泌尿系感染護(hù)理查房急診科周娜

泌尿系感染護(hù)理查房急診科周1娜內(nèi)容4護(hù)理措施1病例介紹2相關(guān)知識(shí)3體格檢查01病例介紹1基本信息患兒：楊梓×床號(hào)：33住院號(hào)：10006342年齡：4月12天性別：女入院時(shí)間：2018-5-20主訴：發(fā)熱四天病史四天前無明顯誘因發(fā)熱，熱峰39.3℃，5-20于我院門診查尿常規(guī)，白細(xì)胞酯酶+++，白細(xì)胞992.6/ul,紅細(xì)胞31.7/ul,細(xì)菌992.6/ul,予以“頭孢地嗪，維生素C”治療，為進(jìn)一步診治收治入院。用藥史及既往史用藥史：頭孢地嗪，維生素C既往史：平素體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)G6PD,無外傷史，否認(rèn)有家族遺傳病史。一般情況T:38.4℃BP:76/51mmHg神志清楚，反應(yīng)一般。皮膚粘膜未見蒼白，黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗。呼吸34次/分，心率124次/分，律齊。腹平軟，無壓痛，無反跳痛。納差，解黃色糊狀便，小便淡黃。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿涂片鏡檢細(xì)菌、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、血液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、腎功能檢查等；檢查：尿液分析；大便常規(guī)＋潛血；影像學(xué)檢查：超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞：29.55X10^9/L尿常規(guī)+沉渣：白細(xì)胞1071.5/ul蛋白100mg/d(++)隱血：50/ul(++)生化全套：高敏C反應(yīng)蛋白：251mg/L治療頭孢西?。合琢姿峒∷徕c：營養(yǎng)心肌03泌尿系感染有哪些治療方法？01什么是泌尿系感染？02泌尿系感染的臨床表現(xiàn)有哪些？相關(guān)知識(shí)2什么是泌尿系統(tǒng)？由腎臟、輸尿管、膀胱及尿道組成。其主要功能為排泄。腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。腎小體由腎小球和腎小囊組成。腎小管是細(xì)長迂回的上皮性管道。尿液是怎么形成的？血液流經(jīng)腎小球時(shí)除大分子蛋白質(zhì)和血細(xì)胞，血液中的尿酸、尿素、水、無機(jī)鹽和葡萄糖等物質(zhì)通過腎小球和腎小囊內(nèi)壁的濾過作用，到腎小囊腔中，形成原尿。當(dāng)原尿流經(jīng)腎小管時(shí)，原尿中對(duì)人體有用的全部葡萄糖、大部分水和部分無機(jī)鹽，被腎小管重新吸收，回到腎小管周圍毛細(xì)血管的血液里，形成了終尿。之后尿液進(jìn)入腎小盂，經(jīng)過腎盂的收縮進(jìn)入輸尿管，再經(jīng)過輸尿管的蠕動(dòng)進(jìn)入膀胱。最終經(jīng)尿道排出。什么是泌尿系統(tǒng)感染？泌尿系感染（尿路感染）：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥。是最常見的泌尿系疾病之一。是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男≈8：1未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%感染部位上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎和尿道炎病原菌細(xì)菌性尿感、真菌性尿感泌尿系統(tǒng)感染分類有無癥狀有癥狀尿感無癥狀尿感

有無功能及解剖異常復(fù)雜性尿感、非復(fù)雜性尿感尿路感染的臨床表現(xiàn)有什么？無癥狀菌尿無癥狀菌尿是一種隱匿性尿路感染，多見于老年女性和妊娠期婦女，患者無任何尿路感染癥狀，發(fā)病率隨年齡增長而增加。急性單純性膀胱炎占尿路感染的60％主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀；尿檢異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿；致病菌多為大腸桿菌，約為75％。急性單純性腎盂腎炎是尿路感染中常見的臨床類型，主要由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛。下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染臨床表現(xiàn)差異很大，常伴有獲得感染或治療失敗的其他疾病，可伴或不伴有臨床癥狀復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病和腎功能衰竭；其導(dǎo)致的后遺癥也較多，最嚴(yán)重和致命的情況包括尿膿毒血癥和腎功能衰竭，腎衰竭可分為急性和慢性，可逆和不可逆等。尿路刺激征腰痛血尿全身癥狀肋脊角壓痛/叩痛實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎有有可有有，可無

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，腎濃縮功能↓，可恢復(fù)膀胱炎有無30％

無無尿WBC↑，血培陰性，尿培養(yǎng)陽性無癥狀細(xì)菌尿無無無無

無僅有細(xì)菌尿尿路感染的治療有什么？一般治療急性期應(yīng)臥床休息，鼓勵(lì)飲水，勤排尿；女童應(yīng)注意清潔外陰?？诜妓釟溻c，以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀和增強(qiáng)氨基糖甙類抗生素、青霉素、紅霉素和磺胺類的療效。有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀者可適當(dāng)使用巴比妥、地西泮等鎮(zhèn)靜劑，解痙藥可用抗膽堿類藥如654-2.抗菌治療宜及早開始抗菌藥物治療，在留送尿培養(yǎng)后即可。嬰幼兒難以區(qū)分感染部位、且有全身癥狀者均按上尿路感染用藥；年長兒若能區(qū)分感染部位則治療方法不同。上尿路感染應(yīng)選擇血藥濃度高的抗生素，下尿路感染應(yīng)選擇尿濃度高的抗生素。體格檢查結(jié)果23T:38.7℃P：126次/分R：35次/分W7.5KG神志清楚，精神安靜，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。尿道口紅腫，未見膿性分泌物。診斷泌尿道感染護(hù)理診斷41體溫過高：與尿路感染有關(guān)2排尿形態(tài)異常：與疾病發(fā)作有關(guān)3潛在并發(fā)癥：腎功能損害護(hù)理措施---體溫過高1)每天定時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)體溫。2)保持病室環(huán)境空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)。3）予多飲水，每次100ml左右。4)高熱時(shí)及時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱劑。高熱汗出時(shí)立即擦干汗液，更換汗?jié)褚路３制つw清潔干燥。5）遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理措施---排尿異常1)保持會(huì)陰部清潔干燥，便后沖洗會(huì)陰。2)遵醫(yī)囑用抗菌藥物，注意藥物副作用。3)予多飲水，每次100ml左右，勤排尿。4）指導(dǎo)正確留取尿標(biāo)本護(hù)理措施---潛在并發(fā)癥：腎功能損害1)觀察尿色，尿量以初步判斷腎功能有無損害。2)注意血尿生化指標(biāo)是否有異常。3)指導(dǎo)其勿擅自服用對(duì)腎臟有損害藥物。護(hù)理效果評(píng)價(jià)1)患兒體溫控制良好。2)3天后患兒排尿形態(tài)正常，腎功能無異常改變，出院回家。謝謝觀看11111111泌尿外科學(xué)泌尿外科是處理和研究泌尿、男生殖系統(tǒng)及腎上腺外科疾病的學(xué)科。

XX市第一人民醫(yī)院

泌尿外科第一節(jié)、泌尿外科的主要癥狀

一、與排尿有關(guān)的癥狀1、尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量減少。常見原因：泌尿系炎癥、膀胱容量減少和下尿路梗阻、殘余尿增多等。2、尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。3、尿痛排尿前后或排尿過程的疼痛。4、排尿困難：由膀胱以下尿路梗阻引起。5、尿失禁：有真性尿失禁、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁四類。6、尿潴留：急性尿潴留常見于老年男性前列腺增生。慢性尿潴留常由于頸口以下尿路不完全梗阻或神經(jīng)源膀胱所致，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。7、尿流中斷：常見于膀胱結(jié)石。二、與尿液有關(guān)的癥狀1、血尿：分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿：1000ml尿中含1ml血液即可表現(xiàn)。鏡下血尿：每高倍鏡視野有2個(gè)以上紅細(xì)胞。初始血尿：出血部位在尿道和膀胱頸部。終末血尿：病變?cè)诤竽虻馈螂最i部或膀胱三角區(qū)。全程血尿：病變?cè)诎螂谆蚱湟陨喜课弧?、膿尿：每高倍鏡視野白細(xì)胞3個(gè)以上。3、氣尿：有氣體隨尿排出。4、乳糜尿：尿液含有乳糜。5、少尿或無尿：尿液少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。三、其他癥狀尿道分泌物血性分泌物—尿道癌；黃色、粘膿性分泌物—淋病無色分泌物—非淋菌性尿道炎局部和放射性疼痛：腎和輸尿管疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛和睪丸痛。

性功能癥狀：陽痿（ED）、早泄、血精等。陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)而不能性交者稱陽痿，現(xiàn)稱ED。第二節(jié)、泌尿、生殖系統(tǒng)檢查

一、體格檢查1、腎檢查望：肋脊角、腰部有無隆起。觸：左手托起，右手在上腹部觸診。聽：腎動(dòng)脈狹窄可聞及雜音。2、輸尿管檢查沿徑路行觸診和叩診。3、膀胱檢查叩診是檢查膀胱是否充盈的重要方法。4、生殖系統(tǒng)檢查陰莖和尿道外口檢查陰囊內(nèi)容物檢查前列腺和精囊檢查

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿液檢查1）尿常規(guī)2）尿三杯試驗(yàn)：可初步判斷血尿和膿尿的來源和病變部位3）尿細(xì)菌學(xué)檢查Gram染色尿沉渣涂片檢查尿結(jié)核菌檢查：抗酸染色圖片檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)：菌落>109/L提示為尿路感染4）尿細(xì)胞學(xué)檢查：新鮮尿液檢查，陽性結(jié)果提示為泌尿系移行細(xì)胞腫瘤，原位癌陽性率高。2、腎功能檢查1）尿比重測(cè)定尿比重固定或接近于1.010，提示腎濃縮功能受損。2）血肌酐和尿素氮測(cè)定3）內(nèi)生肌酐清除率4）腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量測(cè)定：通過ECT檢查測(cè)得，為分側(cè)腎功能試驗(yàn)。3、前列腺液檢查4、精液檢查5、前列腺特異性抗原（PSA）三、器械檢查1、導(dǎo)尿檢查用于測(cè)定殘余尿；注入造影劑確定有無膀胱破裂；治療解除尿潴留、引流等。2、殘余尿測(cè)定插導(dǎo)尿管測(cè)定和B超測(cè)定3、尿道探子用于擴(kuò)張尿道4、尿道膀胱鏡檢查直接檢查膀胱、尿道，還可以取活檢做病理檢查5、輸尿管插管行逆行腎盂造影；收集腎盂尿送檢；放置雙J管或輸尿管導(dǎo)管引流。6、輸尿管腎鏡檢查碎石、取石、活檢7、尿流動(dòng)力學(xué)四、影像學(xué)診斷1、B超檢查廣泛用于泌尿系檢查，如膀胱、前列腺、腎臟的檢查；B超引導(dǎo)下的腎囊腫穿插、腫塊活檢。2、X線檢查1）KUB+IVP顯示尿路形態(tài)，有無擴(kuò)張、壓迫、推移和缺損。2）RGP（逆行腎盂造影）3）膀胱、尿道造影和回流造影分別用于診斷膀胱憩室、尿道狹窄和膀胱輸尿管返流4）腎動(dòng)脈造影5）其他：精道造影和淋巴造影3、CT掃描對(duì)確定腫瘤的性質(zhì)、分期、浸潤范圍非常有利，尤其是腎腫瘤的良惡性鑒別，囊性疾病的鑒別。影像學(xué)診斷4、放射性核素檢查如腎圖用于測(cè)定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。還可以測(cè)定腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量。5、磁共振成像對(duì)泌尿男生殖系腫瘤的診斷和分期、腎囊腫內(nèi)容性質(zhì)鑒別、腎上腺腫瘤的診斷，能提供較好的依據(jù)。磁共振尿路成像（MRU）人體內(nèi)靜態(tài)液（包括尿液）具有較長的T2馳豫時(shí)間，當(dāng)采用加重的T2加權(quán)像使水呈高，軟組織呈低信號(hào)，再經(jīng)相關(guān)的處理，著重顯示含靜態(tài)液的結(jié)構(gòu)，亦稱MR水成像。MRU的應(yīng)用為上尿路梗阻的診斷提供了無創(chuàng)檢查手段。泌尿、男生殖系統(tǒng)感染第一節(jié)

概論

一般情況一、發(fā)病率高二、致病菌多為革蘭陰性桿菌：最常見的致病菌為大腸桿菌。三、解剖特點(diǎn)：男性后尿道與生殖系統(tǒng)有共同通道，女性尿道口與生殖系統(tǒng)相近，尿道口與外界相通。四、腎盂腎炎、輸尿管炎（上尿路感染）常并發(fā)膀胱炎和尿道炎（下尿路感染）。發(fā)病機(jī)制和誘發(fā)因素發(fā)病機(jī)制：防御力和侵襲力失衡。防御力：a、正常菌群對(duì)致病菌的抑制作用。

b、尿路上皮的粘液屏障。

c、尿液的沖刷作用。侵襲力：多聚糖抗原（K抗原）、菌毛和粘附素。誘發(fā)因素:a、梗阻因素：泌尿系異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生等引起尿液滯留，容易發(fā)生感染。

b、機(jī)體抵抗力減弱：如糖尿病、慢性腎病及長期應(yīng)用免疫抑制劑等

c、醫(yī)源性因素：如留置導(dǎo)尿、膀胱鏡檢、尿道擴(kuò)張、前列腺穿刺等引起粘膜擦傷或忽視無菌觀念，易誘發(fā)感染。

d、性別：女性尿道短，容易招致上行性感染，經(jīng)期、性交時(shí)更易發(fā)生，妊娠時(shí)輸尿管擴(kuò)張，上行性感染的機(jī)會(huì)增大。感染途徑1、上行感染最多見。致病菌經(jīng)尿道引起膀胱炎，使膀胱的抗返流機(jī)制減弱，尿液返流、致病菌可引起上尿路感染。致病菌多為大腸桿菌。常發(fā)生于婦女的新婚期、妊娠期以及尿路有梗阻的患者。2、血行感染較少見。扁桃體炎、中耳炎、齲齒、皮膚癤、癰等感染病灶的細(xì)菌直接血行傳播，引起腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。見于機(jī)體免疫力低下的病人。3、淋巴感染腸道或后腹膜的感染經(jīng)淋巴管引起泌尿生殖器官感染。4、直接感染鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥。上行感染和血行感染最常見。診斷診斷方法必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)。明確感染首先取決于尿液中找到細(xì)菌或出現(xiàn)白細(xì)胞。1、尿標(biāo)本的采集：1）分段收集尿液，一般用中段尿2）導(dǎo)尿3）恥骨上膀胱穿刺，最為可靠。2、尿液鏡檢WBC>3/HP提示有尿路感染。3、細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)>105/ml應(yīng)認(rèn)為有感染。4、區(qū)分上尿路和下尿路感染5、影像學(xué)檢查包括KUB+IVP、膀胱和尿道造影急及B超、CT檢查。對(duì)于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要檢查。其意義在于：1）明確有無泌尿系畸形2）有無梗阻存在3）有無合并結(jié)石、腫瘤和前列腺增生4）尿流動(dòng)力學(xué)是否有異常，是否有殘余尿5）腎功能情況6）有無膀胱—輸尿管返流治療原則1、明確感染的性質(zhì)必須明確其病原菌，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果，針對(duì)性的用藥是治療的關(guān)鍵。若尚無培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，根據(jù)尿沉渣涂片革蘭染色來初步估計(jì)。2、鑒別上尿路感染和下尿路感染上尿路感染癥狀重、預(yù)后差，易復(fù)發(fā)。3、明確是上行感染還是血行感染上行感染一旁噶刺激癥為主，血行感染表現(xiàn)為菌血癥等全身癥狀。而且用藥方式不同。4、明確有無泌尿系梗阻有梗阻存在，感染不易治愈。需手術(shù)引流或解除梗阻。5、明確有無感染的誘發(fā)因素。6、測(cè)定尿液的PH值堿化或酸化尿液以抑制細(xì)菌生長。7、抗生素的合理使用a、尿液中藥物濃度要高b、療程要長，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周停藥c、聯(lián)合用藥d、解除梗阻，消除誘因泌尿、男生殖系結(jié)核

（略）泌尿系統(tǒng)損傷

概述泌尿系損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷，輸尿管損傷最少見。泌尿系損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷。確診泌尿系損傷時(shí)要注意有無合并其他臟器損傷。泌尿系損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。第一節(jié)腎損傷病因：1、開放性損傷2、暴力性損傷3、自發(fā)性腎破裂4、醫(yī)源性損傷病理：1、腎挫傷2、腎部分裂傷3、腎全層裂傷4、腎蒂損傷晚期病理改變包括尿外滲所致的尿囊腫；腎積水；動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn)：1、休克2、血尿，注意血尿和損傷程度并不一致3、疼痛4、腰腹部腫塊5、發(fā)熱診斷：1、病史及體格檢查2、尿常規(guī)和血常規(guī)檢查3、特殊檢查：B超，CT和靜脈腎盂造影治療：1、保守治療必須絕對(duì)臥床休息2—4周，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，補(bǔ)充血容量，使用廣譜抗生素和止血藥物。2、手術(shù)治療腎切除術(shù)和腎破裂修補(bǔ)術(shù)3、并發(fā)癥的處理第二節(jié)膀胱損傷病因：1、開放性損傷銳器貫通所致2、閉合性損傷條件：

膀胱充盈

下腹部受到撞擊或骨盆骨折；還可見于產(chǎn)程過長。3、醫(yī)源性損傷見于膀胱鏡檢查或治療以及盆腔手術(shù)。病理：1、挫傷2、破裂分為腹膜外型和腹膜內(nèi)型腹膜外型常見于膀胱前壁，伴有骨盆骨折腹膜內(nèi)型多見于后壁和頂部，常有腹膜炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困難4、尿瘺診斷：1、病史和體檢2、導(dǎo)尿試驗(yàn)（導(dǎo)尿管可順利插入）和沖洗測(cè)漏試驗(yàn)3、膀胱造影治療處理原則：尿流改道尿外滲部位充分引流閉合膀胱缺損1、保守治療插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液1周以上；使用抗生素2、手術(shù)治療膀胱修補(bǔ)，并行膀胱造瘺，放置引流管引流膀胱周圍尿液，術(shù)后使用廣譜抗生素。第三節(jié)尿道損傷

分為開放性和閉合性兩類。多見于男性解剖：尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，球部損傷多。后尿道包括前列腺部和膜部，膜部損傷多。尿道損傷的并發(fā)癥：尿道狹窄、尿瘺。前尿道損傷病因：會(huì)陰部騎跨傷病理：挫傷、裂傷和完全斷裂。裂傷和完全斷裂時(shí)可合并尿外滲，外滲部位為會(huì)陰淺袋，引起陰囊、陰莖、會(huì)陰和下腹壁腫脹。臨床表現(xiàn)：1、尿道滴血2、疼痛3、排尿困難4、會(huì)陰血腫5、尿外滲及尿外滲引起的皮膚、皮下組織感染、壞死和膿毒癥的表現(xiàn)。診斷：1、病史和體檢2、導(dǎo)尿試驗(yàn)?zāi)虻罃嗔褧r(shí)導(dǎo)尿管無法插入，挫傷時(shí)可以插入，插入后留置導(dǎo)尿1周以上。3、尿道造影治療：1、抗休克治療2、尿道挫傷和裂傷留置導(dǎo)尿1—2周，使用抗生素預(yù)防感染3、尿道斷裂最好行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)、斷端吻合術(shù)，斷裂嚴(yán)重、局部條件差或全身情況差時(shí)，可行尿道會(huì)師或膀胱造瘺4、并發(fā)癥的處理尿外滲：切開引流尿道狹窄：尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開后尿道損傷病因：一般合并骨盆骨折發(fā)生。病理：膜部尿道斷裂，骨盆及盆腔血管叢損傷引起大量出血，前列腺和膀胱周圍形成血腫，尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。臨床表現(xiàn)：1、失血性休克骨盆骨折所致后尿道損傷常合并大出血2、疼痛3、排尿困難4、尿道出血尿道口無滴血或少量出血5、會(huì)陰血腫和尿外滲6、前列腺浮動(dòng)感診斷：1、病史和體檢2、尿道造影治療：1、補(bǔ)液、輸血、抗休克2、手術(shù)治療：一般情況尚好者可行尿道回師術(shù)，休克嚴(yán)重者行膀胱造瘺術(shù)，3個(gè)月后行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。3、并發(fā)癥的處理：a、尿道狹窄：定期尿擴(kuò)（每周一次），嚴(yán)重者行尿道內(nèi)冷刀切開或經(jīng)會(huì)陰狹窄段切除，斷端吻合。

b、合并直腸損傷：立即修補(bǔ)，并暫時(shí)性結(jié)腸造瘺。

c、勃起功能障礙：陰莖假體植入泌尿系統(tǒng)梗阻

第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)是一個(gè)管道，自腎盞到尿道。管腔通暢才能保持泌尿系統(tǒng)的正常功能，管腔梗阻就影響尿的分泌和排出。感染、結(jié)石和梗阻三者關(guān)系密切，相互影響。長期梗阻造成腎功能的損害。梗阻病因有機(jī)械性和動(dòng)力性之分。梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。各部位梗阻的原因：腎：結(jié)石、腎盂腫瘤、腎腫瘤、結(jié)核。小兒患者常見為PUJ狹窄、異位血管壓迫。輸尿管：結(jié)石是最常見的原因。其他如：輸尿管腫瘤、結(jié)核、腹膜后纖維化、腔靜脈后輸尿管、輸尿管口囊腫、異位開口等。膀胱：膀胱頸口梗阻、抬高是最常見的原因，其他如：膀胱腫瘤、結(jié)石等，還有逼尿肌無力等動(dòng)力性因素。前列腺：前列腺增生。尿道：尿道狹窄、后尿道瓣膜、尿道結(jié)石等。病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張。泌尿梗阻時(shí)，腎盂壓力升高壓力傳導(dǎo)至腎小管、腎小球壓力等于腎小球?yàn)V過壓時(shí)腎小球停止濾過尿液形成停止、腎內(nèi)“安全閥”開放尿液經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍腎盂內(nèi)壓力下降腎小球?yàn)V過恢復(fù)、尿液進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)。起到保護(hù)腎組織的作用。梗阻持續(xù)異端時(shí)間，腎實(shí)質(zhì)缺氧、萎縮，腎盂擴(kuò)張、腎盂壁變薄、腎乳頭萎縮變平。泌尿系梗阻最危險(xiǎn)的是細(xì)菌可直接進(jìn)入血液循環(huán)。第二節(jié)腎積水尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水。腎積水的原因：泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核均可引起腎積水。還有如先天性的病變，如PUJ狹窄、異位血管或纖維束壓迫輸尿管。臨床表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，很少顯示腎積水的征象。腎積水常由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，臨床并無癥狀。診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查：血腎功能、電解質(zhì)，尿常規(guī)+培養(yǎng)影像學(xué)檢查：B超、KUB+IVP、RGP、CT、MRU以及腎圖等。治療：1）病因治療去除病因，爭(zhēng)取保留患腎，手術(shù)方法取決于病因的性質(zhì)。2）情況緊急或腎積水病因無法去除，應(yīng)在梗阻以上部位引流，可行腎造瘺。3）患腎剩余皮質(zhì)過少，對(duì)側(cè)腎功能良好，可行腎切除術(shù)。第三節(jié)良性前列腺增生病因：兩個(gè)必要條件：老齡和睪丸。雙氫睪酮學(xué)說病理：移行區(qū)腺體的增多。引起排尿梗阻的三方面原因：1、平滑肌2、腺瘤3、逼尿肌臨床表現(xiàn)：1、夜尿增多和尿頻2、排尿困難，尿線無力、排尿滴瀝3、尿潴留4、其他癥狀，如：血尿、尿痛、腎積水等診斷：1、病史和體檢a、病人年齡b、直腸指診2、其他檢查a、尿流率b、超聲檢查+殘余尿測(cè)定

c、血清PSA測(cè)定d、膀胱鏡檢查治療：1）警惕性的等待觀察，密切隨訪2）藥物治療：a、5-

還原酶抑制劑保列治

b、受體阻滯劑高特靈、哈樂

c、植物藥制劑3）手術(shù)治療指征：殘余尿超過60ml：曾有過尿潴留；合并膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤；尿流率差手術(shù)方法：（1）開放手術(shù)（2）腔內(nèi)手術(shù)第四節(jié)急性尿潴留病因1、機(jī)械性梗阻如前列腺增生、尿道狹窄、尿道斷裂、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等2、動(dòng)力性梗阻麻醉、手術(shù)后尿潴留，特別是腰麻、硬麻以及肛管直腸手術(shù)后；各種原因引起的低血鉀治療：1、病因明確時(shí)，應(yīng)立即解除病因，恢復(fù)排尿2、留置導(dǎo)尿3、不能置入導(dǎo)尿管，可行恥骨上膀胱穿插造瘺。尿石癥第一節(jié)概述結(jié)石的一般情況：1、尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，男性多于女性。2、有地區(qū)性，南方多見，北方較少。3、上尿路結(jié)石發(fā)生率高于下尿路結(jié)石。形成機(jī)制：上尿路結(jié)石大多為草酸鈣結(jié)石，又分為兩類。與代謝因素有關(guān)的結(jié)石和感染性結(jié)石。下尿路結(jié)石多為磷酸鎂銨結(jié)石。影響尿路結(jié)石形成的因素：1、流行病學(xué)因素2、尿液因素：尿中鈣離子含量高、尿液的PH值、尿量減少3、解剖結(jié)構(gòu)異常4、尿路感染尿路結(jié)石的成分和性質(zhì)病理生理：引起直接損傷、梗阻、感染和惡變。第二節(jié)上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)是血尿和疼痛。其他表現(xiàn)：結(jié)石位于輸尿管口或膀胱壁段處，可有膀胱刺激癥；結(jié)石伴感染時(shí)，有尿痛以及發(fā)熱，寒戰(zhàn)等全身癥狀；雙側(cè)上尿路結(jié)石可出現(xiàn)無尿。診斷：1、病史和體檢2、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血腎功能、血鈣、尿酸等檢查，必要時(shí)行血甲狀旁腺素測(cè)定。3、影像學(xué)檢查：（1）KUB+IVP首選檢查（2）B超（3）逆行腎盂造影（4）螺旋CT輸尿管全長平掃4、輸尿管腎鏡檢查治療：1、保守治療適用小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染的結(jié)石2、體外沖擊波碎石3、手術(shù)治療（1）非開放手術(shù)治療：a、輸尿管腎鏡碎石b、經(jīng)皮腎鏡碎石（2）開放手術(shù)治療：輸尿管切開取石：腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開取石4、重點(diǎn)：雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則。第三節(jié)膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱和異物。臨床表現(xiàn)：排尿中斷，后感尿痛，放射至陰莖頭部，部分伴有排尿困難和膀胱刺激癥狀。診斷：1）B超可以顯示結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)前列腺增生2）KUB能顯示絕大多數(shù)的結(jié)石3）膀胱鏡檢查能直接見到結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)病因。治療：手術(shù)治療，同時(shí)治療病因。1）經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石最新進(jìn)展：膀胱鏡下鈥激光碎石2）恥骨上膀胱切開取石術(shù)現(xiàn)不常采用，合并膀胱憩室可以采用此手術(shù)方式。泌尿、男生殖系腫瘤概述1、泌尿、男生殖系腫瘤是泌尿外科最常見的疾病之一。2、泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位均可以發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。3、歐家最常見的是前列腺癌，我國現(xiàn)在前列腺癌發(fā)病率緩慢增加。第一節(jié)腎腫瘤一、大致種類腎癌腎母細(xì)胞瘤腎盂癌二、特點(diǎn)1、任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性。2、腎母細(xì)胞瘤是小兒最常見的腹部腫瘤。3、成人腎腫瘤絕大多數(shù)為腎癌，腎盂癌較少。一、腎癌病理：大致分五類，為顆粒細(xì)胞，透明細(xì)胞，嫌色細(xì)胞，集合管癌和未分化型。轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和局部侵犯腎周筋膜。臨床表現(xiàn)：三主征—血尿、腫塊和疼痛。但是出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，往往已屬晚期。腎外表現(xiàn)：低熱，血沉加快、高血壓、紅細(xì)胞增多和高血鈣、精索靜脈曲張等。診斷：1、病史和癥狀2、B超檢查3、靜脈尿路造影和逆行腎盂造影4、CT掃描對(duì)于鑒別腎實(shí)質(zhì)性疾病效果很好。治療：手術(shù)治療為主，可輔以免疫治療（腎癌對(duì)放、化療不敏感）主要手術(shù)方式：性腎切除+后腹膜淋巴清掃。其他手術(shù)方式：腎腫瘤剜出術(shù)和腎部分切除術(shù)。

二、腎母細(xì)胞瘤（腎胚胎瘤；Wilms瘤）病理：從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤。生長極快，可有出血和囊性變。轉(zhuǎn)移途徑和腎癌相同。臨床表現(xiàn)：多數(shù)在5歲前發(fā)病。特點(diǎn)：腹部巨大包塊。腎外表現(xiàn)：發(fā)熱和高血壓。診斷：1、體檢2、X線檢查和CT掃描對(duì)診斷有決定意義。治療：手術(shù)治療，術(shù)后配合放、化療。手術(shù)方式：性腎切除術(shù)。三、腎盂腫瘤

整個(gè)尿路上皮可同時(shí)或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤。病理：多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，呈實(shí)性，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂鱗狀細(xì)胞癌罕見。臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡常為40—70歲之間，男性多見。特點(diǎn)：無痛性肉眼血尿。偶有腎絞痛。診斷：1、超聲檢查2、靜脈尿路造影和逆行腎盂造影3、尿細(xì)胞學(xué)檢查腎盂尿行細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高4、CT、MRI檢查可以區(qū)分腎癌和腎盂癌治療：手術(shù)治療，方式為腎、輸尿管全長和膀胱部分切除術(shù)。手術(shù)后的隨訪：局部的膀胱灌注化療以及膀胱鏡檢查、超聲和靜脈尿路造影。第二節(jié)膀胱腫瘤膀胱腫瘤