醫(yī)療損害責任糾紛案件審判實務

四川省高級人民法院民一庭

任雅莉醫(yī)療損害責任糾紛案件

審判實務引：一、王某訴某衛(wèi)生院醫(yī)療損害責任糾紛案基本案情：1988年4月，王某讀小學，因下頜牙痛，到某衛(wèi)生院就醫(yī)，該院牙科醫(yī)生李某診治后摘除右下頜第6顆病牙。拔牙后不久，王某就出現了失眠、頭痛、煩躁不安等情況，后休學。1988年-2005年王某由其父母到多地多醫(yī)院診療，其中1989診斷為精神分裂樣障礙、1999年北京安定醫(yī)院診斷為精神分裂癥。2005年在第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院診治，醫(yī)生在對拔牙部位手術切開探查后，剜除可疑牙槽骨內組織，該組織因王某父母未交檢驗費而存放于頜外門科室內，10天后王某父親補交檢驗費才送檢，檢查結果大體檢查：灰白灰褐色碎組織一堆，其間有少量乳白色絮狀纖維樣物，總大小約黃豆大。一包全。病理診斷：送檢<右下頜骨>為碎骨組織，顯變性及局部壞死，伴纖維組織增生；另見少許游離的植物纖維樣結構。王某父母遂認為某衛(wèi)生院醫(yī)生手術后填塞棉球未取出導致王某精神病，系一起醫(yī)療事故，遂要求某衛(wèi)生院賠償。王某起訴某衛(wèi)生院賠償殘疾賠償金50余萬元、已發(fā)生醫(yī)療費60余萬元、終生服用精神類藥物費用150余萬元、精神撫慰金10萬元等共計370余萬元。引：一、王某訴某衛(wèi)生院醫(yī)療損害責任糾紛案鑒定過程：第一次鑒定：2008年7月根據某衛(wèi)生院提出司法鑒定申請，雙方選定成都市某司法鑒定所鑒定，鑒定意見：王某患慢性精神分裂癥，該疾病病因不明，與1988年醫(yī)療行為的因果關系缺乏科學依據。成都市某司法鑒定所在鑒定過程中，就專業(yè)性問題請教了全國著名精神病學專家、某大學醫(yī)院劉某出席鑒定會，作為提供參考意見者，劉某在鑒定意見上署名。后王某父母認為本次鑒定程序違法、鑒定意見依據不充分，其在向原審法院反映其意見要求重新鑒定的同時，又向省人大常委會、公安廳、司法廳等機關信訪。本次結果：不是該鑒定機構的鑒定人參與本次鑒定，并在鑒定意見上署名，決定重新鑒定。第二次鑒定：雙方選定云南某鑒定中心鑒定，鑒定意見：王某拔牙事件前未見精神病性癥狀；王某拔牙后非常規(guī)遺留的棉球對人體是一種不良刺激因素，逐漸出現的精神疾病(精神分裂癥)與拔牙遺留棉球是有關聯的。某衛(wèi)生院提出異議，認為送檢的植物纖維并非1988年手術所遺留，并申請對王某2005年在大坪醫(yī)院手術取出物是否是1988年拔牙時遺留的異物進行鑒定。第三次鑒定：后隨機選擇某法醫(yī)學鑒定中心鑒定，鑒定意見：送檢病理組織切片閱片：碎骨組織。組織局部變性、壞死，伴纖維組織增生，未見多核異物巨細胞及異物肉芽腫形成。其骨組織旁見游離多束纖維樣物質，未發(fā)現有生活反應。……其切片上顯示纖維結構清楚，無明顯的生活反應，與骨組織無關聯，說明系新鮮纖維樣物質。根據送檢的2005年大坪醫(yī)院手術取出物的病理切片，未發(fā)現有王某1988年拔牙時遺留的異物所致的組織病理形態(tài)學特征。鑒定意見：送檢2005年大坪醫(yī)院手術取出物的病理切片，未發(fā)現有王某1988年拔牙時遺留的異物。后因王某父母反復糾纏某法醫(yī)學鑒定中心鑒定人，2012年本案一審判決后，某法醫(yī)學鑒定中心向一審法院作出并送達鑒定意見書“因案情不清，鑒定人撤銷鑒定意見”。本案涉及的兩個問題：一是原告所訴侵權行為距離起訴時間長達20年，取證困難，其中包括此后送鑒定機構的纖維樣物是否系2005年大坪醫(yī)院取出；二是反復鑒定、多個鑒定意見并存、某鑒定機構隨意撤銷鑒定意見，導致法院采信困難，其中包括第一份鑒定意見中，并非鑒定人的某專家署名是否合法等問題。二、醫(yī)療損害責任糾紛含義：醫(yī)療損害責任是指患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。（《侵權責任法》第54條）四個要件：一是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在診療活動中的違法行為；二是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員存在過錯；三是患者受到損害；四是診療行為與患者損害之間存在因果關系。醫(yī)療損害責任糾紛的分類醫(yī)療技術損害責任醫(yī)療倫理損害責任醫(yī)療產品責任一、全省法院審理醫(yī)療糾紛案件基本情況和

特點

案由的變遷：2000年民事案件案由規(guī)定：在人身損害賠償糾紛下規(guī)定了醫(yī)療事故損害賠償糾紛；2008年民事案件案由規(guī)定：在生命權、健康權、身體權糾紛下規(guī)定了醫(yī)療損害賠償糾紛;（現行）2011年民事案件案由規(guī)定：在第三十、侵權責任糾紛下規(guī)定了：351、醫(yī)療損害責任糾紛：（1）侵害患者知情同意權責任糾紛（2）醫(yī)療產品責任糾紛。上述三個案由規(guī)定均在服務合同糾紛下面規(guī)定了醫(yī)療服務合同糾紛。以成都市武侯區(qū)法院2011年抽樣統計為例，醫(yī)療損害賠償糾紛占抽樣總數的65.2％，醫(yī)療事故損害賠償糾紛占抽樣總數的21.7％。為表述方便，以下采用最新民事案由規(guī)定統稱為醫(yī)療損害責任糾紛。

（一）全省法院近五年審理醫(yī)療糾紛案件基本情況

2009年-2013年，全省法院新收一審醫(yī)療損害責任糾紛案件分別為924件、963件、1171件、1191件、1300件；審結分別為911件、911件、1146件、1182件、1331件;結案總標的分別為10284.87萬元、9134.29萬元、12414.19萬元、15058.06萬元、20705.45萬元。（

（二）當前我省醫(yī)療損害責任糾紛案件審理的特點

1.案件數量和涉案金額逐年上升2009-2013全省審理醫(yī)療損害責任糾紛案件情況（單位：件）2009年-2013年結案標的額（單位：萬元）2.案件雙方當事人矛盾突出，爭議較大，調撤率較低2006年廣東省深圳市山廈醫(yī)院鋼盔事件3.案件高度依賴醫(yī)療專業(yè)技術鑒定，案件審理難度大、審理周期長4.涉訴原因多樣，案由種類繁多5.患者的勝訴率較高，但案件結果反差大二、《侵權責任法》實施后，審理二、《侵權責任法》實施后審理醫(yī)療損害責任糾紛案件的若干疑難問題及其法律思考和分析

（一）關于法律適用的二元化最高法院《關于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（后文簡稱為《通知》）中規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”《侵權責任法》中增加了醫(yī)療損害責任一章，調整范圍涵蓋了醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故，有利于消除二元化現象。（二）關于醫(yī)療損害的救濟途徑《侵權責任法》實施后，患者以醫(yī)療事故損害賠償糾紛為由提起訴訟，法院應當如何處理？我們認為：對于2010年7月1日以后發(fā)生的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，人民法院不應再適用醫(yī)療事故損害賠償糾紛的案由，也不適用醫(yī)療損害賠償糾紛案由，而應統一適用醫(yī)療損害責任糾紛的案由。（三）關于醫(yī)療損害責任糾紛案件的舉證責任1.依據《侵權責任法》誰主張誰舉證？2.適用《證據規(guī)定》舉證責任倒置？3.患者舉證醫(yī)療機構存在過錯，醫(yī)療機構舉證不存在因果關系？我們認為：《侵權責任法》實施后，對于醫(yī)療損害責任糾紛案件，將不再適用《證據規(guī)定》關于舉證責任倒置的規(guī)定?！肚謾嘭熑畏ā返?8條規(guī)定，患者所受損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。我們認為：患者對上述情形負有舉證責任的原則是對的，但考慮到實體公正，對于患者難以證明醫(yī)療機構有上述情形之一的，人民法院在必要時應依職權調查取證。

對醫(yī)療機構是否屬于銷售者以及血液是否屬于產品的問題：

《侵權責任法》為了便于患者一方求償，在立法中將醫(yī)療機構視為醫(yī)療產品銷售者。醫(yī)療產品損害責任與《侵權責任法》第5章規(guī)定的產品責任應適用同樣的歸責原則，即無過錯原則。（四）關于醫(yī)療損害責任的鑒定程序1.《侵權責任法》對醫(yī)療損害責任的鑒定問題沒有作出規(guī)定《通知》第3條規(guī)定，人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫(yī)療損害鑒定的，依照《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》、《最高人民法院對外委托鑒定、評估、拍賣等工作管理規(guī)定》及國家有關部門的規(guī)定組織鑒定。如何操作？2.《侵權責任法》實施前的審判實踐2005年7月13日《北京市高級人民法院關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》把案由分為兩類：醫(yī)療事故損害賠償糾紛和一般醫(yī)療損害賠償糾紛患方如按醫(yī)療事故起訴的，經鑒定不構成事故的，患方有權變更；若患方以一般醫(yī)療損害賠償糾紛起訴的，則應準許醫(yī)方以爭議屬于醫(yī)療事故損害賠償糾紛為由提出抗辯。事故鑒定優(yōu)先的原則3.客觀看待醫(yī)療事故鑒定體制和建立醫(yī)療鑒定意見采信規(guī)則我們認為：對于醫(yī)療損害賠償糾紛案件，在保留原有的司法鑒定機構所作的醫(yī)療損害責任過錯鑒定的基礎上，人民法院雖然不應再委托醫(yī)學會組織進行醫(yī)療事故技術鑒定，但可以委托醫(yī)學會組織進行醫(yī)療損害責任技術鑒定。具體操作規(guī)則（1）從嚴掌握多次鑒定申請（2）建立合理的鑒定意見采信規(guī)則一是明確“從最后”，即采納最后一次鑒定意見的原則二是摒棄對多次鑒定意見采信時的“從過錯”現象（3）尊重鑒定意見，增強判決的可預見性一是鑒定前，組織當事人對鑒定材料進行相互交換質證二是建立鑒定與判決間的有效聯系，增加判決的可預見性（五）關于醫(yī)療損害賠償標準《條例》、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《侵權責任法》都有規(guī)定，如何適用？關于醫(yī)療損害賠償的標準問題，如果《條例》、《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《侵權責任法》規(guī)定不一致的，應當適用《侵權責任法》的規(guī)定。（六）關于醫(yī)療產品損害責任1.醫(yī)療產品損害賠償糾紛案件中，醫(yī)療機構與生產者訴訟地位如何？2.責任成立時，醫(yī)療產品的生產者和醫(yī)療機構對患者一方應承擔何種方式的賠償責任？《侵權責任法》第59條規(guī)定，因醫(yī)療產品缺陷造成患者損害的，患者可以向生產者請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。不真正連帶責任：各債務人基于不同的發(fā)生原因對于同一債權人負有以同一給付為標的的數個債務，因一個債務人的履行而使全體債務均歸于消滅，此時數個債務人之間所負的責任為不真正連帶責任。（七）《侵權責任法》實施過程中遇到的其他問題1.“過度醫(yī)療”《侵權責任法》第63規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。司法實踐中，過度醫(yī)療行為的訴訟相對較為少見，除了過度醫(yī)療行為隱蔽性強外，弱勢患者起訴也存在諸如在舉證不能的問題、過度醫(yī)療行為的司法鑒定如何啟動及確定等問題。醫(yī)療行為是否“過度”主要通過醫(yī)療司法鑒定輔助認定林某訴某餐廳人身損害賠償糾紛案：林某在某餐廳用餐被包房橫梁砸傷后，入院治療花費醫(yī)療費6萬余元，審理中某餐廳提出醫(yī)院有過度醫(yī)療行為，但在法院釋明依據“誰主張、誰舉證”原則，某餐廳應申請鑒定確定存在過度醫(yī)療的情況，但某餐廳未申請鑒定，法院判決某餐廳賠償林某醫(yī)療費。黎某訴某醫(yī)院過度醫(yī)療糾紛案：黎某因婦科疾病到某醫(yī)院住院治療，先行的手術為左附件切除術，在獲得標本的冰凍病檢結果，并征得患者同意后，又為其行“全子宮及雙附件切除術”。術后黎某出院。手術中黎某的病理標本冰凍切片報告單寫明“考慮為顆粒細胞或卵泡膜細胞瘤，待石蠟切片進一步確診”，但在手術記錄中這一報告結果記錄和手術同意書中記錄醫(yī)生告知患者的冰凍結果均為“卵細胞顆粒細胞瘤”，后黎某訴至法院。訴訟中，法院委托鑒定機構作出的鑒定意見為：某醫(yī)院對黎某的醫(yī)療行為存在一定過錯，且該過錯造成了對患者黎某的過度治療，某醫(yī)院對此應負主要責任。且鑒定機構解釋為“院方在術中診斷不明確時，應酌情保留子宮及右側附件，待石蠟切片確診為惡性腫瘤才進行根治手術。從黎某的最后診斷來看并非惡性腫瘤，故某醫(yī)院在切除其子宮和右側附件存在過度治療，且黎某傷殘等級與過度治療存在因果關系”。后法院采信該鑒定意見，判決某醫(yī)院的賠償比例為80%，賠償38萬元。2.病歷的真?zhèn)危?）委托醫(yī)療鑒定前對病歷進行質證，必要時首先進行文檢鑒定。（2）對患者而言，醫(yī)療糾紛發(fā)生后應及時封存病歷?！恫v書寫基本規(guī)范》第六條：病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”第七條：“病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。”第八條：“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨?！弊Ｄ吃V某醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛案：產婦祝某在分娩過程中大出血，在產下一名男嬰后死亡。祝某丈夫及孩子起訴醫(yī)院要求對祝某的死亡承擔賠償責任。法院審理中發(fā)現祝某的病例中多處用涂改液將原有文字遮蓋，并在遮蓋處重新書寫病例內容，特別是護理記錄中有很多關于祝某出血量的數據采用上述涂改方式。鑒定中，法院告知鑒定機構但凡以此種方式修改重新記錄的內容不能作為鑒定依據，后鑒定機構回復法院：鑒于病例的關鍵內容無法作為鑒定依據，導致其無法對本例醫(yī)療行為進行鑒定。后法院認定是醫(yī)院原因導致無法鑒定，并認定醫(yī)院未向法庭提供證據證明其醫(yī)療行為沒有過錯且和祝某的死亡沒有因果關系，最終判決醫(yī)院賠償祝某的丈夫和孩子55萬元。李某與汪某之女因胃部疼痛到某醫(yī)院急診就診，并被收入住院接受手術治療，術后因患者情況危急被轉入ICU病房，最終因搶救無效死亡?；颊呒覍僖蠓獯娌v，但醫(yī)院僅封存住院病歷，未封存急診病歷，直到鑒定機構召開鑒定會時，醫(yī)院才向鑒定機構提交急診病歷。鑒定機構的鑒定意見為：急診期間的門診治療因缺乏相應病歷資料無法對診治情況進行評價，入院后的診療過程未見不當之處，患者死亡系其自身疾病發(fā)展所致。法院認為病歷成為證據的條件是其真實性，而及時封存病歷是保證病歷真實、合法的有效方法，本案某醫(yī)院未封存急診病歷，直到鑒定時才提交鑒定機構，導致法院無法認定該急診病歷的真實性，故該病歷不能作為定案依據，從而影響鑒定結果，故應由醫(yī)院承擔舉證不能的不利后果。最終判決醫(yī)院承擔全部責任，賠償各項損失共計50余萬元。3.“錯誤出生”（1）含義一般指醫(yī)師沒有盡檢查、告知義務而致孕婦在不知胎兒存在較大生理缺陷或生理缺陷風險的情況下將缺陷胎兒生下來的情形，父母依據侵權法的相關規(guī)定，就自己的財產損失和精神損害提起的人身賠償訴訟（2）“錯誤出生”侵害的對象胎兒父母的自主權（3）“錯誤出生”的責任標準醫(yī)方是否有過錯鄭某、朱某、鄭小某訴某保健院“錯誤出生”糾紛案：鄭某、朱某系鄭小某父母。朱某懷孕后在某保健院作孕前檢查，進行中孕期血清學唐氏綜合癥篩查，報告單載明其為低風險，且呈低風險為“胎兒發(fā)生該先天異常的機會很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄浴?。后檢查羊水過多。朱某生育鄭小某，診斷為新生兒21-三體綜合癥、先天性心臟病等。鄭某、朱某、鄭小某認為鄭小某原本有兩種途徑避免缺陷胎兒不當出生，即通過唐氏篩查和通過羊水過多必須進行的產前診斷，但因為某保健院過錯而喪失，侵害了父母作出終止妊娠的自決權，請求賠償100余萬元。訴訟中進行鑒定，鑒定意見書認為唐篩檢查報告單無檢驗人、復核人簽字以及未提供書面知情同意書證明向患方告知過唐篩檢查的局限性和不確定性的醫(yī)療過錯。該過錯與鄭小某所患21-三體綜合癥之間沒有因果關系，但與鄭小某的不利出生之間存在部分因果關系。后法院判決某保健院對鄭某、朱某進行相應損害賠償，認為某保健院過錯行為與鄭小某殘疾之間無因果關系、駁回鄭小某的起訴。4.“無過錯輸血感染”張某訴某血站、某醫(yī)院無過錯輸血案：張某因膽囊結石入院，術后輸血適用某血液中心提供的血漿包1袋。張某出院后被診斷為感染病毒性丙型肝炎。張某認為自己感染與某醫(yī)院輸血有高度因果關系，故起訴某醫(yī)院和某血站要求賠償10萬余元。訴訟中某血站提交了張某所使用血漿的獻血者初檢、復檢HCV檢測報告，結果均為陰性。法院經審理查明張某在某醫(yī)院術前檢查無肝炎病史。法院認為醫(yī)院對血站提供血漿包已盡到合理注意義務、不存在過錯，而血站提交的供血者體檢報告證明血源符合供血條件、血站采血符合工作規(guī)范、對血液感染也不存在過錯?？紤]到血液內HCV病毒有窗口期，存在供血者提供血液時尚未產生抗體，無法檢測出病毒的風險，以及張某因病毒感染后遭受的精神、身體痛苦和壓力，治療該疾病所需要高昂的醫(yī)療費等客觀情況，法院判決某醫(yī)院和某血站補償張某2.5萬元。既然是無過錯責任，無過錯輸血為何僅僅依據公平責任進行補償？根據《產品質量法》第41條：因產品存在缺陷造成人身、缺陷產品以外的其他財產損害的，生產者應當承擔賠償責任。

生產者能夠證明有下列情形之一的，不承擔賠償責任：（一）未將產品投入流通的；（二）產品投入流通時，引起損害的缺陷尚不存在的；（三）將產品投入流通時的科學技術水平尚不能發(fā)現缺陷的存在的。

三、審理醫(yī)療損害責任糾紛案件的對策（一）關于醫(yī)療損害責任糾紛的案由現行民事案由規(guī)定在侵權責任糾紛項下設有“醫(yī)療損害責任糾紛”作為三級案由，其下又設有“侵害患者知情同意權責任糾紛”和“醫(yī)療產品責任糾紛”兩個四級案由。醫(yī)療產品責任：“醫(yī)療產品責任糾紛”案由對于醫(yī)療倫理損害責任類型性中醫(yī)療機構未盡到告知義務的情形：“侵害患者知情同意權責任糾紛”案由醫(yī)療倫理損害責任類型中除醫(yī)療機構未盡到告知義務以外的其他情形，以及醫(yī)療技術損害責任：“醫(yī)療損害責任糾紛”案由（二）關于舉證責任1.對于醫(yī)療產品損害以外的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，患者一方認為醫(yī)療機構有醫(yī)療過錯，以及醫(yī)療行為與損害結果之間存在因果關系，應當承擔相應的舉證責任。2.由于醫(yī)療損害責任糾紛案件的專業(yè)性，此類案件的舉證通常需要通過申請醫(yī)療損害鑒定來完成，因此，人民法院認為需要委托醫(yī)療損害鑒定的，一般應要求患者一方申請鑒定。患者一方申請鑒定的，患者一方和醫(yī)療機構均應當提交鑒定所需的病歷資料。3.發(fā)生醫(yī)療損害，患者能夠證明醫(yī)療機構有下列情形之一的，人民法院應推定醫(yī)療機構有過錯：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。對于上述情形，人民法院在必要時應依職權調查取證。4.對醫(yī)療專門性問題，當事人雙方有權申請醫(yī)療損害鑒定；當事人申請鑒定確有困難的，人民法院在必要時可依職權委托醫(yī)療損害鑒定。5.醫(yī)療產品損害賠償糾紛案件，由患者一方對產品缺陷、損害結果、因果關系承擔舉證責任。因輸入的血液是否合格引發(fā)的損害賠償糾紛案件，由患者一方對血液不合格、損害結果、因果關系承擔舉證責任。（不需要舉證過錯）（三）關于醫(yī)療損害鑒定人民法院委托進行醫(yī)療損害責任過錯鑒定的，應當根據相關規(guī)定，委托具有相應資質的鑒定機構組織鑒定。在委托鑒定的具體操作問題上，應遵循以下原則：1.在案件審理中，如果一方當事人申請委托司法鑒定機構組織進行醫(yī)療損害責任過錯鑒定，另一方當事人申請委托醫(yī)學會組織進行醫(yī)療損害責任技術鑒定，人民法院應當委托司法鑒定機構組織進行醫(yī)療損害責任過錯鑒定。2.當事人同意委托進行醫(yī)療損害責任技術鑒定，人民法