胰島素的分類及應(yīng)用【共31張課件】

胰島素的分類及應(yīng)用2017年1月1常用降糖藥2胰島素注射應(yīng)為無痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長度（及被穿透的組織層），針頭越長，疼痛感可能越明顯；《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）》指出，注射胰島素出現(xiàn)脂肪萎縮是由胰島素結(jié)晶引發(fā)的機體對脂肪細胞產(chǎn)生的局部免疫反應(yīng)，現(xiàn)在低純度胰島素的使用越來越少，脂肪萎縮已較為罕見，但在使用短效和長效胰島素類似物的患者中還可能出現(xiàn)脂肪萎縮。胰島素萎縮的出現(xiàn)可能與沒有進行注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)，這種情況也可能會隨著時間而消退。運動前不要在大腿和上臂注射。⑤要求提高生活質(zhì)量者。0%，或者（2）血糖控制不達標，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強化治療，但是不愿意接受該治療方案者，可以選擇預(yù)混胰島素進行胰島素強化治療。胰島素泵使用適應(yīng)證：胰島素泵經(jīng)過50年的發(fā)展已經(jīng)變得越來越小，越來越智能了。糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制；一般增生部位會在停止胰島素注射后消退，無需特殊治療。2016ADA/EASD提到，1種口服藥治療而血糖仍不達標（HbA1c≥7%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療；（2）針頭直徑，針頭直徑越大，疼痛感可能越明顯；短效胰島素有：優(yōu)泌林R、諾和靈R。（7）若患者在注射時偶然感受到銳痛，應(yīng)確認是否由于針觸碰到了神經(jīng)末梢，這種情況是隨機的，并且無害。胰島素注射應(yīng)為無痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長度（及被穿透的組織層），針頭越長，疼痛感可能越明顯；非注射途徑有：口服制劑、吸入制劑、黏膜給藥制劑和透皮制劑。3456胰島素的出現(xiàn)挽救了無數(shù)人的生命，隨著科技的發(fā)展，胰島素制劑也在不斷發(fā)展中。1922年胰島素第一次被分離出來，隨后1923年第一種諾和諾德胰島素誕生了，1973年單組份動物胰島素制劑（超高純）出現(xiàn)，1980s重組人胰島素出現(xiàn)，1990s現(xiàn)代胰島素（門冬胰島素、地特胰島素、甘精胰島素、雙時相門冬胰島素）出現(xiàn)，現(xiàn)在以及不久以后會出現(xiàn)新一代胰島素制劑（德谷胰島素、德谷門冬雙胰島素、胰島素/GLP-1）。未來還將出現(xiàn)新型胰島素制劑（超速效餐時胰島素、口服胰島素/GLP-1等）。7胰島素分類

按來源分按照作用特點分按照劑型分8胰島素注射應(yīng)為無痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長度（及被穿透的組織層），針頭越長，疼痛感可能越明顯；應(yīng)對：（1）室溫保存正在使用的胰島素，如果是從冰箱中取出的胰島素，需要待胰島素恢復(fù)到常溫狀態(tài)再進行注射。應(yīng)對：（1）室溫保存正在使用的胰島素，如果是從冰箱中取出的胰島素，需要待胰島素恢復(fù)到常溫狀態(tài)再進行注射。未來還將出現(xiàn)新型胰島素制劑（超速效餐時胰島素、口服胰島素/GLP-1等）。（2）針頭直徑，針頭直徑越大，疼痛感可能越明顯；相比脂肪增生，脂肪萎縮相對少見。如果（1）預(yù)混胰島素每日2次治療后，HbA1c≥7.相比脂肪增生，脂肪萎縮相對少見。注射途徑有：傳統(tǒng)注射器、筆式胰島素注射器、胰島素泵。注射胰島素引起水腫并不是操作問題導(dǎo)致的，糖尿病未控制前常有失水失鈉的情況，細胞中葡萄糖減少，血糖控制后可發(fā)生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關(guān)，稱為胰島素水腫。如果疼痛持續(xù)發(fā)生，那么則需要醫(yī)生進一步查找原因。正在使用或隨身攜帶的備用品在室溫（不超過25-30度）保存最長4-6周，保存在原包裝盒內(nèi)以避光和過熱。（2）如果使用酒精對注射部位進行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后注射；胰島素水腫多見于首次使用胰島素的糖尿病患者，尤其是劑量偏大時，一部分患者注射胰島素后可表現(xiàn)為下肢凹陷性水腫。觀察藥瓶外觀如發(fā)現(xiàn)團塊或有粘結(jié)于瓶底或瓶壁類似“霜”的顆粒出現(xiàn)則不能使用。按來源胰島素可以分為：動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。動物胰島素中常見的為豬提取的普通胰島素，此外還有牛胰島素，后者比較少見；人胰島素有短效胰島素、中效胰島素和預(yù)混胰島素；胰島素類似物分為速效胰島素類似物、長效胰島素類似物和預(yù)混胰島素類似物。9按照作用特點可分為：速效、短效、中效、長效胰島素類似物、預(yù)混胰島素/預(yù)混胰島素類似物。速效胰島素有：賴脯胰島素、門冬胰島素、古賴胰島素。短效胰島素有：優(yōu)泌林R、諾和靈R。中效胰島素有：優(yōu)泌林N、諾和靈N。長效胰島素類似物有：甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素。預(yù)混胰島素/預(yù)混胰島素類似物有：優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50、諾和銳30。10按照劑型分為：注射途徑和非注射途徑。注射途徑有：傳統(tǒng)注射器、筆式胰島素注射器、胰島素泵。非注射途徑有：口服制劑、吸入制劑、黏膜給藥制劑和透皮制劑。非注射胰島素目前還處于研究階段，沒有運用于臨床中。11不同的胰島素其起效時間、最強作用時間和持續(xù)作用時間不同12各類胰島素注射時間

13若患者的注射部位由正常組織變?yōu)橹驹錾课?，通常會觀察到其血糖升高，波動性增加及不穩(wěn)定。胰島素治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一，除了制訂合理的治療方案之外，胰島素注射步驟要正確，一些操作細節(jié)應(yīng)該讓糖尿病患者知曉，如果操作不當可能會出現(xiàn)一些副作用，還會影響療效。《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016）》建議，已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后1個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南（2016）》建議，已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后1個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）。胰島素的出現(xiàn)挽救了無數(shù)人的生命，隨著科技的發(fā)展，胰島素制劑也在不斷發(fā)展中。胰島素注射盡量選擇舒緩的環(huán)境，如果是給孩子注射胰島素，一定要先穩(wěn)定孩子的情緒，待情緒穩(wěn)定后再注射，可以通過聽音樂、講笑話等方式來安撫情緒。胰島素注射應(yīng)為無痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長度（及被穿透的組織層），針頭越長，疼痛感可能越明顯；胰島素萎縮的出現(xiàn)可能與沒有進行注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)，這種情況也可能會隨著時間而消退。非注射胰島素目前還處于研究階段，沒有運用于臨床中。⑤要求提高生活質(zhì)量者。1922年胰島素第一次被分離出來，隨后1923年第一種諾和諾德胰島素誕生了，1973年單組份動物胰島素制劑（超高純）出現(xiàn)，1980s重組人胰島素出現(xiàn)，1990s現(xiàn)代胰島素（門冬胰島素、地特胰島素、甘精胰島素、雙時相門冬胰島素）出現(xiàn)，現(xiàn)在以及不久以后會出現(xiàn)新一代胰島素制劑（德谷胰島素、德谷門冬雙胰島素、胰島素/GLP-1）。運動前不要在大腿和上臂注射。胰島素萎縮的出現(xiàn)可能與沒有進行注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)，這種情況也可能會隨著時間而消退。胰島素注射應(yīng)為無痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長度（及被穿透的組織層），針頭越長，疼痛感可能越明顯；重復(fù)使用針頭會加重注射部位疼痛，造成針頭斷裂或針管堵塞甚至部分折在體內(nèi)，影響劑量的準確性。各類胰島素注射時間

14規(guī)范應(yīng)用胰島素2017CDS指南推薦的2型糖尿病胰島素治療路徑中提到，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c＞7%的前提下，開始胰島素起始治療。15胰島素起始治療方案如下：基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）或預(yù)混胰島素每日1-2次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）?；蛘卟捎靡葝u素強化治療方案，如下：基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射，或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射，或持續(xù)皮下胰島素輸注。16何時起始基礎(chǔ)胰島素：2017ADA數(shù)據(jù)顯示，延長基礎(chǔ)胰島素治療時間顯著改善HbA1c。Lancelot研究提到，隨著基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整FPG和HbA1c逐步改善。指南對何時起始基礎(chǔ)胰島素有以下推薦，2016AACE/ACE提到，1種口服藥物治療而血糖仍不達標（HbA1c≥7.5%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療；2016ADA/EASD提到，1種口服藥治療而血糖仍不達標（HbA1c≥7%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療；2017CDS提到，單藥治療而血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）者，可加用胰島素治療（1-2次/日）。17基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用：成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議提到了其在特殊人群中的應(yīng)用。

18預(yù)混胰島素的起始治療：DURABLE研究指出，預(yù)混胰島素治療后的HbA1c降幅更顯著，達標率更高，達標持續(xù)時間更長，其安全性與基礎(chǔ)胰島素相似，因此預(yù)混胰島素適合作為2型糖尿病患者的起始胰島素治療。

19胰島素強化治療如何進行：強化治療方案同時使用基礎(chǔ)和餐時胰島素，首先計算初始每日總量（U）=體重（kg）*（）（U/kg），其中基礎(chǔ)胰島素占全天總量的40%-60%，余下部分按照1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。如果（1）預(yù)混胰島素每日2次治療后，HbA1c≥7.0%，或者（2）血糖控制不達標，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強化治療，但是不愿意接受該治療方案者，可以選擇預(yù)混胰島素進行胰島素強化治療。對于（1）情況，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2-4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4U，對于（2）情況，臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。20胰島素泵使用適應(yīng)證：胰島素泵經(jīng)過50年的發(fā)展已經(jīng)變得越來越小，越來越智能了。以下情況是胰島素泵短期使用適應(yīng)證：需要短期胰島素強化治療的新診斷2型糖尿病患者；糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制；應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計劃受孕；長期胰島素強化治療的糖尿病患者強化控制血糖。以下情況是胰島素泵長期使用適應(yīng)證：1型糖尿??；器官移植后患者；需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病，尤其是：①血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者。②頻發(fā)低血糖者。③黎明現(xiàn)象嚴重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者。④作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者。⑤要求提高生活質(zhì)量者。⑥胃輕癱或進食時間長的患者。胰島素使用量按照體重（kg）*計算，或者將用泵前總量的70%-100%作為總量，然后分為基礎(chǔ)量（分段給予）和餐前量（分早、中、晚）。21忘記注射如何處理

22胰島素的保存1.未開封使用應(yīng)在2-8度冷藏于冰箱中，須放置至室溫后使用，切勿冷凍。

2.正在使用或隨身攜帶的備用品在室溫（不超過25-30度）保存最長4-6周，保存在原包裝盒內(nèi)以避光和過熱。

3.外出旅行時應(yīng)裝入隨身攜帶的包中，避免冷、熱及反復(fù)震蕩。23使用注意事項

1.避免酗酒、空腹飲酒，因酒精可增加降糖作用易致低血糖。2.不能把瓶裝胰島素與筆芯裝胰島素混合。如果筆芯中剩余少于12個單位請更換筆芯。3.觀察藥瓶外觀如發(fā)現(xiàn)團塊或有粘結(jié)于瓶底或瓶壁類似“霜”的顆粒出現(xiàn)則不能使用。4.預(yù)混胰島素使用前，先在手心中水平滾動10次，再180度上下晃動10次至藥液呈均勻的混懸狀態(tài)或乳濁液。5.同一注射區(qū)域內(nèi)按順時針方向輪換注射點，任何部位注射均應(yīng)距上次注射點1cm以上。運動前不要在大腿和上臂注射。6.每次注射后卸下針頭，避免藥液從針頭漏出造成浪費。如果不卸下針頭即使蓋上筆帽也可導(dǎo)致細菌通過針管進入筆芯，增加藥液污染機會，使藥物失效；此外，島素漏液導(dǎo)致比例改變，影響血糖控制。7.每次注射應(yīng)更換針頭。重復(fù)使用針頭會加重注射部位疼痛，造成針頭斷裂或針管堵塞甚至部分折在體內(nèi)，影響劑量的準確性。24胰島素注射時遇到這些情況該怎么辦？胰島素治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一，除了制訂合理的治療方案之外，胰島素注射步驟要正確，一些操作細節(jié)應(yīng)該讓糖尿病患者知曉，如果操作不當可能會出現(xiàn)一些副作用，還會影響療效。25皮下脂肪增生一些糖尿病患者長期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變，質(zhì)地硬或呈瘢痕樣改變，這些病變稱為“皮下脂肪增生”。不利影響：在脂肪增生部位注射胰島素，會使胰島素吸收緩慢，胰島素吸收波動性增大，胰島素峰值水平降低，血糖控制效果下降。若患者的注射部位由正常組織變?yōu)橹驹錾课?，通常會觀察到其血糖升高，波動性增加及不穩(wěn)定。應(yīng)對：定期切換注射部位是預(yù)防脂肪增生的有效措施，如果已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生，應(yīng)切換到其他注射部位。如果糖尿病患者沒有及時發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生，在皮下脂肪增生的部位注射了一段時間胰島素之后才發(fā)現(xiàn)這個問題的話，應(yīng)該告訴他們需要停止在脂肪增生部位注射胰島素，同時當注射部位由脂肪增生處變?yōu)檎＝M織時，可能需要調(diào)整劑量，否則容易造成低血糖。一般增生部位會在停止胰島素注射后消退，無需特殊治療。26皮下脂肪萎縮

胰島素注射還可能出現(xiàn)皮下脂肪萎縮的情況，脂肪萎縮為脂肪細胞缺失，臨床表現(xiàn)為皮膚不同程度的凹陷；相比脂肪增生，脂肪萎縮相對少見。《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）》指出，注射胰島素出現(xiàn)脂肪萎縮是由胰島素結(jié)晶引發(fā)的機體對脂肪細胞產(chǎn)生的局部免疫反應(yīng)，現(xiàn)在低純度胰島素的使用越來越少，脂肪萎縮已較為罕見，但在使用短效和長效胰島素類似物的患者中還可能出現(xiàn)脂肪萎縮。當在脂肪萎縮部位注射時，胰島素的吸收發(fā)生顯著波動。胰島素萎縮的出現(xiàn)可能與沒有進行注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)，這種情況也可能會隨著時間而消退。因此一定要讓糖尿病患者注射胰島素時定期更換注射部位，注射針頭為一次性使用用品，切忌不可重復(fù)使用。27疼痛

胰島素注射應(yīng)為無痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長度（及被穿透的組織層），針頭越長，疼痛感可能越明顯；（2）針頭直徑，針頭直徑越大，疼痛感可能越明顯；（3）注射環(huán)境，注射環(huán)境包括周圍環(huán)境、針頭外觀以及情緒等。胰島素注射盡量選擇舒緩的環(huán)境，如果是給孩子注射胰島素，一定要先穩(wěn)定孩子的情緒，待情緒穩(wěn)定后再注射，可以通過聽音樂、講笑話等方式來安撫情緒。注射時患者的不安情緒越明顯，焦慮及所感受到的疼痛越嚴重。發(fā)生疼痛的原因還有針尖觸及肌肉或筋膜，捏皮導(dǎo)致皮膚夾得過緊，重復(fù)使用針頭等。還有一些有病程長的患者可能會發(fā)現(xiàn)，當胰島素注射在脂肪增生部位可減輕疼痛，然而這種做法所帶來的不利影響遠大于其所帶來的舒適感，因此一定要做好患者教育。28疼痛

應(yīng)對：（1）室溫保存正在使用的胰島素，如果是從冰箱中取出的胰島素，需要待胰島素恢復(fù)到常溫狀態(tài)再進行注射?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南（2016）》建議，已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后1個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）。正在使用的胰島素不建議冷藏保存，這是由于室溫時胰島素產(chǎn)品的穩(wěn)定性更好，更容易混勻，也使得胰島素注射更加舒適，而反復(fù)的溫度高低變化會影響胰島素的效能。（2）如果使用酒精對注射部位進行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后注射；避免在體毛根部注射（體毛根部附近常有豐富的神經(jīng)末梢）。（3）盡量使用更