肺栓塞的治療及護(hù)課件

肺栓塞的治療及護(hù)理定義：肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循和呼吸功能障礙為主要臨床和病生理特征的臨床綜合癥．當(dāng)栓子為血栓時(shí)，稱為肺血栓栓癥ＰＴＥ．發(fā)生肺組織壞死者為肺梗塞ＰＩ，堵塞兩個(gè)肺葉動(dòng)脈以上者為大面積肺栓塞．．肺栓塞的治療及護(hù)

病因一血栓１與深靜脈血栓形成ＤＶＴ是一種疾病過程在不同部位，不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥ＶＴＥ，目前占西方國家死亡率第三位僅次于腫瘤和心梗，我國近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)．靜脈血栓形成主要因素：１下肢靜脈血液淤滯和緩慢．２血液高凝狀態(tài)．３血管壁損傷，好發(fā)于靜脈竇瓣．２右房和室附壁血栓，如風(fēng)心病，心內(nèi)膜炎二非血栓性栓子：脂肪，羊水，空氣．肺栓塞的治療及護(hù)危險(xiǎn)因素一遺傳性因素：纖溶機(jī)制的先天性缺陷（S;C蛋白缺乏）二高危因素：１長期臥床置動(dòng)２大手術(shù)后３有血栓性靜脈炎，靜脈曲張史．４創(chuàng)傷如骨折，大面積燒傷，軟組織損傷．５惡性腫瘤６妊娠．三一般危險(xiǎn)因素：１肥胖２患有心血管疾?。掣啐g４大量吸煙５使用ＰＩＣＣ６人工假肢植入７口服避孕藥肺栓塞的治療及護(hù)發(fā)病機(jī)制下肢靜脈血栓形成－血栓脫落－上行至肺動(dòng)脈－ＰＴＥ－引發(fā)神經(jīng)體液因素作用－呼吸循環(huán)功能改變一對(duì)呼吸功能影響：１通氣／血流比例失調(diào)，死腔大２肺不張，低氧３肺梗死二對(duì)循環(huán)功能的影響：１肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙－急性肺心?。沧笮墓δ苷系K－ＢＰ下降－休克３冠脈灌注下降－心肌缺血－心絞痛主要死亡原因?yàn)橛倚乃ソ?，?fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動(dòng)脈高壓。肺栓塞的治療及護(hù)臨床表現(xiàn)（多樣化）決定于堵塞的范圍，速度，原心肺功能狀態(tài)及肺血管內(nèi)皮的纖溶活性等。1，急性-肺心?。和话l(fā)呼吸困難，紫紺，瀕死感，低血壓，休克，右心衰等。見于栓塞在兩個(gè)肺葉以上的患者。2，肺梗死：突然氣短，胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3，不能解釋的呼吸困難：栓塞面積較小，提示死腔增加的唯一癥狀。4，慢性反復(fù)發(fā)作的肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿，緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類肺栓塞的治療及護(hù)癥狀和體征---非特異性癥狀1，呼吸困難（90%）尤以活動(dòng)后明顯2，胸痛（88%），多數(shù)為胸膜炎性胸痛－栓塞靠近胸膜，少數(shù)為心絞痛發(fā)作－冠脈血流減少3，咯血（30%),痰中帶血。4，驚恐（55%）5，咳嗽咳痰（50%）6，暈厥（13%）其中呼吸困難，胸痛，咳血稱為典型肺梗死三聯(lián)癥（臨床不足1∕3）體征．一般體征：發(fā)熱，呼吸促，心率快，紫紺等１呼吸系統(tǒng)：氣促，發(fā)紺，肺部可聞及哮鳴音及細(xì)濕羅音．肺不張及胸腔積液則出現(xiàn)相應(yīng)體癥２循環(huán)系統(tǒng)：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，ＨＲ增快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音，嚴(yán)重時(shí)ＢＰ下降，休克．3深靜脈血栓形成的表現(xiàn)：如ＰＥ繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，則患肢腫脹，周徑增粗，疼痛，壓痛，皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重．．肺栓塞的治療及護(hù)診斷依據(jù)一實(shí)驗(yàn)室檢查１動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥，肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差增大．２血漿Ｄ二聚體測定－ＰＥ初篩指標(biāo)，急性ＰＥ，Ｄ二聚體升高；若含量＜５００ＵＧ／Ｌ基本排除ＰＥ．二影象學(xué)檢查１放射性核素肺通氣／灌注掃描（ＥＣＴ）通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損，高度懷疑PE；兩者均正?？膳懦＃矎?qiáng)化ＣＴ－金標(biāo)準(zhǔn)（半月形，環(huán)形缺損-附壁血栓）３超生心動(dòng)圖三心電圖異常ＳＴ－Ｔ段改變．四雙下肢靜脈彩超肺栓塞的治療及護(hù)急性肺栓塞的治療1原則：渡過危急期，縮小或消除血栓，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂，防止再發(fā)。

一般處理：１收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測基礎(chǔ)生命體癥，心電圖，血氧飽和度，血?dú)猓Ｒ?guī)及凝血功能．２絕對(duì)臥床休息２－３周．３胸痛者給予鎮(zhèn)痛劑４應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和ＰＥ合并肺感染．５保持大便通暢囑其勿用力．６心理護(hù)理提供安全感減輕恐懼．二呼吸循環(huán)支持：１氧療，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓＜６０ＭＭＨＧ應(yīng)予面罩或高頻吸氧。２右心功能不全－小計(jì)量多巴酚丁胺３.５－１０ug／kg∕min，ＢＰ低－多巴胺５－１０ug／kg∕min。維持ＢＰ＞９０mmhg，尿量＞50ml／h迅速糾正引起低血壓的心律失常，如房顫。肺栓塞的治療及護(hù)急性肺栓塞的治療3

抗凝治療（預(yù)防新血栓形成）禁忌；活動(dòng)出血，凝血功能障礙，嚴(yán)重高血壓。１肝素，首劑負(fù)荷量８０ＩＵ／ＫＧ或３０００～５０００ＩＵ靜注，繼而１８ＩＵ／ＫＧ／小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)，并根據(jù)ＡＰＴＴ調(diào)整用量，使ＡＰＴＴ達(dá)到對(duì)照值的１.５～２.５倍，每４～６小時(shí)測一次２低分子肝素，速碧林，０.４－０.６ＭＬ（ＬＭＷＨ）根據(jù)體重給藥，每日一到兩次ＩＨ注射，連續(xù)使用５－１０天．３華法林，在肝素開始應(yīng)用48小時(shí)加用華法林口服(至少重疊4天），２.５～５ＭＧ／ＱＤ．由于華法林需數(shù)天才能發(fā)揮作用，因此應(yīng)連續(xù)兩天監(jiān)測ＰＴ延長至正常值的１.５～２.５倍，ＩＮＲ達(dá)到２.０～３.０可，停用肝素，單獨(dú)用華法林并根據(jù)ＰＴ－ＩＮＲ調(diào)節(jié)劑量，連續(xù)３～６個(gè)月．放置腔靜脈濾器為預(yù)防再栓塞，可根據(jù)ＤＶＴ的部位放置下腔靜脈或上腔靜脈濾器，置如入后長期口服華發(fā)林抗凝，定期復(fù)查濾器．．／肺栓塞的治療及護(hù)急性肺栓塞的治療２四溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織灌注，降低病死率和復(fù)發(fā)率，時(shí)間窗為１４天以內(nèi)．適應(yīng)癥：１大面積ＰＥ；２ＰＥ伴休克；３原有心肺疾病的次大面積ＰＥ引起循環(huán)衰竭者．絕對(duì)禁忌癥：１活動(dòng)性胃腸道出血；２近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；相對(duì)禁忌癥：１近期大手術(shù)；分娩；胃腸道出血，嚴(yán)重創(chuàng)傷；重度高血壓200／110mmhg；嚴(yán)重肝腎功能不全等．方案１：尿激酶ＵＫ負(fù)荷量４４００iu／kg，靜注１０分鐘，隨后以２２００iu／kg持續(xù)靜滴１２h或以２００００ＩＵ／kg劑量持續(xù)２h．方案２：重組組織型纖溶酶原激活劑ＲＴ～ＰＡ，５０～１００mg，２５mg／h靜脈點(diǎn)滴．溶栓治療前查血常規(guī)，凝血功能，溶栓中密切觀察出血傾向；結(jié)束后，每２～４小時(shí)測定ＰＴ或ＡＰＴＴ，當(dāng)降至正常值的２倍時(shí)，開始肝素治療．肺栓塞的治療及護(hù)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈收縮壓大于30mmhg或肺動(dòng)脈平均壓大于20mmhg1華法令抗凝6個(gè)月或終生抗凝2鈣離子拮抗劑-絡(luò)活喜可對(duì)10%的肺動(dòng)脈高壓有效。前列環(huán)素-中心導(dǎo)管給藥放置腔靜脈濾器為預(yù)防再栓塞，可根據(jù)ＤＶＴ的部位放置下腔靜脈或上腔靜脈濾器，置如入后長期口服華發(fā)林抗凝，定期復(fù)查濾器．肺栓塞的治療及護(hù)護(hù)理問題及措施1一預(yù)防及治療重要臟器缺氧性損傷；出血；再栓塞．措施１保持氧氣供需平衡：根據(jù)缺氧程度選擇適當(dāng)?shù)臐舛群头绞浇o氧，以提高動(dòng)脈血氧分壓．休息，協(xié)助生活護(hù)理，降低耗氧．２監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：包括呼吸狀態(tài)；意識(shí)狀態(tài)；循環(huán)狀態(tài)；心電活動(dòng)．３抗凝與溶栓治療的護(hù)理：按醫(yī)囑及時(shí)，正確給藥，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)．肝素－用前測定基礎(chǔ)ＡＰＴＴ；ＰＴ；血常規(guī)以指導(dǎo)劑量調(diào)節(jié)．使用中如出現(xiàn)出血和血小板減少癥應(yīng)停藥．華法林－治療期間測定ＩＮＲ，２～３次／ＱＷ．觀察血管性紫癜等出血傾向，應(yīng)用維生素Ｋ拮抗．溶栓制劑－密切觀察出血傾向；皮膚青紫；鼻出血；牙齦出血（使用軟毛刷）；嘔血便血（避免吃粗糙食物）；穿刺處出血；血尿；腹背部疼痛，嚴(yán)重頭疼，意識(shí)改變等；嚴(yán)密監(jiān)測血壓；留置外周靜脈套管針避免反復(fù)穿刺血管；延長拔針后壓迫時(shí)間；溶栓后需待ＡＰＴＴ降至低于正常值的１.５倍才開始抗凝治療．肺栓塞的治療及護(hù)護(hù)理問題及措施２４消除再栓塞的危險(xiǎn)因素急性期：絕對(duì)臥床休息２－３周，避免下肢過度屈曲，保持大便通暢，避免用力下肢血管突然升壓，血栓再次脫落引起再栓塞．恢復(fù)期：預(yù)防血栓形成．仍需臥床者下肢可適當(dāng)活動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪，不在腿下放置墊子以免加重下肢循環(huán)障礙；觀察下肢深靜脈血栓形成的征象如：皮膚顏色改變，有無紫紺；每日測量和比較下肢周徑；檢查有無ＨＯＭＡＮ征陽性．下肢周徑測量方法：大小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上１５ＣＭ處和髕骨下緣以下１０ＣＭ處，雙側(cè)下肢周徑差＞１ＣＭ有臨床意義．５右心功能不全的病人遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入并按肺心病護(hù)理常規(guī)護(hù)理．６低血壓的護(hù)理；當(dāng)病人出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)，按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥，記錄２４小時(shí)出入量，監(jiān)測血壓變化．二恐懼措施；１給病人以安全感（避免慌亂；告之病情并安慰，多陪伴）２鼓勵(lì)病人表達(dá)情感．３用藥護(hù)理：鎮(zhèn)靜，止痛，鎮(zhèn)咳并觀察療效．肺栓塞的治療及護(hù)出院指導(dǎo)１以休息為主，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免用力及疲勞．（禁止下蹲運(yùn)動(dòng)，騎自行車，上3層以上樓梯）２遵醫(yī)囑服藥，不得擅自加減或停藥．３使用軟毛刷刷牙防止出血．４合理飲食，避免粗糙，保持大便通暢．５密切觀察出血傾向．６遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查凝血功能．７如發(fā)現(xiàn)有呼吸困難，胸痛等ＰＥ加重癥狀應(yīng)立即就醫(yī)．肺栓塞的治療及護(hù)健康指導(dǎo)一防止血液淤滯：１對(duì)存在發(fā)生ＤＶＴ危險(xiǎn)因素的人，指導(dǎo)不長時(shí)間坐位或站立不活動(dòng)，架腿而坐，穿觫膝長桶襪等．２鼓勵(lì)臥床病人床上活動(dòng)，病情允許時(shí)早協(xié)助下地活動(dòng)，不能活動(dòng)的病人抬高腿至心臟水平促進(jìn)回流．３穿彈力抗栓襪．二降低血液凝固度：１適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮．有“三高癥”者積極治療原發(fā)?。惭ㄐ纬晌ｋU(xiǎn)性明顯的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑使用抗凝劑防止血栓