肝硬化幻燈片

肝硬化病人的護(hù)理

（cirrhosisofliver）

1肝硬化-2復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：合成激素滅活：滅活分泌膽汁：并將非結(jié)合性膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合性膽紅素，隨膽汁排入腸道。解毒作用：將轉(zhuǎn)化為尿素，后者通過(guò)腎臟排出。清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原等.雌激素、醛固酮、抗利尿激素。促進(jìn)脂肪的消化吸收，血氨2肝硬化-2正常肝臟3肝硬化-2肝硬化4肝硬化-2陳逸飛，聞名海內(nèi)外的華人畫家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。5肝硬化-2傅彪，著名演員。2005年死于原發(fā)性肝癌。6肝硬化-2

教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)

1、了解肝硬化的常見病因與發(fā)病機(jī)制

2、理解和掌握肝硬化的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥能力目標(biāo)針對(duì)病例的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行分析、判斷的能力思想目標(biāo)樹立對(duì)工作的信心、責(zé)任心和對(duì)病人的愛心7肝硬化-2教學(xué)內(nèi)容——肝硬化概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（身體狀況）并發(fā)癥8肝硬化-2什么是肝硬化？肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷特點(diǎn)：肝細(xì)胞壞死，再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，假小葉形成，肝逐漸變形、變硬臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓可有多系統(tǒng)受累，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病高峰年齡在35-48歲男女比例約為3．6～8：19肝硬化-2營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化二、病因最常見10肝硬化-2病因病毒性肝炎:乙型丙型丁型11肝硬化-2慢性酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上者（由于乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化病因12肝硬化-2發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細(xì)胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變13肝硬化-2臨床表現(xiàn)代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退門靜脈高壓14肝硬化-2臨床表現(xiàn)—代償期癥狀乏力消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）體征肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常15肝硬化-2臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退1.全身表現(xiàn)消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒有光澤（肝病面容）。16肝硬化-2臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退2.消化道癥狀1）胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2）黃疸，可有皮膚瘙癢。非結(jié)合性膽紅素肝細(xì)胞結(jié)合性膽紅素17肝硬化-2臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退

3.

肝臟合成凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

腸道吸收障礙

出血

脾功能亢進(jìn)出血貧血血小板減少出血、貧血18肝硬化-2臨床表現(xiàn)--肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房發(fā)育女子月經(jīng)失調(diào)水鈉潴留水腫肝功能減退4.內(nèi)分泌紊亂19肝硬化-2臨床表現(xiàn)--肝功失代償期蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育20肝硬化-2臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓1.脾大、脾功能亢進(jìn)：RBCWBCPC21肝硬化-2臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓2.門-體側(cè)支循環(huán)的建立與開放22肝硬化-2臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓3.腹水：是最突出的表現(xiàn)1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)引流能力而滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿量減少。23肝硬化-2臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂

24肝硬化-2臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥2.肝性腦?。簽樽顕?yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因

表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3.感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝障礙。25肝硬化-2臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥4.肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。5.原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān)26肝硬化-2肝硬化病人的護(hù)理（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．血、尿、大便常規(guī)2．肝功能檢查失代償期異常。3．血生化檢查白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。4．腹水檢查一般為漏出液。5．肝穿刺活組織檢查具有確診價(jià)值。護(hù)理評(píng)估27肝硬化-2治療要點(diǎn)目前尚無(wú)特效藥物治療，應(yīng)重視早期診斷，加強(qiáng)病因及一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。l肝硬化代償期：注意勞逸結(jié)合l不宜濫用護(hù)肝藥物l可服用抗纖維化的藥物及中藥l避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的藥物l失代償期：對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。28肝硬化-2肝硬化病人的護(hù)理（五）治療要點(diǎn)治療原則：早期診斷，針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，進(jìn)行保肝和支持治療。治療方法：保證休息、適宜飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、抗纖維化治療、腹水治療、并發(fā)癥治療、門靜脈高壓癥手術(shù)治療、肝移植等。護(hù)理評(píng)估29肝硬化-2（一）腹水治療l限制水、鈉攝入l增加水鈉排出–利尿劑–導(dǎo)瀉–腹腔穿刺放液l提高血漿膠體滲透壓l腹水濃縮回輸l減少腹水生成和增加其去路：引流30肝硬化-2限制水、鈉的攝入lWhy：部分病人通過(guò)限制水、鈉的攝入，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。l腹水患者–必須限鈉，給無(wú)鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500~800mg(氯化鈉1.2~2.0g)；–進(jìn)水量：限制在1000ml/d左右。31肝硬化-2增加水、鈉排出-利尿劑l利尿劑l弱效利尿劑(保鉀)：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶l中效利尿劑：噻嗪類利尿劑（排鉀）l強(qiáng)效利尿劑：呋塞米（速尿）（排鉀）l使用原則l先單一用藥，后聯(lián)合用藥l先小量用藥，逐漸增量l先用溫和，后用強(qiáng)效利尿劑l聯(lián)合用藥：螺內(nèi)酯和速尿l利尿效果：每周體重減輕不超過(guò)2kg32肝硬化-2增加水、鈉排出-導(dǎo)瀉l適應(yīng)證l利尿劑治療無(wú)效l稀釋性低鈉血癥l功能性腎衰竭l口服甘露醇，通過(guò)腸道排出水分33肝硬化-2增加水、鈉排出-腹腔穿刺放液l當(dāng)大量腹水引起高度腹脹、影響心肺功能時(shí)，可穿刺放腹水以減輕癥狀。l同時(shí)靜脈輸注白蛋白可達(dá)到較好效果，用于難治性腹水。l放液量–每日或3次/周–4000~6000ml/次–白蛋白40g，iv34肝硬化-2提高血漿膠體滲透壓l每周定期輸注血漿、新鮮血或清蛋白l目的–有助于提高血漿膠體滲透壓–促進(jìn)腹水消退–利于改善肝臟功能35肝硬化-2腹水濃縮回輸l作用：–減輕水、鈉潴留，減輕腹水–并可提高血漿清蛋白濃度，從而提高血漿膠體滲透壓–增加有效血容量，改善腎血液循環(huán)l適應(yīng)證：難治性腹水l方法：放出腹水5000ml，經(jīng)超濾或透析濃縮成500ml后，回輸至病人靜脈內(nèi)l副反應(yīng)及并發(fā)癥：發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等。36肝硬化-2減少腹水生成和增加其去路l腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流法）經(jīng)頸靜脈肝門體分流術(shù)胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)37肝硬化-2腹腔-頸靜脈引流lLeVeen引流法：是通過(guò)裝有單向閥門的硅管，一端留置于腹腔，另一端自腹壁皮下朝向頭頸，插入頸內(nèi)靜脈，利用腹-胸腔壓力差，將腹水引入上腔靜脈注意疑為癌性腹水者不能采用此法。38肝硬化-2經(jīng)頸靜脈肝門體分流術(shù)ltrans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS：是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支之間建立分流通道。優(yōu)點(diǎn)：有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水缺點(diǎn)：易誘發(fā)肝性腦病39肝硬化-2胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)可使肝淋巴液順利進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，減少肝淋巴液漏入腹腔，從而減少腹水來(lái)源。40肝硬化-2[常用護(hù)理診斷]1、體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。41肝硬化-2肝硬化病人的護(hù)理（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量1．飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。腹水時(shí)低鹽限水飲食。忌煙酒，禁用損害肝臟藥物。2．靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3．監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理措施42肝硬化-2肝硬化病人的護(hù)理（二）體液過(guò)多1．體位平臥位臥床休息。大量腹水時(shí)，可取半臥位。2．避免增加腹壓3．皮膚護(hù)理4．遵醫(yī)囑治療5．觀察病情及腹水消長(zhǎng)情況護(hù)理措施43肝硬化-2肝硬化病人的護(hù)理（二）體液過(guò)多6．腹水治療▲限制鈉、水的攝入：限制鹽在1～2g/d，限制水在1000ml/d左右。▲增加鈉、水的排泄：利尿、導(dǎo)瀉、腹腔穿刺放腹水。▲提高血漿膠體滲透壓▲腹水濃縮回輸護(hù)理措施44肝硬化-2肝硬化病人的護(hù)理腹腔穿刺體位45肝硬化-2臥位：輕度腹水取平臥位，大量腹水取半臥位。避免腹內(nèi)壓劇增。皮膚護(hù)理：保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。用藥護(hù)理：應(yīng)用利尿劑藥物時(shí)，密切觀察藥物的利尿效果及副作用。病情監(jiān)測(cè)：觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重。46肝硬化-2肝硬化病人的護(hù)理測(cè)量腹圍47肝硬化-2肝硬化病人的護(hù)理（四）健康教育1．注意身心休息2．指導(dǎo)病人合理飲食3．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥4．注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染5．保護(hù)皮膚6．注意識(shí)別病情變化，定期門診復(fù)查護(hù)理措施48肝硬化-2相關(guān)資料49肝硬化-2患者調(diào)護(hù)

（一）休息

靜止性及代償性肝硬化患者一般不強(qiáng)調(diào)臥床休息，但應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)?；顒?dòng)性及失代償性肝硬化患者應(yīng)以臥床休息為主。

（二）飲食

應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)；易于消化吸收，一般以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而可口的食物為宜?；颊咚锜崃浚ǎ?理想體重（kg）×35，有體力活動(dòng)時(shí)增加1／3。按熱量來(lái)源分配食物成分：糖來(lái)源熱量50%、脂肪30%、蛋白質(zhì)20%。有黃疸的患者食物中脂肪含量不宜過(guò)多，但不必限制過(guò)嚴(yán)。有腹水時(shí)食鹽的攝人需減少，如完全無(wú)鹽，則可能影響患者食欲。肝功能顯著減退或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。此外，肝硬化患者應(yīng)禁酒并避免使用醇溶性及對(duì)肝臟有損傷的藥

50肝硬化-2肝硬化的飲食治療

(1)合理應(yīng)用蛋白質(zhì)。

(2)供給適量的脂肪。

(3)供給充足的碳水化合物。

(4)限制膳食中的水與鈉。

(5)多吃含鋅、鎂豐富的食物。

(6)補(bǔ)充維生素C。

(7)飲食宜清淡、細(xì)軟、易消化、無(wú)刺激、少量多餐。51肝硬化-2什么是蜘蛛痣？

蜘蛛痣是由于體內(nèi)雌激素分泌相對(duì)過(guò)多，滅活不足而引起皮膚上的小動(dòng)脈及其周圍分枝呈輻射狀擴(kuò)張、充血的一種表現(xiàn)。肝硬化患者在身體上半部經(jīng)常會(huì)看到此種表現(xiàn)。有報(bào)告男性患者出現(xiàn)蜘蛛痣者85％的肝組織出現(xiàn)了異常改變。l／3患者有肝硬變。蜘蛛痣的出現(xiàn)與消退與肝硬變的進(jìn)展和好轉(zhuǎn)有很大的關(guān)系。有蜘蛛痣不一定就有肝硬變。青春期的女性、正常婦女的妊娠期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及B

族維生素缺乏的病人都有可能有蜘蛛志。

52肝硬化-2教學(xué)小結(jié)

（強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)難點(diǎn)）

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。在我們國(guó)家最常見的病因是（），典型的病理改變是（）。

肝硬化突出的表現(xiàn)是肝功能減退和門脈高壓。肝功能減退的一系列表現(xiàn)（四方面），其中要重點(diǎn)掌握黃疸、出血、肝掌及蜘蛛痣（原因）。門脈高壓的表現(xiàn)有三個(gè)方面，其中最突出的是（），側(cè)枝循環(huán)的建立和開放包括（