脊柱手術(shù)的麻醉

關(guān)于脊柱手術(shù)的麻醉椎間盤問題脊椎滑脫需要手術(shù)治療的脊柱問題第2頁,共44頁，星期六，2024年，5月椎管狹窄脊柱側(cè)凸駝背脊髓腫瘤需要手術(shù)治療的脊柱問題硬膜外血腫和膿腫,外傷……第3頁,共44頁，星期六，2024年，5月手術(shù)操作椎板切開術(shù)椎板切除術(shù)椎間盤摘除術(shù)第4頁,共44頁，星期六，2024年，5月手術(shù)操作融合和固定內(nèi)固定術(shù)第5頁,共44頁，星期六，2024年，5月術(shù)前評(píng)估

氣道評(píng)估:

張口度

是否有困難插管史

頭頸活動(dòng)度

頸椎的穩(wěn)定性

與外科醫(yī)生溝通是必須的麻醉注意事項(xiàng)第6頁,共44頁，星期六，2024年，5月呼吸系統(tǒng)

病史:關(guān)注肺功能是否有損害

體檢:肺部感染的體征；

嚴(yán)重的脊柱畸形

胸部X線

肺功能檢查:脊柱側(cè)凸

血?dú)夥治鲂难芟到y(tǒng)

病史:高血壓,糖尿病,充血性心力衰竭,冠心病

體檢:充血性心力衰竭體征

心電圖

應(yīng)激試驗(yàn)/心超

第7頁,共44頁，星期六，2024年，5月實(shí)驗(yàn)室檢查（推薦）

基本檢查可選檢查氣道

頸椎側(cè)位片CT掃描

肺部

胸片肺功能檢查

血?dú)夥治?支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn))

肺功能檢查(FEV1,FVC)肺彌散功能檢查心血管心電圖

多巴酚丁胺應(yīng)激Echo

超聲心動(dòng)圖潘生丁/鉈掃描圖血液檢查

CBC,electrolytes,Cr肝功能檢查BUN,PT/PTTAlbumin,calcium(腫瘤疾病)第8頁,共44頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估都應(yīng)記錄在案1.頸椎手術(shù)的病人,麻醉科醫(yī)生有責(zé)任在插管和放置體位時(shí)避免進(jìn)一步的損傷2.肌肉萎縮增加術(shù)后反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)

3.脊髓損傷的程度和時(shí)間與圍術(shù)期出現(xiàn)心血管和呼吸系統(tǒng)功能紊亂密切相關(guān)（小于3周,脊髓休克癥狀仍可出現(xiàn)；3周后可能出現(xiàn)自主神經(jīng)反射失調(diào)第9頁,共44頁，星期六，2024年，5月麻醉技巧誘導(dǎo):

麻醉誘導(dǎo)的選擇:

i.v.orinhalation?

病人的醫(yī)療狀況

氣道

頸椎穩(wěn)定性

肌松藥的選擇:

SuccinylcholineorNDNMBs?

病人的醫(yī)療狀況

氣道

返流誤吸

術(shù)中監(jiān)測(cè)第10頁,共44頁，星期六，2024年，5月麻醉技巧插管

Awakeorasleep?

清醒氣管插管:

返流誤吸可能

插管后行神經(jīng)評(píng)估:不穩(wěn)定頸椎

頸部穩(wěn)定裝置:halotraction

Directorfiber-opticlaryngoscopy?

直接喉鏡插管:

包括可視喉鏡等

纖支鏡:

畸形:上胸段和頸部

頸托固定的病人

解剖異常:小下頜畸形，張口度小

第11頁,共44頁，星期六，2024年，5月上胸段和頸部手術(shù)的插管流程第12頁,共44頁，星期六，2024年，5月麻醉維持

維持穩(wěn)定的麻醉深度

避免因麻醉深度的突然改變而引起的血壓波動(dòng)

Commonpractice:0.5MACIsoorsevocontinuousinfusionofpropofolcontinuousremifentanylorbolusopioids麻醉蘇醒

拔管:完全清醒

對(duì)指令有反應(yīng)氣道自我保護(hù)恢復(fù)

麻醉技巧第13頁,共44頁，星期六，2024年，5月脊柱手術(shù)中的特殊挑戰(zhàn)體位術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓損傷術(shù)后失明或視力低下(POVL)第14頁,共44頁，星期六，2024年，5月體位PronepositionforC-spineprocedure第15頁,共44頁，星期六，2024年，5月

俯臥位引起的麻醉中的問題

氣道:

氣管導(dǎo)管扭曲或移位

長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致上呼吸道水腫

血管:

上肢動(dòng)脈和靜脈阻塞

股靜脈扭曲，

DVP

腹腔內(nèi)壓:

硬膜外靜脈壓

出血神經(jīng):

臂叢神經(jīng)牽拉和受壓

尺神經(jīng)受壓:尺嘴鷹骨受壓

腓總神經(jīng)受壓:壓迫腓骨小頭

股外側(cè)皮神經(jīng)損傷:壓迫髂嵴頭和頸:

頭頸屈曲或伸展過度

眼部受壓:視網(wǎng)膜損傷

眼睛缺乏潤(rùn)滑和覆蓋:角膜

靠枕可能引起框上神經(jīng)受壓和損傷.

頸部過度扭曲:臂叢神經(jīng)損傷

頸動(dòng)脈受壓

第16頁,共44頁，星期六，2024年，5月坐位頸部椎板切除術(shù)病人手術(shù)應(yīng)檢查頸部活動(dòng)情況應(yīng)用坐位行頸部椎板切除術(shù)的比例逐漸增多坐位手術(shù)的缺點(diǎn)為靜脈氣栓的危險(xiǎn)性增加坐位手術(shù)病人應(yīng)防止神經(jīng)、皮膚損傷注意頸部過度前屈可阻塞氣道給病人以適當(dāng)液體補(bǔ)充，且逐漸改變體位有助于防止低血壓。

第17頁,共44頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥靜脈氣栓是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一表現(xiàn)為無法解釋的低血壓、呼氣末氮?dú)馑缴咴缙谠\斷和處理可提高存活率

第18頁,共44頁，星期六，2024年，5月脊髓功能監(jiān)測(cè)截癱是脊柱手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥常用喚醒試驗(yàn)和神經(jīng)生理功能監(jiān)測(cè)

第19頁,共44頁，星期六，2024年，5月術(shù)中監(jiān)測(cè)喚醒試驗(yàn)Wake-uptest

體感誘發(fā)電位SSEPs

動(dòng)作誘發(fā)電位MEPs第20頁,共44頁，星期六，2024年，5月

Lighteninganesthesiaatanappropriatepointduringtheprocedureandobservingthepatient’sabilitytomovetocommand.Itevaluatesthegrossfunctionalintegrityofthemotorpathway.Itwasfirstdescribedin1973.麻醉要求:

簡(jiǎn)單和快速

確切和快速拮抗藥

溫柔喚醒

試驗(yàn)過程中無痛Norecall喚醒試驗(yàn)Wake-uptest第21頁,共44頁，星期六，2024年，5月麻醉基數(shù):

吸入麻醉藥

咪唑安定

丙泊酚

瑞芬太尼

缺點(diǎn):

需要患者配合

插拔氣管導(dǎo)管

實(shí)踐

延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間

不能評(píng)估感覺通路喚醒試驗(yàn)Wake-uptest第22頁,共44頁，星期六，2024年，5月SSEPs1.Themostcommonneurophysiologicalmethodformonitoringtheintra-operativespinalfunctionalintegrity2.ThestimulusappliedtotheperipheralN(tibialorulnar)3.Therecordingelectrodesplaced:cervicalregion,scalp,orepiduralspaceduringsurgery4.Baselinedataobtainedafterskinincision5.ResponsesarerecordedintermittentlyduringsurgeryAreductionintheamplitudeby50%andanincreaseinthelatencyby10%areconsideredsignificant.

第23頁,共44頁，星期六，2024年，5月TypicaltracingandL-10SSEPsprovidesanindirectwayofmonitoringadjacentmotorpathwaysbecausemoreacuteimpairmentaffectsfunctionofmanyadjacentpathways,notjusttheposteriorcolumn.However,thiscannotbeguaranteed.

2.Thebloodsupplyofthecorticospinalmotortracts

differsfromthatofthedorsomedialsensorytracts.Itispossibletohavenormal

SSEPs

recordingsthroughoutsurgery,buttohaveaparaplegic

patientpostoperatively.第24頁,共44頁，星期六，2024年，5月SatisfactorymonitoringofearlycorticalSSEPsispossiblewith0.5–1.0MACisoflurane,desfluraneandsevoflurane.NitrousoxidepotentiatesthedepressanteffectofvolatileanestheticsIntravenousanestheticsgenerallyaffectSSEPslessthaninhaledanestheticsEtomidateandketamineincreasescorticalSSEPamplitudeClinicallyunimportantchangesinSSEPlatencyandamplitudeaftertheadministrationofopioids麻醉藥和SSEPs第25頁,共44頁，星期六，2024年，5月SSEPs監(jiān)測(cè)意義EliminatingN2OfromthebackgroundanesthetichasbeenshowntoimprovecorticalamplitudesufficientlytomakemonitoringmorereliableSSEPlatencywilltake5–8mintostabilizeafterthestepchangesinvolatileanestheticconcentrationAddingetomidate,propofoloropioidsispreferabletobeginningN2OorincreasingvolatileanestheticconcentrationswhenanestheticdepthisinadequateIfavolatileanestheticisneverthelessneededrapidly,sevofluranepermitsfasterSSEPrecoveryaftertheacuteneedforvolatileanesthetichasbeenresolvedItiscriticaltoavoidsuddenchangesinvolatileanestheticdepthorbolusadministrationofintravenousanestheticsduringsurgicalmanipulationsthatcouldjeopardizetheintegrityoftheneuralpathwaysbeingmonitored第26頁,共44頁，星期六，2024年，5月MEPsMotorcortexstimulatedbyelectricalormagneticmeansMyogenicresponsesNeurogenicresponses:peripheralNorspinalcord第27頁,共44頁，星期六，2024年，5月麻醉藥和MEPsInhalationalanestheticssuppressmyogenicMEPsinadose-dependentmannerPairedpulsesoratrainofpulsescannotovercomethesuppressiveeffectsShouldbeavoided,orlimitedtoaverylowconcentrationduringthemonitoringofmyogenicMEPsN2Oappearstobelesssuppressivethanotherinhaledagents.Moderatedosesofupto50%N20havebeenusedsuccessfullytosupplementotheragentsduringmyogenicMEPmonitoring.Fentanyl,etomidate,andketaminehavelittleornoeffectonmyogenicMEPandarecompatiblewithintra-operativerecording.Benzodiazepines,barbiturates,andpropofolalsoproducemarkeddepressionofmyogenicMEP.However,successfulrecordingshavebeenobtainedduringpropofolanesthesiabycontrollingserumpropofolconcentrationsandincreasingstimulirates.第28頁,共44頁，星期六，2024年，5月MyogenicMEPsareaffectedbythelevelofneuromuscularblockadeByadjustingacontinuousinfusionofmusclerelaxanttomaintainoneortwotwitchesinatrainoffour,reliableMEPresponseshavebeenrecordedMotorstimulationcanelicitmovement,andthiscaninterferewithsurgeryintheabsenceofneuromuscularblockadePhysiologicfactorssuchastemperature,systemicbloodpressure,PaO2,andPaCO2canalterSEPs/MEPsandmustbecontrolledduringintra-operativerecordings麻醉藥和MEPs第29頁,共44頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷手術(shù)和麻醉引起的神經(jīng)損傷并不局限于手術(shù)部位

不良的手術(shù)體位可能導(dǎo)致截癱和四肢癱瘓

神經(jīng)損傷最多見還是在手術(shù)部位第30頁,共44頁，星期六，2024年，5月

危險(xiǎn)因素:?手術(shù)種類和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短?脊髓血供（灌注壓）?潛在的脊柱病理改變?術(shù)中神經(jīng)組織的受壓程度

脊髓損傷第31頁,共44頁，星期六，2024年，5月預(yù)防:?仔細(xì)放置體位?維持SCPP:SCPP=MAP–CSFP

降低CSFP，腦脊液引流維持MAP?保持收縮壓>90mmHg?藥物:?甲強(qiáng)龍,門冬氨酸抑制劑(氯胺酮,鎂)?防止血腫形成

仔細(xì)止血

術(shù)前停用抗血小板藥物

術(shù)后立即使用肝素治療脊髓損傷第32頁,共44頁，星期六，2024年，5月術(shù)后失明Post-operativevisualloss(POVL)POVL罕見但是災(zāi)難性

1/1100俯臥位手術(shù)原因:

視神經(jīng)缺血

(ION)(81%)

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

(13%)

不明原因

(6%).第33頁,共44頁，星期六，2024年，5月病因:

原因不明，但是和視網(wǎng)膜和或視神經(jīng)血流灌注直接相關(guān)眼灌注壓Ocularperfusionpressure(OPP):

OPP=MAP-IOP.OPP:MAP

and/or

IOP

危險(xiǎn)因素:

病人因素:肥胖

高血壓

糖尿病

貧血

手術(shù)因素:長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)

大量失血

俯臥位

低血壓

水中毒

視神經(jīng)缺血(ION)第34頁,共44頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn):框周