中國(guó)卒中患者高血壓管理專家共識(shí)（2024）解讀

中國(guó)卒中患者高血壓管理專家共識(shí)(2024)解讀2024年06月發(fā)布指南

·解讀CONTENTS卒中二級(jí)預(yù)防中的降壓策略卒中一級(jí)預(yù)防中的降壓策略01卒中急性期血壓管理特殊人群的血壓管理卒中急性期血壓管理指南

·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對(duì)于需要降壓治療的腦出血患者，發(fā)病后2h內(nèi)開始降壓治療，并在1h時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓值，有助于降低血

腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)并改善功能預(yù)后。ⅡaB2對(duì)于收縮壓>220mmHg的腦出血患者，在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下積極降壓是合理的。IaB3對(duì)于收縮壓在150～220mmHg、發(fā)病6h內(nèi)的腦出血患者，將收縮壓降至<140mmHg是安全的，IA降至<130mmHg會(huì)增加腎臟等器官缺血風(fēng)險(xiǎn)。ⅡbA4對(duì)于需要降壓治療的腦出血患者，確保持續(xù)、平穩(wěn)地控制血壓，避免快速降壓和收縮壓大幅波動(dòng)，有利于改善功能結(jié)局。IaB5腦出血早期綜合管理(包括早期強(qiáng)化降壓、控制血糖、控制體溫、糾正抗凝)可以降低腦出血患者的死亡率

并改善神經(jīng)功能恢復(fù)。IaB指南

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標(biāo)

腦出血血壓管理推薦意見推薦意見推薦類

別證據(jù)水平1避免用力及過度搬動(dòng)，保持排便通暢，可能減少患者的血壓波動(dòng)。IB3平穩(wěn)地將收縮壓維持在<160mmHg是合理的，IaB但降至<130mmHg可能是有害的。IbB指南

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SAH

血壓管理推薦意見收縮壓150~220mmHg收縮壓>220mmHg收

縮壓150~220

mmHg收縮壓>220mmHg發(fā)病2

h內(nèi)開始將收縮壓降至將收縮壓積極降至經(jīng)數(shù)小時(shí)將收縮壓逐漸經(jīng)數(shù)小時(shí)將收縮壓逐平穩(wěn)地將收縮壓維降壓，在1h內(nèi)

<140mmHg,避<180

mmHg,避免降至<140mmHg,避

免漸降至<180mmHg持在<160

mmHg,達(dá)到目標(biāo)血壓免<130mmHg<130mmHgk130mmHg避免<130mmHg避免<130mmHg腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病≤6h

發(fā)病>6h出血性卒中的血壓控制出血性卒中序號(hào)推薦意見推薦類別證據(jù)水平1急性缺血性卒中后應(yīng)進(jìn)行血壓評(píng)估并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓。IA急性缺血性卒中后24h內(nèi)因緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐、尿潴留等原因?qū)е碌难獕荷?，立刻去除誘因。IB2對(duì)于未接受靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療且沒有合并癥，需要緊急降壓治療的患者：如血壓≥220/120mmHg,在最初的24h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的。TbB如血壓<220/120mmHg,在最初的48～72h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療對(duì)于預(yù)防死亡或重度殘疾無(wú)效。IbA3對(duì)于接受靜脈溶栓治療的患者，應(yīng)當(dāng)在溶栓前、治療期間和治療后24h內(nèi)使收縮壓<180mmHg,舒張壓<105mmHg.IB4對(duì)于接受血管內(nèi)治療的患者，手術(shù)前、術(shù)中保持血壓≤180/105mmHg可能是合理的。IbB在血管內(nèi)治療術(shù)后，應(yīng)根據(jù)患者的血管再通狀態(tài)對(duì)血壓進(jìn)行管理。IbB對(duì)于術(shù)后血管完全再通的患者，維持術(shù)后收縮壓<140mmHg可能是合理的，但具體的血壓控制目標(biāo)須參照患者的基線血壓制訂。ⅡB對(duì)于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議將血壓控制至較低水平。HaB5缺血性卒中后病情穩(wěn)定或72h后，若收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,無(wú)禁忌證者，可于發(fā)病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療IA6對(duì)于病情穩(wěn)定或發(fā)病3~5d后，由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(狹窄率70%~99%)導(dǎo)致的缺血性卒中，如患者能耐受，推薦收縮壓降至<140mmHg,舒張壓降至<

90mmHgIaB由小血管病導(dǎo)致的皮質(zhì)下小梗死，如患者能耐受，推薦收縮壓降至<130mmHg,舒張壓降至<80mmHg。IB7對(duì)于病情穩(wěn)定或發(fā)病3～5d后低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢颊?，?yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)的影響。ⅢC指南

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缺血性卒中治療時(shí)機(jī)及血壓治療靶目標(biāo)推薦意見急性缺血性卒中未再灌注治療

靜脈溶栓治療

血管內(nèi)治療血壓≥220/120mmHg,血壓<220/120

mmHg,

溶栓前、治療期間和治療后術(shù)前、術(shù)中保持血壓≤180/105mmHg

。

在最初24h內(nèi)將血壓在最初的72h內(nèi)監(jiān)測(cè)

24h內(nèi)使收縮壓<180mmHg,

術(shù)后根據(jù)患者的血管再通狀態(tài)對(duì)血降低15%

血壓

舒張壓<105mmHg

壓進(jìn)行管理病情穩(wěn)定或72h后◆無(wú)禁忌證者，恢復(fù)使用發(fā)病前的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療◆由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(狹窄率70%~99%)導(dǎo)致的急性缺血性卒中，收縮壓降至<140mmHg,舒張壓降至<90mmHg◆由小血管病導(dǎo)致的急性缺血性卒中，收縮壓降至<130mmHg,

舒張壓降至<80mmHg指南

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急性缺血性卒中的血壓管理藥物名稱種類用量及用法應(yīng)用注意事項(xiàng)

可能的不良反應(yīng)靜脈使用藥物尼卡地平鈣通道阻滯劑5-15mg/h監(jiān)測(cè)血壓和心率，注意過低血壓風(fēng)險(xiǎn)：不頭暈，疲勞，低血壓和心動(dòng)

適用于房室傳導(dǎo)阻滯患者

過緩等拉貝洛爾β受體阻滯劑2mg/min,最大劑量300mg/d監(jiān)測(cè)血壓，注意反應(yīng)性心動(dòng)過速；不適用

于嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄患者面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過速

和低血壓等硝普鈉血管擴(kuò)張0.1-10μg/(kg

·min)按體重調(diào)整劑量，密切監(jiān)測(cè)血壓變化：長(zhǎng)

期使用可能導(dǎo)致氰化物中毒，需監(jiān)測(cè)低血壓，惡心，頭痛等硝酸甘油血管擴(kuò)張劑20-400μg/min密切監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整劑量以避免過度降壓頭暈.低血壓、心動(dòng)過緩等口服藥物苯磺酸氨氯地平片厄貝沙坦片鈣通道阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體

拮抗劑5mg/次.1次/d,根據(jù)病情調(diào)

整，最高可至10mg/d150mg/次，1次/d,可根據(jù)血壓調(diào)整劑量至最高300mg/d需監(jiān)測(cè)心率和血壓，慎用于心臟傳導(dǎo)異常

頭暈、頭痛.面部潮紅、水

和心力衰竭患者

腫和心動(dòng)過緩需監(jiān)測(cè)腎臟功能和血鉀水平，慎用于雙側(cè)

頭暈，疲勞，低血壓和腎功

腎動(dòng)脈狹窄和重度腎功能不全患者能受損等■預(yù)防是腦出血的診療關(guān)鍵，而控制高血壓是預(yù)防的核心。在自發(fā)性腦出血和SAH急性期中，降壓治療顯得尤為關(guān)鍵，其目的不僅

在于控制顱內(nèi)壓增高以防止腦疝形成，還旨在通過調(diào)控血壓來(lái)防止血腫擴(kuò)大并保證腦灌注，降壓治療還能有效減輕由高血壓引發(fā)

的腦損傷，進(jìn)一步保護(hù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能?！?/p>

在制定腦出血和SAH患者的降壓治療策略時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平和出血的嚴(yán)重程度，為其制訂個(gè)性化的降壓方案。指南

·解讀(

三

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藥

物

治

療(1)腦出血降壓藥物選擇◆腦出血患者血壓過高可加重腦水腫、誘發(fā)再

出血，故可在發(fā)病2h內(nèi)啟動(dòng)降壓治療?！?/p>

血壓降低程度應(yīng)視患者具體情況而定?！?/p>

在治療初期，首先推薦靜脈使用降壓藥物，

以便更迅速、靈活地調(diào)控血壓。然后根據(jù)患

者病情變化，待血壓控制至目標(biāo)水平時(shí)，適

當(dāng)改為口服藥物。

自發(fā)性腦出血降壓藥物選擇

(1

、急性出血性卒中降壓治療藥物名稱用量及用法應(yīng)用注意事項(xiàng)可能的不良反應(yīng)靜脈使用藥物尼莫地平0.5~1mg/h,根據(jù)需要可增加至1~2mg/h與葡萄糖溶液混合，用PE輸液管靜脈滴注，避免使用

PVC管材；需密切監(jiān)測(cè)血壓和心率頭暈、頭痛，心

動(dòng)過速等烏拉地爾初始可1min內(nèi)靜脈注射5~10mg.如血壓未控制且心

率≥55次/min,5min后重復(fù)靜脈注射5～10mg:如血壓仍未控制，每5min靜脈注射10~25mg,直至血壓達(dá)

標(biāo)或心率<55次/min.血壓達(dá)標(biāo)后持續(xù)靜脈輸注，輸注速度2~4mg/h,根據(jù)患者情況調(diào)整發(fā)病后2h內(nèi)開始治療，1h內(nèi)達(dá)標(biāo)：監(jiān)測(cè)血壓，避免過

度降壓：密切監(jiān)測(cè)心率低血壓，頭暈

頭痛等口服藥物根據(jù)患者血壓情況，可每次60mg,6次/d,口服7d,根尼莫地平片據(jù)血壓的反應(yīng)適當(dāng)減量注：PE—聚乙烯；PVC—聚氯乙烯。少量水送服完整片劑.與飯時(shí)無(wú)關(guān)，連續(xù)服用，間隔不

少于4h。發(fā)生不良反應(yīng)的患者應(yīng)減量或中斷治療.嚴(yán)重肝功能不良，尤其是肝硬化時(shí)，藥物的生物利用度會(huì)升高，療效和不良反應(yīng)(尤其是血壓下降)會(huì)更明顯，

可適當(dāng)減量，或中斷治療頭痛、面部潮紅、

水腫和低血壓等指南

·解讀(

三

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藥

物

治

療(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓藥物選擇◆SAH

患者應(yīng)避免用力及過度搬動(dòng)，保持排便通暢，以減少血壓波動(dòng)?！魧?duì)于動(dòng)脈瘤性SAH患者，建議處理動(dòng)脈瘤前將收縮壓控制在140～160mmHg。

蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓藥物選擇一

(1

、急性出血性卒中降壓治療相關(guān)推薦及使用方法靜脈溶栓患者●靜脈溶栓前、溶栓時(shí)和溶栓后24h內(nèi)應(yīng)使收縮壓<180/105mmHg?！袢缛芩ㄇ凹叭芩ê笫湛s壓>180～230mmHg或者舒張壓>105～120mmHg,需要進(jìn)一步降壓治療?！袢绻芩ㄇ把獕翰荒芫S持在≤180/105mmHg,不推薦用阿替普酶等藥物靜脈溶栓●溶栓后24h內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，開始每5min1次，持續(xù)2h;之后每30min1次，持續(xù)6h;再之后1次h,持續(xù)16h。推薦使用藥物●拉貝洛爾，10mg靜脈注射，之后2～8mg/min持續(xù)靜脈泵入；●尼卡地平，5mg/h靜脈注射，可滴定加量，每5～15min加量2.5mg/h至達(dá)到目標(biāo)血壓，最大劑量15mg/h●氯維地平，1～2mg靜脈注射，可滴定加量，每2～5min劑量加倍至達(dá)到目標(biāo)血壓，最大劑量21mg/h?！袢绻獕喝圆荒芸刂苹蚴鎻垑?gt;140mmHg,可考慮靜脈注射硝普鈉，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓變化(同上頁(yè)表，蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓藥物選擇)。血管內(nèi)治療患者●血管內(nèi)治療包括血管成形術(shù)、支架術(shù)和動(dòng)脈溶栓等?！裱軆?nèi)治療術(shù)前、術(shù)中建議保持血壓≤180/105mmHg,術(shù)后根據(jù)患者的血管再通狀態(tài)對(duì)血壓進(jìn)行管理?！袢缪獕?gt;180/105mmHg推薦如下降壓方案：·

拉貝洛爾10～20mg,于1～2min內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)1次；·或尼卡地平，5mg靜脈注射，可每5~15min滴定加量2.5mg/h,最大劑量15mg/h,達(dá)到目標(biāo)血壓后調(diào)整藥物劑量以維持血壓在合適范圍；

·或氯維地平1~2mg/h靜脈注射，可滴定加量，每2～5min加量1倍，直至達(dá)到目標(biāo)血壓，最大劑量21mg/h?！ひ部煽紤]使用其他藥物(如肼屈嗪、依那普利)(見下頁(yè)表)。指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(2、急性缺血性卒中降壓治療(1)再灌注治療患者的血壓管理藥物名稱種類用法應(yīng)用注意事項(xiàng)可能的不良反應(yīng)拉貝洛爾β受體阻滯劑根據(jù)病情可10mg靜脈注射，后續(xù)2~8mg/min持續(xù)靜脈

泵入；或1~2min內(nèi)10~20mg靜脈注射，可重復(fù)1次監(jiān)測(cè)血壓和心率，注意血壓過低風(fēng)

險(xiǎn)；不適用于房室傳導(dǎo)阻滯患者頭暈、疲勞、低血壓

和心動(dòng)過緩等尼卡地平鈣通道阻滯劑根據(jù)實(shí)際病情可5mg靜脈注射，每5~15min加量2.5mg/h

最大劑量15mg/h:達(dá)到目標(biāo)血壓后調(diào)整藥物劑量以維持血壓在合適范圍監(jiān)測(cè)血壓，注意反應(yīng)性心動(dòng)過速；

不適用于嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄患者面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過速和低血壓等氯維地平鈣通道阻滯劑根據(jù)實(shí)際病情可1~2mg/h靜脈注射，可滴定加量，每

2~5min加倍，直至達(dá)到目標(biāo)血壓，最大劑量21mg/h監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整劑量以避免過低

血壓頭暈、低血壓、心動(dòng)過緩等藥物名稱

種類

用法

應(yīng)用方法

應(yīng)用注意事項(xiàng)

可能的不良反應(yīng)根據(jù)病情需要靜脈注射：初始25mg,2min快速降壓：負(fù)荷劑量后維持靜監(jiān)測(cè)血壓變化，調(diào)整輸烏拉地爾α1受體阻滯劑可重復(fù)給藥25mg,可重復(fù)至100mg;輸液泵：脈泵入；緩慢降壓：緩慢靜脈注速度；快速降壓后轉(zhuǎn)初始速度2mg/min,維持5~60mg/h注射或輸液泵泵入為維持治療低血壓、頭暈、

頭痛等指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(2、急性缺血性卒中降壓治療(1)再灌注治療患者的血壓管理機(jī)械取栓治療患者靜脈使用烏拉地爾的方法及注意事項(xiàng)一缺血性卒中治療時(shí)機(jī)及血壓治療靶目標(biāo)推薦意見作用及使用范圍機(jī)械取栓患者●對(duì)于因大血管閉塞行機(jī)械取栓的患者(伴或不伴靜脈溶栓),建議血管內(nèi)治療前血壓控制在180/105mmHg以下，術(shù)中收縮壓控制在140~160mmHg●對(duì)于術(shù)后血管完全再通的患者，維持術(shù)后收縮壓在140mmHg以下可能是合理的，但不低于120mmHg。烏拉地爾●烏拉地爾作為一線降壓藥物，單次、重復(fù)靜脈注射及長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注均可以維持血壓的穩(wěn)定?！駥?duì)于需要快速降壓的患者：·先給予負(fù)荷劑量烏拉地爾(靜脈注射2mg/min)使血壓達(dá)標(biāo)，之后靜脈注射泵泵入藥液維持治療，輸入速度視患者血壓情況調(diào)整，也可緩慢靜脈注射25mg·如無(wú)明顯降壓效果，2min可重復(fù)給藥25mg,總量可達(dá)100mg;待基礎(chǔ)舒張壓降低20%和(或)舒張壓<100mmHg后，采用靜脈注射泵泵入藥液·初始輸入速度可達(dá)2mg/min,血壓達(dá)標(biāo)后維持給藥速度為5～60mg/h,輸入速度根據(jù)患者的血壓進(jìn)行調(diào)整●對(duì)于需要緩慢降壓的患者：·推薦緩慢靜脈注射或注射泵泵入烏拉地爾12.5~25.0mg,初始輸入速度可達(dá)2mg/min,血壓達(dá)標(biāo)后維持給藥速度為5~60mgh(見上頁(yè)，機(jī)械取栓治療患者

靜脈使用烏拉地爾的方法及注意事項(xiàng))?！と缃o予烏拉地爾100mg負(fù)荷劑量后血壓仍未明顯下降者，可聯(lián)用其他靜脈降壓藥物治療。指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(2、急性缺血性卒中降壓治療(1)再灌注治療患者的血壓管理(3)急性缺血性卒中病情穩(wěn)定或發(fā)病72h后血壓管理·

首先推薦靜脈用藥，待控制至目標(biāo)血壓后，無(wú)禁忌證者可恢復(fù)使用發(fā)病前的降壓藥物或開始啟動(dòng)口服降壓治療?！た煽紤]單獨(dú)或聯(lián)合使用苯磺酸氨氯地平、培哚普利、厄貝沙坦或沙庫(kù)巴曲纈沙坦，建議從小劑量開始，逐步加量，長(zhǎng)期維持

使血壓達(dá)標(biāo)?！?/p>

需注意，應(yīng)根據(jù)急性缺血性卒中患者的個(gè)體情況恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物。藥物名稱

種類用法

應(yīng)用注意事項(xiàng)

可能的不良反應(yīng)拉貝洛爾β受體阻滯劑起始劑量10~20mg,

達(dá)到目標(biāo)血壓1~2min給予1次，直至起效時(shí)間2~5min,持續(xù)時(shí)間2~4h

不適用于房室傳導(dǎo)阻滯患者頭暈、疲勞、低血壓和心動(dòng)過緩等尼卡地平鈣通道阻滯劑5mg/h起始，每15

量15mg/hmin增加2.5mg/h,最大劑持續(xù)時(shí)間4~6h:不適用于嚴(yán)重的主面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過速和低血

動(dòng)脈狹窄患者

壓等·

未進(jìn)行再灌注治療的缺血性卒中患者啟動(dòng)或恢復(fù)降壓治療時(shí)機(jī)需個(gè)體化評(píng)估?！?/p>

當(dāng)血壓<220/120mmHg,

最初72h內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓，不需要降壓治療；·

當(dāng)血壓≥220/120mmHg,

在最初的24h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的。

未再灌注治療急性缺血性卒中患者的靜脈降壓藥物選擇指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(2、急性缺血性卒中降壓治療(2)未再灌注治療患者的血壓管理特殊人群的血壓管理指南

·解讀指南

·解讀

(一)心力衰竭患者的血壓管理

■目

標(biāo)

：卒中合并心力衰竭患者目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg

(

但應(yīng)>120/70mmHg

)?！?/p>

時(shí)機(jī)：卒中病情穩(wěn)定后，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg,無(wú)明顯禁忌證，可于卒中數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前的抗高血壓藥物或開始啟動(dòng)降

壓治療。■

藥物推薦：推薦采用不同機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。對(duì)于伴有HFEF

的患者，推薦采用聯(lián)合治療方案，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

或ARB、

受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑估測(cè)的腎小球?yàn)V過率(eGFR)>30mL/(min-1.73m2),且血清鉀<5.0mmolL]

以及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)。對(duì)于心力衰竭患者，往往還需常規(guī)應(yīng)用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑，這兩種藥物也有良好的降壓作用。如高血壓情況仍未得到控制，

推薦應(yīng)用CCB類藥物，如氨氯地平、非洛地平等?！?/p>

急性失代償性心力衰竭：·

急性失代償性心力衰竭的主要治療目標(biāo)是糾正容量超負(fù)荷。利尿劑是唯一能充分控制液體潴留的藥物，急性心力衰竭患者需靜脈給予高劑量的利尿劑，首選靜脈應(yīng)用呋塞米?！?/p>

靜脈應(yīng)用利尿劑治療結(jié)束后：如已達(dá)到理想干體質(zhì)量，且血肌酐水平穩(wěn)定無(wú)進(jìn)行性升高，在無(wú)禁忌證的情況下，盡早啟動(dòng)“新四聯(lián)”降壓治療：

·ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β

受體阻滯劑+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。如無(wú)容量超負(fù)荷情況，患者血肌酐升高、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則建議以下治療：①暫停利尿劑，直至血肌酐水平穩(wěn)定至少12h后開始口服利尿劑治療；②如果血肌酐水平持續(xù)升高或血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，則可考慮適當(dāng)補(bǔ)液治療。指南

·解讀

(二)頸部大血管狹窄患者的降壓策略

■對(duì)頸部大血管狹窄患者的降壓治療策略仍存在爭(zhēng)議?！鰧?duì)于合并頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者◆建議加強(qiáng)抗血小板治療、降脂治療和高血壓治療以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者卒中后快速降壓

可能會(huì)增加梗死面積、加重神經(jīng)功能缺損，推薦遵循個(gè)體化、慎重及適度的原則對(duì)其進(jìn)行血壓調(diào)控?！簟栋Y狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄管理規(guī)范——中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明》推薦：◆對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，進(jìn)行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于發(fā)病機(jī)制為低血

流動(dòng)力學(xué)的人群，需制訂個(gè)體化的降壓方案(B級(jí)證據(jù)，

Ⅱb類推薦)?！魧?duì)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高血壓患者，建議先進(jìn)行重要器官(腦、心臟和腎臟)血流灌注狀態(tài)評(píng)

估

，◆對(duì)于不伴有明顯腦灌注受損的患者，推薦收縮壓目標(biāo)<130mmHg;◆對(duì)于伴有明顯腦灌注受損的患者，建議收縮壓降壓目標(biāo)為<140mmHg;◆對(duì)于嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄(狹窄率>70%)的患者，需警惕較低血壓可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)?！鯟CB和ACEI

在延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及控制血壓方面有肯定療效。指南

·解讀

(三)主動(dòng)脈夾層(AD)

患者的血壓管理

■多個(gè)國(guó)家的主動(dòng)脈疾病診斷與治療相關(guān)指南指出，對(duì)于急性AD

患者，應(yīng)迅速將血壓降至維持重要器官灌注所需的最低水平(IC)?！?/p>

對(duì)于卒中患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其腦灌注狀況并進(jìn)行個(gè)性化處理?！?/p>

2022年ACC/AHA

發(fā)布的主動(dòng)脈疾病診斷與治療指南和我國(guó)發(fā)布的《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)(2017修訂版)》指出，急

性

AD患者的目標(biāo)心率和收縮壓分別為<60次/min和<120mmHg(I類推薦，C級(jí)證據(jù))。·

《中國(guó)腦血管病臨床管理指南(第2版)》建議急性缺血性卒中合并急性AD

患者較初始血壓水平降低15%可能是安全的(I

類

推薦，C級(jí)證據(jù))?！?/p>

2023年歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)

的血壓管理指南中，對(duì)于穩(wěn)定期的AD

患者，建議按心血管風(fēng)險(xiǎn)高危患者進(jìn)行高血壓控制目標(biāo)(<130/80mmHg)管理?！?/p>

急性AD

以降低主動(dòng)脈壁剪應(yīng)力為主要目標(biāo)，因此控制心率和降壓同等重要?！?/p>

推薦優(yōu)先靜脈使用受體阻滯劑，如艾司洛爾、美托洛爾或拉貝洛爾，以短效藥物為宜；如存在受體阻滯劑使用禁忌證，可選

用非二氫吡啶類CCB,

如地爾硫卓；如降壓不理想，可聯(lián)合使用烏拉地爾等強(qiáng)效靜脈降壓藥。需要注意的是，在心率未充分控

制的情況下，應(yīng)避免使用烏拉地爾等藥物?！?/p>

對(duì)于穩(wěn)定期AD

患者，·

推薦β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB作為一線降壓藥物選擇，需兼顧心率和血壓的控制?！ぴ谛穆瘦^快的情況下，不建議單獨(dú)使用二氫吡啶類CCB。作用及使用范圍CKD、高血壓與卒中●慢性腎臟病(CKD)與高血壓密切相關(guān)，高血壓可增加CKD患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)●CKD患者也是卒中的高危人群，特別是中晚期CKD患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。降壓目標(biāo)●根據(jù)有無(wú)蛋白尿，逐步強(qiáng)化CKD患者的降壓目標(biāo)?！KD患者收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,推薦在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療?！つ虬椎鞍?lt;30mg/24h的CKD患者，持續(xù)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,推薦降壓治療；·尿白蛋白≥30mg/24h的CKD患者，持續(xù)收縮壓≥130mmHg和(或)舒張壓≥80mmHg,需降壓治療?！裢扑]CKD患者降壓總體目標(biāo)為血壓<140/90mmHg?！?duì)于尿白蛋白<30mg/24h的CKD患者，推薦血壓控制目標(biāo)為血壓<140/90mmHg·對(duì)于尿白蛋白≥30mg/24h的CKD患者，推薦在可耐受的前提下，血壓控制目標(biāo)為血壓<130/80mmHg。藥物推薦●CCB、ACEI、ARB、a受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑均可作為CKD合并高血壓患者的初始降壓選擇?！?/p>

CKD合并高血壓的成年患者(CKD3~5期或伴有蛋白尿的CKD1~2期),使用ACEIARB可以延緩腎病進(jìn)展。對(duì)于CKD合并高血壓，伴或不伴糖尿病的中重度蛋

白尿的患者，在排除禁忌證后，ACEI/ARB可以作為降壓治療的優(yōu)先選擇?！?/p>

CCB分為二氫吡啶和非二氫吡啶類，在CKD合并高血壓中被廣泛應(yīng)用，其腎臟保護(hù)作用主要依賴于其降壓作用。對(duì)于eGFR>30mu(min-1.73m2)(CKD

1~3期)

患者，噻嗪類利尿劑有效；eGFR<30mL/(min-1.73m2)(CKD4~5期)患者可用袢利尿劑。利尿劑應(yīng)低劑量使用，因利尿過快可導(dǎo)致血容量不足出現(xiàn)低血壓或eGFR下降?！袢┕掏荏w拮抗劑與ACEI或ARB聯(lián)用可能加速腎臟功能惡化和增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。●受體阻滯劑可對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，保護(hù)心臟和腎臟功能，可應(yīng)用于不同時(shí)期CKD患者的降壓治療。●透析患者血壓變異不宜過大，透析后收縮壓理想目標(biāo)為120~140mmHg。在選擇降壓藥物時(shí)，同時(shí)需要考慮降壓藥物的血液透析清除率。對(duì)于透析中血壓升高的患

者，不應(yīng)選擇可被透析清除的降壓藥物?！褡⒁猓篈RNI與ACE聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，故禁忌二者合用，停用ACEI36h后方可使用ARNI。在使用過程中要注意監(jiān)測(cè)血肌酐、eGFR和血鉀水平等指標(biāo)，用藥2～4周后血肌酐水平較基礎(chǔ)值升高<30%時(shí)仍可謹(jǐn)慎使用，超過30%時(shí)可考慮減量或停藥。指南

·解讀(四)慢性腎臟病患者的血壓管理■目前關(guān)于卒中急性期合并心房顫動(dòng)患者血壓控制目標(biāo)的文獻(xiàn)較少。臨床實(shí)踐中，對(duì)于急性卒中合并心房顫動(dòng)患者，降壓治療一般遵循卒中急性期的降壓原則與方案?！鲈陬A(yù)防新發(fā)心房顫動(dòng)及陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)方面，ARB/ACEI

類降壓藥物相比β受體阻滯劑、利尿劑等藥物更有優(yōu)勢(shì)?！?/p>

推薦應(yīng)用ACEI/ARB降壓以預(yù)防新發(fā)心房顫動(dòng)及心律轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，從而減少患者的心房顫動(dòng)負(fù)荷。·ACE/ARB降壓藥物減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的作用機(jī)制是改善患者的心臟功能，對(duì)于無(wú)心功能障礙或心力衰竭的患者，

應(yīng)用ARB類藥物并不能有效預(yù)防心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。·

當(dāng)患者因心房顫動(dòng)或高血壓發(fā)生心臟重構(gòu)而導(dǎo)致功能障礙時(shí)，選用ACEI/ARB

藥物控制血壓，能有效預(yù)防心房顫

動(dòng)復(fù)發(fā)，并延緩心房顫動(dòng)的進(jìn)展?！榉乐估^發(fā)心律失常，應(yīng)避免在高血壓伴腎功能受損患者中使用索他洛爾?！鰧?duì)于心房顫動(dòng)合并頑固性高血壓的患者，在導(dǎo)管消融治療的同時(shí)施行腎臟去神經(jīng)治療可以有效降低心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率，

并具有良好的安全性。指南

·解讀(五)心房顫動(dòng)患者的血壓管理■肺部感染是卒中后最常見的并發(fā)癥之一，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為7%～38%?！鰧?duì)于卒中合并肺部感染患者的高血壓管理，同急性卒中患者的血壓管理，建議在行抗高血壓治療的同時(shí)兼顧肺部感染的發(fā)展?！鐾扑]藥物：·卒中合并肺部感染患者的降壓藥物選擇有CCB、ACEI

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