堿替換療法:補(bǔ)充乙酰膽堿前體、抑制膽堿酯酶活性、應(yīng)用膽堿受體激動(dòng)劑,如膽堿、卵磷脂、毒扁豆堿等。

癡呆的鑒別診斷第85頁其它改進(jìn)