腦卒中的康復(fù)含內(nèi)容模板

湖南省中醫(yī)特色?？啤?/p>

嘉禾縣中醫(yī)醫(yī)院針灸理療科周小平主卒中的康復(fù)概述

中風(fēng)、急性腦血管病、腦卒中（發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率)(219/10萬719/10萬116/10萬80%41%）我國：死因前三位，每年新發(fā)病約150萬，死亡約100萬。約3/4存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認(rèn)知感覺障礙等。治療費(fèi)100億/年.：1986年估計(jì)有50萬人發(fā)病，14.78萬人死亡，存活者需長期醫(yī)療照顧202萬人。英國：死因前三位，長期殘疾居首位，85%腦梗，40%反復(fù)發(fā)生，

10%患者1月內(nèi)死亡。

個人不幸，家庭災(zāi)難、社會的巨大負(fù)擔(dān)

五高易發(fā)因素：動脈粥樣硬化高血壓心臟病血液流變學(xué)異常血液病糖尿病不良飲食習(xí)慣等康復(fù)預(yù)防措施1、一級預(yù)防：預(yù)防腦卒中的發(fā)病因素具體:注意防治高血壓、糖尿病、冠心病，合理應(yīng)用抗高血壓藥物，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，限制煙酒入量,適量運(yùn)動，保持身心健康。2、二級預(yù)防：發(fā)病后的早診早治臨床、康復(fù)：防止功能障礙的發(fā)生3、三級預(yù)防：出現(xiàn)殘疾后盡量減少殘疾對個人、家庭及社會的影響。腦卒中后功能障礙剛出生的嬰兒腦卒中患者隨意運(yùn)動無偏癱粗大運(yùn)動有有感覺有障礙（深、淺、本體）大小便不能控制失控平衡無障礙原始反射存在病理反射視力模糊、不能跟蹤目標(biāo)偏盲認(rèn)知低下障礙（忽略、失認(rèn)、失用）言語無障礙（構(gòu)音、失語）腦卒中常見癥狀發(fā)生率對側(cè)肢體運(yùn)動感覺喪失運(yùn)動無力50~80%感覺障礙25%吞咽困難30%言語障礙構(gòu)音障礙30%失語30%視覺障礙視野缺損7%知覺障礙單側(cè)忽略6~14%精神障礙抑郁45~50%偏癱指因腦血管意外所導(dǎo)致的以半側(cè)肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的一種常見的殘疾，同時伴有失語、失認(rèn)、吞咽困難、情緒低落和視物不全等癥狀。偏癱的運(yùn)動障礙問題1.異常粗大運(yùn)動模式取代正常分離運(yùn)動聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動：上肢屈肌、下肢伸肌痙攣2.異常姿勢反射3.異常肌張力-肌無力和肌痙攣4.精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動喪失選擇性的上肢及手功能喪失喪失自發(fā)性反應(yīng)缺乏雙手協(xié)調(diào)和眼手協(xié)調(diào)

腦血管病偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻足跖屈曲、內(nèi)收（偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的

Babinski征者）

5.身體呈非對稱性，缺乏身體平衡和穩(wěn)定性原因：肌張力異常、本體感覺異常、平衡反射異常坐位下，身體不對稱可以被引發(fā)軟癱期患側(cè)過分負(fù)重痙攣期骨盆與肩帶因痙攣而靠近.對功能的影響

肢體運(yùn)動能力喪失（痙攣↑偏癱姿態(tài)強(qiáng)化、不能保持平衡）妨礙日常生活（穿衣、洗手、穿鞋等困難）妨礙工作與社交影響家庭與社會功能轉(zhuǎn)歸軟癱期—痙攣期—恢復(fù)期持續(xù)低張力狀態(tài)軟癱期—恢復(fù)期軟癱期—痙攣期—后遺癥期

Brumstrom偏癱恢復(fù)六個階段

Ⅰ聯(lián)合反射

Ⅱ

共同運(yùn)動

逐漸明顯

Ⅲ

痙攣

Ⅳ

分離運(yùn)動

Ⅵ

精細(xì)運(yùn)動

逐漸恢復(fù)

Ⅴ速度運(yùn)動

功能預(yù)測考慮三個方面的因素自然恢復(fù)過程對臨床治療的反應(yīng)對康復(fù)治療的有效性（腦卒中嚴(yán)重程度和類、伴隨疾病、認(rèn)知與自我感知、抑郁、年齡、家庭和社會支持）治療分期軟癱期痙攣期改善期早期恢復(fù)期后遺癥期臨床期離床早期離床后期恢復(fù)期一級康復(fù)二級康復(fù)三級康復(fù)一級15~20天二級腦血管病病房康復(fù)科

2~3月三級80%社區(qū)康復(fù)照料中心20%急性腦血管病三級康復(fù)體系3個月后中風(fēng)的恢復(fù)過程中風(fēng)運(yùn)動功能降低或喪失肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)性改變—廢用、誤用改變病人期望運(yùn)動通過治療、訓(xùn)練引發(fā)運(yùn)動控制創(chuàng)造環(huán)境、再學(xué)習(xí)“代償”病人陷入無效的刻板的協(xié)同運(yùn)動恢復(fù)功能性運(yùn)動+康復(fù)目標(biāo)

早期（一級）協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生恢復(fù)期（二級）提高患者的肢體運(yùn)動功能及日常生活能力改善期（三級）80%進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，鞏固已取得的康復(fù)效果，進(jìn)一步提高運(yùn)動功能|交流功能和日常生活能力。20%經(jīng)照料中心治療，防止嚴(yán)重繼發(fā)性殘疾、并發(fā)癥發(fā)生（感染、壓瘡、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮）局部廢用廢用性肌無力及肌萎縮關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松全身廢用位置性低血壓（直立性低血壓）靜脈血栓形成精神、情緒及認(rèn)知的改變其他disusesyndrome康復(fù)訓(xùn)練理論基礎(chǔ)1．腦控制運(yùn)動而非肌肉，康復(fù)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動模式的改善——核心2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)是分等級的結(jié)構(gòu)，上位中樞對下位中樞主要起抑制作用（皮層學(xué)說：腦皮質(zhì)、腦干、脊髓）運(yùn)動發(fā)育是從下位→上位水平的成熟過程3．應(yīng)用特殊的感覺刺激可改變或易化患者的運(yùn)動模式（反射學(xué)說：感覺傳入信息控制運(yùn)動傳出信息，運(yùn)動為反射綜合）4．腦損傷的恢復(fù)遵循一定順序——模仿嬰兒正常發(fā)育的順序。針對病變不同時期，綜合采用多種康復(fù)手段，從不同方面幫助患者恢復(fù)功能根據(jù)患者個體情況制定相應(yīng)長、短期康復(fù)目標(biāo)-患肢可能恢復(fù)實(shí)用功能-患肢可能恢復(fù)輔助功能-患肢無法恢復(fù)功能

治療原則靈活運(yùn)動神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)-早期、低張力-恢復(fù)期、痙攣（屈肌模式、伸肌模式）強(qiáng)調(diào)主動活動為主、被動活動為輔

治療原則強(qiáng)調(diào)一對一治療方式，強(qiáng)化規(guī)范化動作的訓(xùn)練將肢體運(yùn)動功能訓(xùn)練與日常生活活動相結(jié)合注意與臨床治療密切結(jié)合，盡早干預(yù)注意患者如何度過治療外的時間，這是康復(fù)成功的關(guān)鍵治療原則

治療原則

強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)運(yùn)動的感覺強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)基本姿勢與基本的運(yùn)動模式按照運(yùn)動的發(fā)育順序制定訓(xùn)練計(jì)劃將患者作為整體進(jìn)行治療評估內(nèi)容病損、活動受限、社會參與不能1、身體能力評定運(yùn)動功能（brunnstrom、Fuglmeyer評定)-粗大的運(yùn)動功能:床上翻身與坐起、坐位能力、站位能力、移動能力、手抓握、松開功能、雙手活動能力-精細(xì)的運(yùn)動功能：手指的靈活性、運(yùn)動速度、需自發(fā)性反應(yīng)的運(yùn)動、雙手技術(shù)評估內(nèi)容感覺功能（淺、深感覺）觸覺、痛覺、溫度覺、本體覺、實(shí)體覺認(rèn)知功能（MMSE評定）言語與吞咽功能精神與心理狀態(tài)評估內(nèi)容2、作業(yè)能力評定ADL評定（Barthel指數(shù)）職業(yè)能力評定環(huán)境評定

偏癱患者的訓(xùn)練目標(biāo)和治療計(jì)劃

恢復(fù)階段患者主要問題訓(xùn)練目標(biāo)訓(xùn)練計(jì)劃弛緩期肌肉松弛肌張力低下無自主性運(yùn)動預(yù)防肌肉痙攣的出現(xiàn)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害加強(qiáng)患側(cè)肢體的控制能力誘發(fā)正常的運(yùn)動模式良好肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練關(guān)節(jié)被動運(yùn)動患側(cè)肢體主動運(yùn)動痙攣期痙攣腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)異常的姿勢反射出現(xiàn)異常的運(yùn)動模式抑制痙攣抑制異常的運(yùn)動模式促進(jìn)關(guān)節(jié)分離運(yùn)動，以正常的運(yùn)動模式完成基本動作關(guān)節(jié)被動運(yùn)動肌肉持續(xù)牽拉訓(xùn)練肢體負(fù)重訓(xùn)練軀干控制訓(xùn)練矯正異常姿勢恢復(fù)期痙攣漸漸減輕關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運(yùn)動協(xié)調(diào)性基本接近正常平衡性基本接近正常加強(qiáng)肢體運(yùn)動功能協(xié)調(diào)性加強(qiáng)身體耐力加強(qiáng)動態(tài)平衡穩(wěn)定性加強(qiáng)步行能力雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練運(yùn)動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練提高運(yùn)動速度訓(xùn)練精細(xì)運(yùn)動訓(xùn)練步行訓(xùn)練偏癱康復(fù)措施

1、運(yùn)動療法包括醫(yī)療體操、靜氣功、按摩、推拿、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、減重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)手法（恢復(fù)大腦對癱瘓肢體的運(yùn)動控制能力）、肌肉牽伸治療、X.O.S訓(xùn)練器治療等。2、作業(yè)治療針對患者腦卒中后患者所出現(xiàn)的功能障礙，以及其在日常生活活動中所遇到的困難，設(shè)計(jì)和選擇某些有目的的活動，對患者進(jìn)行治療與訓(xùn)練。3、理療包括電療、光療、水療、冷熱療、針灸、氧療、體外反搏、脈管儀等。4、心理治療對腦卒中后出現(xiàn)心理、精神、情緒和行為異常的患者進(jìn)行有針對性的治療，以鼓勵其建立、鞏固與疾病相抗衡的積極心理。5、言語治療通過針對性的言語訓(xùn)練，盡可能的恢復(fù)患者的語言交流能力。6、支具、矯形器治療矯正畸形，暫時或永久性替代或代償腦卒中后的某些功能障礙，或?yàn)楣δ苡?xùn)練提供有利條件。7、推拿和針灸治療8、注射治療（化學(xué)性神經(jīng)阻滯和肉毒毒素的應(yīng)用）偏癱康復(fù)措施偏癱早期康復(fù)治療誤區(qū)床上體位功能位臥床休息，絕對制動過度強(qiáng)調(diào)他人護(hù)理關(guān)節(jié)活動不當(dāng)（范圍、頻率掌握不當(dāng)）過早下床強(qiáng)行行走手健身圈捏握和腳心按摩與刺激弛緩期患者的臨床特點(diǎn)一般可持續(xù)幾天，幾周或更長。患肢被動關(guān)節(jié)活動度基本不受限，但仍有一些肌張力輕微升高?；颊卟荒芡瓿上蚪?cè)的翻身。不能維持坐位，易向患側(cè)方向傾斜或跌到。不能完成站立和行走。急性期（早期臥床期）康復(fù)正確的臥位姿勢（防止關(guān)節(jié)孿縮）床上坐位

維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（防止關(guān)節(jié)孿縮、靜脈血栓）正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練（誘發(fā)肌肉主動運(yùn)動）上肢自我主動輔助訓(xùn)練活動肩胛骨仰臥位、半臥位坐位訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練（1）支撐面積由大到?。?）身體重心逐步由低到高（3）從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡（4）從自我保持平衡時至破壞平衡時維持平衡（5）在注意下保持平衡和在不注意下保持平衡注意患側(cè)肩部、上肢的保護(hù)床上體位擺放注意點(diǎn)枕頭大小和硬度適中患者軀干長軸與床平行手中不放置硬物從患側(cè)給予多的刺激患側(cè)翻身訓(xùn)練鍵側(cè)翻身訓(xùn)練注意點(diǎn)保持體位的對稱性翻身時注意保護(hù)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)的損傷定時翻身，防止壓瘡床頭逐漸抬高，防止體位性低血壓注意關(guān)節(jié)被動活動和牽拉（見圖）活動范圍由小到大，由近到遠(yuǎn)牽伸髂腰肌加強(qiáng)感覺刺激（興奮手法）：觸覺刺激—快速擦刷、扣擊、敲打、擠壓痛覺刺激—針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感溫度刺激—強(qiáng)冷、熱刺激特殊感覺刺激—快節(jié)奏、高頻率、高強(qiáng)度神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用感覺抑制：輕扣擊、拍打、緩慢擠壓擦刷、觸摸適宜的溫度、強(qiáng)冷慢節(jié)律、低頻率、低強(qiáng)度的特殊感覺刺激關(guān)鍵點(diǎn)控制中部關(guān)鍵點(diǎn)：頭頸、軀干、胸骨柄近端關(guān)鍵點(diǎn)：上肢肩峰、下肢髂前上棘遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)：拇指、拇趾肢體腫脹的處理抬高患肢戴彈力手套和彈力繃帶冷熱交替法手法按摩主動肌肉收縮偏癱醫(yī)療體操通過體操動作抑制異常的痙攣模式，恢復(fù)偏癱肢體的功能提高受累側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力，改善受累側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動范圍預(yù)防因長期制動所致的關(guān)節(jié)活動范圍受限及失用性肌萎縮等并發(fā)癥降低外周血管阻力，改善外周血液循環(huán)

痙攣期患者特點(diǎn)患側(cè)肢體肌張力過高，出現(xiàn)異常的姿勢反射，異常的運(yùn)動模式。痙攣一般在幾天之內(nèi)或幾周之內(nèi)，出現(xiàn)典型的痙攣模式。坐位時身體重心放在健側(cè)臀部?；颊咄ǔＤ苷玖ⅲ珟缀鯇⑸眢w所有的重心均放在健側(cè)，不能再較小的支撐面上站立，常常會用一種異常的運(yùn)動模式學(xué)習(xí)行走。治療的目的就是緩解痙攣，導(dǎo)入選擇性的運(yùn)動模式。增加自動、隨意地完成選擇性運(yùn)行動。分析：哪些部位的肌張力應(yīng)該減少？哪些部位的肌張力應(yīng)該增強(qiáng)？應(yīng)該提高哪些部位的穩(wěn)定性？應(yīng)該抑制哪些姿勢模式或運(yùn)動反應(yīng)？應(yīng)該易化哪些姿勢反應(yīng)和運(yùn)動模式？哪些精細(xì)動作需要先行訓(xùn)練，以何種順序和何種方法進(jìn)行。在全面評價(jià)的基礎(chǔ)上選擇抑制和易化技術(shù)FES、矯形器、注射技術(shù)、手術(shù)抑制下肢痙攣?zhàn)晕冶粍由鞆埛ㄒ种葡轮d攣膝手位、跪位牽伸助力活動改善期康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)選擇性運(yùn)動和速度運(yùn)動更好地恢復(fù)，同時繼續(xù)抑制肌肉痙攣。運(yùn)動訓(xùn)練按照人類運(yùn)動發(fā)育規(guī)律，由簡—繁，易—難。翻身→坐→坐位平衡→雙體立位平衡→單膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多數(shù)病人可越膝立位和跪行階段。改善期能力目標(biāo)1、能對患者進(jìn)行耐力訓(xùn)練2、能對患者進(jìn)行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練3、能對患者進(jìn)行改善步態(tài)的訓(xùn)練4、患者大部分日常生活活動自理坐起和坐位平衡訓(xùn)練坐位平衡轉(zhuǎn)移訓(xùn)練上肢及手功能訓(xùn)練：①肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動；②肘關(guān)節(jié)活動；③腕關(guān)節(jié)屈伸及撓、尺側(cè)偏移；④掌指、指間關(guān)節(jié)各的活動；⑤手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動作訓(xùn)練。強(qiáng)迫治療、運(yùn)動想象治療-向前伸觸及物體，不能讓手臂掉下來，不允許肘屈曲，除非由于物體位置的需要，確?；颊咔吧鞎r肩關(guān)節(jié)外旋-患者有前伸肩內(nèi)旋傾向）-將患者手放在治療床上或維持手壓在墻上（不允許肘屈曲，不允許手從墻上滑下來）-用腕關(guān)節(jié)控制，將玻璃杯抬起和放下（要求前臂處于中立位，訓(xùn)練中要用橈側(cè)偏移不能屈肘）-患側(cè)手指握持圓筒試著前臂旋后使物體末端接觸桌面（不鼓勵前臂旋前傾向）-用第三掌骨背側(cè)壓膠泥以形成壓跡-鼓勵在拇外展和其余手指伸展時抓握物體（避免用拇指內(nèi)側(cè)指邊去抓握物體；避免用拇指屈曲來代償掌外展；不鼓勵屈腕以代償拇指外展差）訓(xùn)練手的對指-用拇指和其他各個手指撿起各種小物件（確保用拇指指腹抓握物體而不是用拇指內(nèi)側(cè)緣去抓握；不要通過屈腕來放開物體）-將一個杯子里的水倒入另一個杯子中（防止肩帶提高肩內(nèi)旋）-從對側(cè)肩上撿起一塊小紙片以手拿起桌面上的水針對上肢的機(jī)能訓(xùn)練，作業(yè)療法有許多活動項(xiàng)目可供選擇，治療者必須根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最有效、最適合患者的作業(yè)活動項(xiàng)目。選擇各種規(guī)格的木釘或鉛筆等，拿在手中并將其上下或前后翻轉(zhuǎn)，有利于提高手的靈巧性。另外，市場上出售的兒童成套玩具，都含有手的捏、插、拔、擰、轉(zhuǎn)等多方面的功能，具有一定的治療意義。進(jìn)食訓(xùn)練站立平衡和行走訓(xùn)練行走訓(xùn)練：不宜過早進(jìn)行，應(yīng)在具備一定的坐位、立位平衡功能后進(jìn)行。常見的異常步態(tài)劃圈膝關(guān)節(jié)過伸患側(cè)負(fù)重不充分髖膝屈曲站立訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練偏癱患者行走動作的常見問題

站立相：伸髖及踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)小范圍內(nèi)的屈伸控制差、骨盆過度水平偏移；擺動相：足趾離地時踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)屈曲范圍小、軀干后仰代償髖關(guān)節(jié)的屈曲動作、重心不敢側(cè)移等。步行訓(xùn)練：①步行前準(zhǔn)備運(yùn)動。②扶持步行或平行杠內(nèi)步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→單足杖）到徒手步行。③改善步態(tài)的訓(xùn)練。④上下臺階訓(xùn)練。⑤復(fù)雜步行訓(xùn)練。下肢負(fù)重的準(zhǔn)備訓(xùn)練

患者取仰臥位，患膝屈曲，將小腿在床邊下垂，治療師用手將患者的足趾完全背伸，拇指在患者足背部向下壓，解除膝屈曲的肌緊張，直至被動運(yùn)動時無抵抗。再令患者用自己的力量將患足抬起放回治療臺，維持膝關(guān)節(jié)屈曲位。必要時治療師對膝關(guān)節(jié)給予輔助。以上動作反復(fù)進(jìn)行直至患者、協(xié)調(diào)地完成。這樣做可以有效地抑制下肢伸肌痙攣和聯(lián)帶運(yùn)動模式，易化下肢負(fù)重及步行所必須的分離運(yùn)動。負(fù)重訓(xùn)練患肢支撐期：患者站在治療臺前，雙足并攏，治療師位于患側(cè)，一手控制患側(cè)肩胛骨，另一手控制肘關(guān)節(jié)，維持其伸展，讓患者重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，然后健足練習(xí)前、后邁步，患肢負(fù)重。訓(xùn)練時軀干不得出現(xiàn)前傾和髖關(guān)節(jié)的屈曲。當(dāng)患側(cè)下肢能較好地負(fù)重后，在負(fù)重狀態(tài)下反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢負(fù)重狀態(tài)下的穩(wěn)定性與可動性?；贾珨[動期：當(dāng)患側(cè)下肢在后方進(jìn)入擺動期時，因伸肌張力高和伸肌聯(lián)帶運(yùn)動的影響，難以完成邁步動作。為防止骨盆上抬的代償動作，應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動誘發(fā)訓(xùn)練，在控制骨盆穩(wěn)定的前提下輔助膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲的分離運(yùn)動。患肢負(fù)重步行前準(zhǔn)備1、患側(cè)下肢負(fù)重2、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練：（1）膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：（2）髖膝屈曲訓(xùn)練：（3）髖內(nèi)收、膝屈曲：（4）邁步前訓(xùn)練：屈膝，踝背屈。（5）邁低步訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，來引導(dǎo)下肢向前方邁步。（6）足跟著地訓(xùn)練步行的基本條件患側(cè)下肢能支撐身體3/4的重量（站立床、站立架、斜板站立）能自我保持站立平衡（肩帶、膝踝矯形器）患肢能主動屈伸邁步訓(xùn)練行走訓(xùn)練上樓訓(xùn)練下樓訓(xùn)練協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練上肢定位、方向性活動：觸摸治療師伸出的手指（不斷變換位置）。接住拋過來的軟球。在紙上畫圓圈。全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練原地?cái)[臂踏步運(yùn)動。弓箭步轉(zhuǎn)身運(yùn)動。跳躍擊掌。跳繩。功率自行車、劃船、打球、障礙步行、太極拳等。日常活動訓(xùn)練穿衣訓(xùn)練穿襪訓(xùn)練洗漱訓(xùn)練洗澡訓(xùn)練交流訓(xùn)練頭痛脖子痛肩膀痛胸口痛肚子痛腰痛屁股痛腿痛腳痛頭癢臉癢耳朵癢脖子癢膀子癢背癢肚子癢屁股癢腿癢要小便要大便肚子餓肚子脹要喝水冷熱家務(wù)訓(xùn)練社會活動后遺癥期的康復(fù)治療：①維持性訓(xùn)練②使用輔助器具③健側(cè)代償作用④家庭環(huán)境改造⑤職業(yè)、社會、心理康復(fù)康復(fù)治療中棘手問題處理肩痛（ROM、壓力治療、理療、藥物）肩半脫位（體位擺放、肩托帶）異位性骨化（預(yù)防、不進(jìn)行創(chuàng)傷性操作）骨折（預(yù)防骨質(zhì)疏松、防止跌倒）肩痛的治療原因：盂肱關(guān)節(jié)半脫位，肩胛骨粘連，患側(cè)臂、腕、指腫脹、皮溫異常，多汗、顏色改變、肌肉萎縮、肩手關(guān)節(jié)孿縮。治療：①體位矯治②放松療法③物理療法④抗痙孿治療⑤藥物治療⑥心理治療肩手綜合征的治療原因：長時間的腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈、長時間病側(cè)手背靜脈輸液反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良及血管運(yùn)動障礙為主要表現(xiàn)。治療：①認(rèn)神經(jīng)肌肉本體無受促進(jìn)法為主，每天1次②保持良好的肢體位，保持腕關(guān)節(jié)背屈位。③冷熱水浸浴。④向心壓縮性纏扎法⑤干擾電療法

肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（23-60%發(fā)生）原因：①肩關(guān)節(jié)鎖定功能喪失②肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力減弱的萎縮③解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性。治療：①維持正確體位②矯正肩胛骨位置的方法③刺激穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌群④保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶缦ケＷo(hù)具康復(fù)治療新方法運(yùn)用部分重量支撐(PartialBodyWeightSupport，PBWS)步行訓(xùn)練使患者步行中身體重心的分布趨于對稱，提高穩(wěn)定性減少步行中下肢相關(guān)肌群的收縮負(fù)荷，使下肢肌力不到3級的患者能提早進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，有利于患者早期下床活動改善和加大下肢ROM；減重狀態(tài)下可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力，避免和緩解由于早期負(fù)重行走帶來的不必要的下肢伸肌協(xié)同運(yùn)動和由這種異常模式導(dǎo)致的足下垂、內(nèi)翻等病理性步態(tài)，促進(jìn)正常步態(tài)恢復(fù)增加了平衡穩(wěn)定性，安全性提高，消除患者緊張和恐懼心理強(qiáng)迫性運(yùn)動治療(CI)

Constraint-InducedMovementTherapy入選標(biāo)準(zhǔn)：（20%～25%患者達(dá)此水平）1、輕到中等程度患者2、手腕能主動背伸至少20度，除拇指外至少有其他兩指背伸10度。3、要求被動關(guān)節(jié)活動度：肩屈曲外展≥90°外旋>45°，肘伸展只需30°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮<30°。4、無明顯的平衡問題，健手被固定后，行走應(yīng)有足夠的穩(wěn)定性。5、除外嚴(yán)重的心肺和其他臟器疾病以及嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和嚴(yán)重的失語癥；6、年齡在8歲以上；病后2-3周內(nèi)進(jìn)行強(qiáng)迫或減少健側(cè)肢體使用保證患者清醒狀態(tài)下90%時間內(nèi)用偏癱肢體6小時/每天患側(cè)上肢“shaping”訓(xùn)練，中間穿插休息1小時,訓(xùn)練8周下肢與上肢程序不同，不要求束縛健側(cè)下肢，強(qiáng)調(diào)雙下肢實(shí)用功能活動如何在神經(jīng)科早期介入康復(fù)不能有效康復(fù)介入分析-觀念落后-時間緊（掛水時間長）-經(jīng)濟(jì)效益帶來的問題-錯過康復(fù)最佳時機(jī)-并發(fā)癥-醫(yī)源性損傷-增加治療后期費(fèi)用改變策略領(lǐng)導(dǎo)支持效果（卒中單元、PT、OT、ST）康復(fù)知識講座利益分成病史特點(diǎn)？體檢特點(diǎn)？體檢欠缺？診斷？鑒別診斷？治療措施？注意事項(xiàng)？謝謝！再見！COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評價(jià)工具5.肺康復(fù)的運(yùn)動處方6.訓(xùn)練面臨的實(shí)際問題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團(tuán)隊(duì)來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\(yùn)動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強(qiáng)自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運(yùn)動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強(qiáng)周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復(fù)評價(jià)工具評價(jià)工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實(shí)性和敏感性。一、運(yùn)動耐量和肌肉功能評價(jià)二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價(jià)一、運(yùn)動耐量和肌肉功能評價(jià)運(yùn)動耐量評價(jià)的目的：評價(jià)危險(xiǎn)度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評價(jià)，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗(yàn)（二）、往返步行試驗(yàn)（一）、6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評價(jià)，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗(yàn)對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運(yùn)動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的檢測過程。6分鐘步行試驗(yàn)具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦?？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實(shí)6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗(yàn)雖然在其他方面達(dá)到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗(yàn)后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點(diǎn)和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗(yàn)往返步行試驗(yàn)是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗(yàn)，這種遞增的試驗(yàn)要求步調(diào)均勻，她更加標(biāo)準(zhǔn)化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗(yàn)證實(shí)了與其他運(yùn)動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實(shí)踐，但反復(fù)測定更可靠。往返步行試驗(yàn)是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗(yàn)和6分鐘步行試驗(yàn)的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗(yàn)更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計(jì)劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運(yùn)動能力評價(jià)相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因?yàn)樾枰嘿F并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評價(jià)康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價(jià)方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實(shí)踐中應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價(jià)肌肉力量，采用不同類型的測力計(jì)容易獲得。如果給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)化和鼓勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價(jià)是恰當(dāng)?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價(jià)上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗(yàn)是通過關(guān)節(jié)活動或代償機(jī)制來舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動物體為止。這個試驗(yàn)可以用任意的重物進(jìn)行，也可在功能健身房進(jìn)行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗(yàn)對象反復(fù)規(guī)律運(yùn)動對抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個重復(fù)動作時，試驗(yàn)終止，耐力試驗(yàn)結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機(jī)械輸出，評價(jià)肌肉耐量時也可以用外源電刺激?？祻?fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭?。u價(jià)肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計(jì)劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價(jià)（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻?fù)計(jì)劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價(jià)工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運(yùn)動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項(xiàng)目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評價(jià)。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價(jià)工具，顯示3個月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有明顯改善；ADL的項(xiàng)目變化與運(yùn)動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標(biāo)。然而，上述的ADL量表不能量化日?；顒拥臄?shù)量和強(qiáng)度，換句話說，這些量表評價(jià)患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強(qiáng)，每日活動是否增加，但對評價(jià)患者的活動量不能做出定量評價(jià)。主觀方法對COPD患者生理活動的強(qiáng)度和數(shù)量的評價(jià)是不準(zhǔn)確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認(rèn)知功能、年齡、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計(jì)情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運(yùn)動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運(yùn)動感受器：計(jì)步器（評價(jià)步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，可以測定活動的數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價(jià)相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過運(yùn)動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯?，F(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實(shí)對訓(xùn)練計(jì)劃無反應(yīng)還是由于方法學(xué)評價(jià)存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計(jì)劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實(shí)哪些患者康復(fù)治療后體力活動改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改善的計(jì)劃更有效，這個方面需要作進(jìn)一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價(jià)工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價(jià)。這種非專屬評價(jià)問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進(jìn)行的康復(fù)治療試驗(yàn)已經(jīng)用有效的指標(biāo)提示了呼吸困難的改善，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會的呼吸困難評分。肺康復(fù)的運(yùn)動處方運(yùn)動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃的基石。雖然鍛煉計(jì)劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運(yùn)動訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計(jì)劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進(jìn)行鍛煉；20~30分鐘的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對不能達(dá)到此強(qiáng)度目標(biāo)的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓(xùn)練可以進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。訓(xùn)練面臨的實(shí)際問題一、訓(xùn)練場所最合適的肺康復(fù)場所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運(yùn)動性低氧血癥患者應(yīng)該在?？浦行倪M(jìn)行評估和訓(xùn)練鍛煉，觀察運(yùn)動需氧量和給予密切地監(jiān)護(hù)。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓(xùn)練