病情觀察和危重病人搶救

第十節(jié)病情觀察和危重病人搶救危重患者凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人均稱為危重病人。病情觀察觀察方法

通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察通過醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察觀察內(nèi)容一般情況生命體征意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)自理能力一般情況發(fā)育飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢(shì)皮膚與粘膜嘔吐物排泄物發(fā)育通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關(guān)系來判斷發(fā)育是否正常。正常成人判斷標(biāo)準(zhǔn)為：胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長度約等于身高：坐高等于下肢的長度。飲食與營養(yǎng)

應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、飲食習(xí)慣等情況。營養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。表情與面容急性病容面色潮紅、鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹、表情痛苦；大葉性肺炎等急性熱?。宦圆∪菝嫒葶俱?、面色灰暗或蒼白、目光暗淡；惡性腫瘤等慢性消耗性疾病；病危面容面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無神、眼眶凹陷；大出血、嚴(yán)重休克、脫水等病人。體位與姿勢(shì)體位指病人身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位三種。姿勢(shì)指舉止的狀態(tài)。如胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛的病人常捧腹而行。皮膚與粘膜皮膚粘膜顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫貧血蒼白；熱性疾病發(fā)紅；膽道梗阻黃染；缺氧紫紺；肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退色素沉著；休克皮膚濕冷；消耗性疾病、嚴(yán)重脫水皮膚彈性減弱；出血性疾病、重癥感染瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑；腎性水腫晨起眼瞼、顏面水腫；心性水腫下肢水腫。嘔吐物嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味顱內(nèi)壓增高病人嘔吐呈噴射狀。急性大出血鮮紅色；陳舊性出血咖啡色；膽汁反流黃綠色；滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長暗灰色。量：成人胃容量300ml，如嘔吐量超過胃容量，幽門梗阻。普通嘔吐物酸味；胃內(nèi)出血堿味；食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長腐臭味；含大量膽汁苦味；腸梗阻糞臭味。排泄物糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其量、色、味、性狀生命體征詳見第四節(jié)意識(shí)意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。凡能影響大腦功能的疾病，皆會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。意識(shí)障礙程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷，也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)，即譫妄。瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓，在自然光線下直徑約為2.5～4mm。正常人對(duì)光線反應(yīng)靈敏瞳孔散大：瞳孔直徑>5mm，見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。瞳孔縮?。褐竿字睆?lt;2mm，<1mm為針尖樣瞳孔，見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡中毒。瞳孔不等大：兩側(cè)瞳孔大小不一，見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。瞳孔對(duì)光反應(yīng)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重或昏迷病人。心理狀態(tài)

包括病人的語言與非語言行為、思維過程、情緒狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等自理能力

觀察病人的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，如能否自己完成進(jìn)食、如廁、穿著與修飾、清潔衛(wèi)生等活動(dòng)及需要幫助的程度。常用的搶救技術(shù)氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器使用氧氣吸入法氧療適應(yīng)癥

血?dú)夥治鰴z查是給氧的指標(biāo)PaO2正常80～100mmHg(10.7～13.3kPa)。PaO2>50mmHg(6.67kPa)、SaO2>80％，屬輕度低氧血癥，如無紫紺，一般不需氧療；PaO2在30～50mmHg(4～6.67kPa)、SaO2在60％～80％時(shí)，屬中度低氧血癥，需氧療。PaO2<30mmHg(4kPa)，SaO2<60％時(shí)，屬重度低氧血癥，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證。氧療的種類PaCO2是決定以何種方式給氧的重要依據(jù)。吸氧濃度(％)=21+4×氧流量(L／min)低濃度氧療：濃度低于40％；低氧血癥伴二氧化碳潴留的病人。中等濃度氧療：濃度40％～60％；有明顯通氣／灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的病人。高濃度氧療：濃度60％以上；單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的病人。高壓氧療：在加壓艙內(nèi)，以2～3kg／cm2的壓力給予100％的氧吸入；一氧化碳中毒等。供氧裝置

氧氣筒總開關(guān)氣門氧氣表

壓力表減壓器流量表濕化瓶安全閥裝表法

吹塵安表（先手后扳手）接濕化瓶檢查關(guān)閉流量表調(diào)節(jié)閥鼻導(dǎo)管供氧法用物準(zhǔn)備

氧氣裝置，布口袋內(nèi)置鼻導(dǎo)管1～2根，小藥杯(內(nèi)盛冷開水)、紗布、棉簽、膠布、玻璃接管、橡膠管、安全別針、彎盤、扳手、氧氣記錄單等。鼻導(dǎo)管供氧操作步驟

核對(duì)解釋備膠布清潔鼻孔連接鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)流量潤滑量長度插入固定記錄停用先拔鼻導(dǎo)管放余氣關(guān)閉記錄整理安置注意事項(xiàng)四防，防震、防火、防熱、防油。先調(diào)節(jié)流量而后應(yīng)用；停用時(shí)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)；中途改變流量時(shí)，先將氧氣和鼻導(dǎo)管分離，調(diào)節(jié)好流量再接上。根據(jù)病人脈搏、精神狀態(tài)、皮膚、呼吸、血?dú)夥治龅扰袛喁熜?，選擇適當(dāng)氧濃度。每日更換鼻導(dǎo)管2次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管。壓力表指針降至0.49MPa(5kg／cm2)不可再用。根據(jù)氧氣筒使用情況懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。其它供氧方法

漏斗法面罩法鼻塞法氧氣枕法頭罩式給氧法氧療的副作用及預(yù)防氧中毒：胸骨灼熱感、干咳、惡心嘔吐、煩躁不安、進(jìn)行性呼吸困難。避免長時(shí)間的高濃度氧吸入，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。肺不張：煩躁、呼吸及心率加快、血壓增高，甚至出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、昏迷?？刂莆鯘舛?，鼓勵(lì)病人多翻身、經(jīng)常更換體位，加強(qiáng)排痰。呼吸道分泌物干燥：分泌物會(huì)粘稠、結(jié)痂、不易咳出。加強(qiáng)吸入氣體中的濕化，霧化吸入。眼晶狀體后纖維組織增生：新生兒失明，控制吸氧濃度和時(shí)間。呼吸抑制：低氧血癥伴二氧化碳潴留的病人。低流量持續(xù)給氧，維持PaO2在60mmHg(8kPa)左右。吸痰法清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。適用于危重、年老、昏迷及麻醉后等病人因咳嗽無力而導(dǎo)致痰液不能咳出。吸痰用物電動(dòng)吸引器一臺(tái)，多頭電插板一只，治療盤內(nèi)置有蓋罐2只，1只盛無菌生理鹽水，1只盛12～14號(hào)消毒吸痰管數(shù)根(氣管插管用6號(hào)吸痰管)，以及無菌紗布、無菌止血鉗、無菌持物鑷(置于盛有消毒液的瓶內(nèi))、彎盤，必要時(shí)備壓舌板、張口器、舌鉗，床欄上系一盛有消毒液的試管。電動(dòng)吸引器吸痰盤操作步驟核對(duì)解釋檢查調(diào)負(fù)壓試吸擺體位反折導(dǎo)管末端插入松末端吸引沖洗記錄整理安置消毒

操作要點(diǎn)吸痰時(shí)，動(dòng)作要輕柔，從深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，吸凈痰液。每次吸痰時(shí)間不超過15s。如自口腔吸痰有困難，可由鼻腔吸引；氣管插管或氣管切開者，可由氣管插管或套管內(nèi)吸痰，需嚴(yán)格無菌操作；小兒吸痰時(shí)，吸痰管要細(xì)，吸力要小(壓力<40.0kPa)。如痰液粘稠，可叩拍胸背或使用超聲霧化吸入，還可緩慢滴入生理鹽水或化痰藥物。

注意事項(xiàng)無菌操作，治療盤內(nèi)吸痰用物應(yīng)每天更換1～2次，吸痰導(dǎo)管每次更換，勤做口腔護(hù)理。密切觀察病情，當(dāng)發(fā)現(xiàn)喉頭有痰鳴音或排痰不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽吸。電動(dòng)吸引器的儲(chǔ)液瓶內(nèi)的液體應(yīng)及時(shí)傾倒。洗胃法目的解毒減輕胃粘膜水腫手術(shù)或某些檢查前的準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放洗胃管、量杯、水溫計(jì)、壓舌板、鑷子、棉簽、彎盤、50ml注射器、聽診器、手電筒、膠布、紗布、液狀石蠟，必要時(shí)備開口器、檢驗(yàn)標(biāo)本容器或試管、毛巾、塑料圍裙或橡膠單。洗胃溶液：根據(jù)毒物性質(zhì)選用洗胃溶液。溫度25～38℃，量10000～20000ml。水桶2只(1盛洗胃液、1盛污水)。漏斗胃管洗胃法另備：漏斗洗胃管。電動(dòng)吸引器洗胃法另備：輸液架、輸液瓶、輸液導(dǎo)管、Y型三通管、調(diào)節(jié)器、電動(dòng)吸引器(5000m1以上容量的貯液瓶)。自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法另備：自動(dòng)洗胃機(jī)。漏斗胃管洗胃用物電動(dòng)吸引器洗胃用物全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃用物洗胃液選擇中毒藥物灌洗藥物禁忌藥物

酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶強(qiáng)堿藥物堿性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強(qiáng)酸藥物敵敵畏2％～4％碳酸氫鈉、1％鹽水

1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃16051059

2％～4％碳酸氫鈉洗胃高錳酸鉀4049（樂果）敵百蟲１％鹽水或清水洗胃、高錳酸鉀洗胃堿性藥物

敵敵畏氧化成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)

中毒藥物灌洗藥物禁忌藥物

ＤＤＴ溫開水或生理鹽水洗胃油性瀉藥

666

50％硫酸鎂導(dǎo)瀉巴比妥類高錳酸鉀洗胃，（安眠藥）硫酸鈉導(dǎo)瀉滅鼠藥高錳酸鉀洗胃，雞蛋、牛奶

0.１％硫酸銅洗胃；0.５％～１％硫酸脂肪及其他銅溶液每次10ml，每5～10min服一次油類食物氰化物飲３％過氧化氫溶液后引吐，

高錳酸鉀洗胃對(duì)心血管和NS無抑制作用洗胃方法口服催吐法胃管洗胃-漏斗灌注洗胃法胃管洗胃-電動(dòng)吸引器洗胃法胃管洗胃-自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃口服催吐法病人自飲大量灌洗液，引起嘔吐。必要時(shí)用壓舌板壓其舌根可反射性引起嘔吐。反復(fù)灌洗，直至吐出的灌洗液澄清無味。胃管洗胃-漏斗灌注洗胃法胃管洗胃-電動(dòng)吸引器洗胃法通電，檢查吸引器功能。連接，將灌洗液倒入輸液瓶內(nèi)，夾緊輸液管，掛輸液架上。潤滑、插管、證實(shí)在胃內(nèi)后固定。開動(dòng)吸引器，吸出胃內(nèi)容物。夾緊引流管，開放輸液管，使洗胃液流入胃內(nèi)300～500ml。夾緊輸液管，開放引流管，開動(dòng)吸引器，吸出灌洗液。反復(fù)灌洗至洗出液澄清無味。灌洗液

電動(dòng)吸引器夾子三通管洗胃管引流管貯液瓶胃管洗胃-自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃注意事項(xiàng)急性中毒迅速采用口服催吐法，必要時(shí)進(jìn)行洗胃。插管動(dòng)作輕快，勿損傷粘膜或誤入氣管。中毒物質(zhì)不明應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送驗(yàn)，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對(duì)抗劑洗胃。吞服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等腐蝕藥物禁忌洗胃，給予藥物或迅速給予物理性對(duì)抗劑，如牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯等。消化道潰瘍、食管阻塞、食管靜脈曲張、胃癌等一般不作洗胃?；杳圆∪艘酥?jǐn)慎。每次灌入量以300～500ml為宜。幽門梗阻病人