眼科會診記錄范文示例

眼科會診記錄范文示例第1篇眼科會診記錄范文示例第1篇1.生活技能訓(xùn)練和社會心理功能康復(fù)。

認(rèn)真訓(xùn)練生活、學(xué)習(xí)、工作方面的行為技能，包括獨(dú)立生活的能力、基本工作能力、人際交往技能、解決問題技能、應(yīng)付應(yīng)激技能等，使患者能夠重新融入社會。2.藥物自我管理能力訓(xùn)練。

包括使患者了解藥物對預(yù)防與治療的重要意義，自覺接受藥物治療；學(xué)習(xí)有關(guān)精神藥物的知識，對藥物的作用、不良反應(yīng)等有所了解，學(xué)會識別常見的藥物不良反應(yīng)，并能進(jìn)行簡單處理。3.學(xué)習(xí)求助醫(yī)生的技能。

在需要的時候，能自覺尋求醫(yī)生的幫助，向醫(yī)生正確地提出問題和要求，并能有效地描述自己所存在的問題和癥狀。在病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象的時候，能及時向醫(yī)生反映，以得到合理的處理。

眼科會診記錄范文示例第2篇1）掌握殘疾人功能障礙情況及康復(fù)治療、家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診和健康指導(dǎo)等需求，納入居民健康檔案。

（2）根據(jù)殘疾人的需求及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能、條件，為有關(guān)殘疾人提供相應(yīng)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)?！獮槠c、截癱、腦癱、截肢、小兒麻痹后遺癥、骨關(guān)節(jié)疾病等肢體功能障礙者，制定訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)在社區(qū)和家庭開展運(yùn)動功能、生活自理能力和社會適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練，做好訓(xùn)練記錄，進(jìn)行效果評估。

——提供精神衛(wèi)生服務(wù)和心理咨詢服務(wù)。早期發(fā)現(xiàn)精神疾患，采取家庭治療、定期門診等方式并依托社區(qū)內(nèi)工療、農(nóng)療和娛療站等機(jī)構(gòu)，對康復(fù)期的精神病人進(jìn)行治療和綜合性康復(fù)，督促病人服藥，監(jiān)護(hù)隨訪病人，規(guī)范填寫表卡，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，對重度急性期和復(fù)發(fā)的病人及時轉(zhuǎn)診。

幫助各類殘疾人樹立康復(fù)信心，正確面對自身殘疾，通過開展宣傳教育活動，鼓勵殘疾人親友理解、關(guān)心殘疾人，積極參與社區(qū)康復(fù)活動?！谟袟l件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為視力障礙者進(jìn)行眼科常規(guī)檢查。

早期發(fā)現(xiàn)低視力者，開具轉(zhuǎn)介證明，轉(zhuǎn)介到相應(yīng)的眼科專科診療單位，及時隨診，掌握診療情況，指導(dǎo)患者到康復(fù)服務(wù)專門機(jī)構(gòu)就醫(yī)；將白內(nèi)障患者轉(zhuǎn)介到條件具備的醫(yī)療單位，接受相關(guān)咨詢、治療。——對聾兒做到早期發(fā)現(xiàn)，及時轉(zhuǎn)介到有關(guān)部門，監(jiān)測聾兒病情發(fā)展、變化，指導(dǎo)聾兒使用助聽器，協(xié)助康復(fù)服務(wù)專門機(jī)構(gòu)指導(dǎo)聾兒及家長進(jìn)行聽力語言康復(fù)訓(xùn)練并接受相關(guān)咨詢。

——做好兒童生長發(fā)育監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童，及時轉(zhuǎn)介到有關(guān)部門進(jìn)行智力和生長發(fā)育測評，指導(dǎo)家長開展訓(xùn)練，做好記錄，進(jìn)行評估。（3）將殘疾預(yù)防與康復(fù)知識的普及納入居民健康教育，舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放普及讀物、開展康復(fù)咨詢和指導(dǎo)。

（4）根據(jù)殘疾人的需要，提供用品用具的信息、選購、適配、家庭租賃、使用指導(dǎo)以及簡易康復(fù)訓(xùn)練器具制作等服務(wù)。（5）開展婦幼保健服務(wù)，減少出生缺陷和殘疾發(fā)生；進(jìn)行新生兒篩查，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”；加強(qiáng)計(jì)劃免疫和慢性病監(jiān)測，減少疾病致殘；對新婚夫婦、孕婦、哺乳期婦女和0~2歲嬰幼兒實(shí)行科學(xué)補(bǔ)碘；合理用藥，減少藥物致殘。

眼科會診記錄范文示例第3篇住院病歷資料可以分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩類，客觀性病歷資料是指記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀內(nèi)容的資料以及為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查以及特殊治療時向患者交待情況、患者及家屬簽字的文書資料，一般包括住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查和治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告單、護(hù)理記錄等內(nèi)容。

主觀性病歷資料指醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論提出的診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病以及診治情況的主觀認(rèn)識，一般包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術(shù)討論記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等內(nèi)容。

眼科會診記錄范文示例第4篇就是中醫(yī)的診斷加上西醫(yī)病歷格式！

多寫些東西

門診病歷

(1)門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費(fèi)由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。

(2)初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等

。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等

(3)復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。

(5)請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名

(6)被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。

(8)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

(9)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況

眼科會診記錄范文示例第5篇會診記錄（一）住院號206142姓名程麗莉性別女年齡38歲科別血液病區(qū)六床號25會診目的申請會診日期1991年5月15日明確月經(jīng)量過多、引起缺鐵性貧血的病因，指導(dǎo)治療。

病史摘要患者因月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、納差、活動后心慌、氣短6個月，門診以貧血原因不明收治。入院后體檢呈中度貧血貌，面容蒼白，指甲扁平，毛發(fā)干枯，心尖有收縮期Ⅱ級雜音，肛內(nèi)有痔核一個。

檢驗(yàn)：血紅蛋白60g/L，血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵飽和度、血清鐵蛋白均低下，骨髓像提示缺鐵性貧血，已予硫酸亞鐵治療，但因月經(jīng)過多的病因不明，請予會診，協(xié)助診治。謝謝。

此致婦科總住院醫(yī)師申請者血液內(nèi)科醫(yī)師李敏/林文杰會診意見病情敬悉?；颊咴陆?jīng)過多，貧血癥狀明顯，婚后平產(chǎn)一子已10歲，無流產(chǎn)史。

婦科檢查外陰無異常，宮頸光軟，宮體增大如成人拳頭，表面結(jié)節(jié)感，后壁突出明顯，質(zhì)硬，宮體活動。雙側(cè)附件未觸及特殊改變。

建議印象超檢查子宮及雙側(cè)附件。子宮肌瘤，多發(fā)性2.如B超支持子宮肌瘤，可囑患者作入院手術(shù)治療的思想準(zhǔn)備及有關(guān)檢驗(yàn)。

婦科醫(yī)師龔素貞（胡仲瑾）會診記錄（二）住院號205914姓名胡鳴鳳性別女年齡32歲科別內(nèi)分泌病區(qū)五床號6會診原由申請會診日期1991年7月5日患者因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸月余，T4增高，攝131I率增高，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制而自行停藥，半年后復(fù)發(fā)。最近出現(xiàn)持續(xù)性房顫，門診以甲亢、毒性甲狀腺腫收治。

體檢：體溫38℃，脈120/min，血壓20/，上眼瞼攣縮，甲狀腺彌漫性對稱性Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，伴震顫及血管雜音，有頸動脈搏動，心率150±/min，心律絕對不齊，心、肝、脾無異常，有指顫。檢驗(yàn)：T3、T4，攝131I率。

肝、腎功能及電解質(zhì)均正常，TSH、TRH興奮試驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺。心電圖示心房纖顫。

入院經(jīng)他巴唑治療2月，病情已控制，但房顫仍持續(xù)。特請會診可否考慮手術(shù)治療。

此致普通外科總住院醫(yī)師內(nèi)分泌科醫(yī)師趙英靈/高見勤會診意見病情敬悉。醫(yī)學(xué)全在線患者因甲亢經(jīng)外院予服他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥半年后復(fù)發(fā)，且出現(xiàn)持續(xù)性房顫。

現(xiàn)有突眼及甲亢表現(xiàn)，診斷毒性彌漫性甲狀腺腫可以成立。目前經(jīng)他巴唑治療2月，病情雖基本控制，但房顫持續(xù)。

由于患病5年，病情較重，又