病人授權(quán)他人查閱病歷的模板

病人授權(quán)他人查閱病歷的模板合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（被授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方為某醫(yī)院的患者，現(xiàn)因特殊情況，甲方需授權(quán)乙方查閱其病歷，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，共同遵守。第一條授權(quán)內(nèi)容1.1甲方授權(quán)乙方查閱其在甲方所在醫(yī)院的病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。1.2甲方授權(quán)乙方在甲方所在醫(yī)院辦理與病歷相關(guān)的復(fù)印、打印、封存等手續(xù)。1.3甲方授權(quán)乙方在必要時代表甲方與醫(yī)院進行溝通，了解甲方的病情及治療情況。第二條授權(quán)范圍2.1乙方僅限于為甲方辦理授權(quán)事宜，不得將授權(quán)范圍擴大至其他事項。2.2乙方應(yīng)在甲方的授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利，不得損害甲方的合法權(quán)益。第三條授權(quán)期限3.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。3.2授權(quán)期限屆滿后，本合同自動失效。如需續(xù)約，甲乙雙方應(yīng)提前一個月協(xié)商一致，并簽訂書面續(xù)約協(xié)議。第四條保密條款4.1乙方應(yīng)對在辦理授權(quán)事宜過程中獲得的甲方個人信息和病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露。4.2乙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。5.2乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利時，如因故意或重大過失導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條爭議解決6.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第七條其他條款7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.授權(quán)方和被授權(quán)方的身份證明文件2.授權(quán)方在醫(yī)院的病歷資料3.授權(quán)委托書4.保密協(xié)議5.任何補充協(xié)議或修正案二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：未經(jīng)授權(quán)方同意，乙方泄露甲方個人信息或病歷資料。認(rèn)定：一旦發(fā)生泄露行為，即可認(rèn)定違約。2.違約行為：乙方將授權(quán)范圍擴大至未經(jīng)甲方授權(quán)的事項。認(rèn)定：超出授權(quán)范圍的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即可認(rèn)定違約。3.違約行為：乙方在授權(quán)期限屆滿后仍繼續(xù)行使授權(quán)權(quán)利。認(rèn)定：授權(quán)期限屆滿后，乙方繼續(xù)行使權(quán)利，即可認(rèn)定違約。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指患者或其法定代理人。2.被授權(quán)方：指患者授權(quán)查閱病歷的第三方。3.病歷：指患者的醫(yī)療記錄，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等。4.保密義務(wù)：指乙方對甲方個人信息和病歷資料的保密義務(wù)。5.違約金：指違約方應(yīng)向守約方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在查閱病歷時發(fā)現(xiàn)病歷資料不完整或錯誤。解決辦法：及時與醫(yī)院溝通，要求補充或更正病歷資料。2.問題：醫(yī)院拒絕提供病歷資料。解決辦法：向醫(yī)院說明授權(quán)情況，如有必要，可尋求法律途徑解決。3.問題：乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利時，造成甲方權(quán)益受損。解決辦法：乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，向甲方賠償損失。五、所有應(yīng)用場景：1.患者因特殊情況無法親自查閱病歷時。2.患者委托親友或律師