胸悶胸痛都是冠心病嗎

關(guān)于胸悶胸痛都是冠心病嗎胸悶胸痛是一組常見(jiàn)癥狀第2頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月胸悶、胸痛診治中的臨床思維

一個(gè)癥狀

=一種疾病？皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃/食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥……應(yīng)通過(guò)病史、查體、鑒別診斷，做個(gè)體針對(duì)性處理約1/3=冠心病淺深第3頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月1、皮膚帶狀皰疹帶狀皰疹常沿神經(jīng)分布發(fā)生，如發(fā)生于左側(cè)肋間神經(jīng)處，即似心絞痛通?？梢?jiàn)局部皮膚病損，但有時(shí)不在心前區(qū)，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮膚感覺(jué)過(guò)敏、觸痛或麻木感，數(shù)日后才出現(xiàn)皰疹，故易漏診

第4頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月案例1：男性79歲，因心前區(qū)持續(xù)性疼痛5日來(lái)診。自述疼痛特點(diǎn)為“自深部向外拱動(dòng)”。因自己懷疑心肌梗死，3日前曾來(lái)院急診當(dāng)時(shí)心電圖示1度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)ST-T改變。急診科醫(yī)生在排除急性心梗后，給予抗心絞痛藥（魯南欣康），申請(qǐng)心臟核素掃描及Holter患者回家后即開(kāi)始服藥，次日疼痛加重，并發(fā)現(xiàn)左胸皮疹并有瘙癢，自疑仍有心肌梗死。強(qiáng)調(diào)“抗心絞痛藥物無(wú)效，反而可能引起了藥物過(guò)敏性皮疹”，故來(lái)復(fù)診第5頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月查體：左胸第4-5肋間可見(jiàn)巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，直徑約2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋間斷續(xù)斜行向上至脊柱左緣。診斷：帶狀皰疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出現(xiàn)皮疹）

第6頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月帶狀皰疹的病原是一種親神經(jīng)病毒，中醫(yī)稱(chēng)為“纏腰龍”，認(rèn)為一旦侵及兩側(cè)，即可致死。實(shí)際上，臨床所見(jiàn)帶狀皰疹均為一側(cè)性。但曾見(jiàn)一例83歲患者，訴持續(xù)性左側(cè)胸、肩、臂、肩胛及左側(cè)頭痛，用速效救心丸后減輕，自疑心肌梗死。經(jīng)心臟科檢查未發(fā)現(xiàn)異常，其后證實(shí)為右側(cè)胸腰部帶狀皰疹。像這種病變與癥狀分離的情況很少見(jiàn)，機(jī)理不清楚。

第7頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月病變病史體征2、皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結(jié)可腫大、壓痛3、肌肉勞損勞累史疼痛在胸大肌或背闊肌局部壓痛，引起該肌群收縮的動(dòng)作使疼痛加重4、頸椎病、肩周炎中老年患者、電腦族多見(jiàn)相關(guān)肢體活動(dòng)受限5、肋骨骨折、骨軟骨關(guān)節(jié)病變相關(guān)病史局部壓痛，活動(dòng)受限，呼吸、咳嗽加重點(diǎn)評(píng)：凡有局部紅腫/壓痛點(diǎn)，均表明病在胸廓外第8頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月6、胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸疼痛為持續(xù)性伴相關(guān)的病史及癥狀無(wú)壓痛點(diǎn)，疼痛因呼吸、咳嗽而加重氣胸為突發(fā)性，以憋氣為主第9頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月胸腔積液（肺下）第10頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月右中葉肺炎第11頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月右側(cè)肺癌（肺不張）第12頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月7、其他各種心血管病包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等相應(yīng)的心臟病史癥狀的誘發(fā)因素常為勞累激動(dòng)，不因局部關(guān)節(jié)活動(dòng)或咳嗽而加重，與體位有一些關(guān)系（平臥時(shí)加重）第13頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月右側(cè)氣胸（肺被高度壓縮）右側(cè)水氣胸第14頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈壁內(nèi)層撕裂，血液通過(guò)裂口涌入，剝離管壁中層，形成新的腔隙第15頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈瘤（巨大），氣管右移第16頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月案例2：64歲女性主訴半年來(lái)有逐漸加重的胸悶憋氣，近二周不能平臥。曾在外地按冠心病治療數(shù)月，始終無(wú)效。細(xì)問(wèn)病情，癥狀持續(xù)存在，可因勞動(dòng)加重，但非發(fā)作性。夜間憋氣加重，坐起能減輕。從無(wú)心前區(qū)疼痛發(fā)作第17頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月查體：血壓正常，心率110/分，心音弱、遠(yuǎn)，下肢輕度浮腫，膝反射消失病人來(lái)自?xún)?nèi)蒙，生活較貧苦心電圖有竇性心動(dòng)過(guò)速及T波低平，肢導(dǎo)低電壓（表明有肢體水腫）第18頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月超聲心動(dòng)圖示心臟普遍增大，搏動(dòng)弱，并有心包積液后前位胸部平片：心影明顯增大（燒瓶樣）第19頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷：腳氣病性心臟病（繼發(fā)性心肌心包病變）給予維生素B1及B12肌注，1周后，癥狀基本消失因經(jīng)濟(jì)困難，未復(fù)查，帶維生素B1、Bco片劑回家第20頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月8、肥厚型心肌病用硝酸酯類(lèi)藥疼痛不緩解，反加重一方面由于心肌增厚使冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)，引起終末段冠脈血流減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血另一方面由于硝酸酯類(lèi)藥加速心率和動(dòng)作電位后，左室排血阻力升高，使收縮期主動(dòng)脈根部壓比左心室內(nèi)壓低得多，進(jìn)一步減少了冠脈血流第21頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月案例3：男性74歲，主訴走路氣短，已十余年。初期曾被某大醫(yī)院經(jīng)心電圖及核素掃描診斷為陳舊心梗，但用硝酸鹽類(lèi)藥后癥狀加重超聲心動(dòng)圖證實(shí)為肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米（表明為非對(duì)稱(chēng)性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征）其后給予氨酰心安12.5毫克2/日，阿斯匹林0.1/日，自覺(jué)良好第22頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月9，胃/食管病變前者疼痛與進(jìn)食有一定的時(shí)間規(guī)律，后者有吞咽困難或吞咽痛第23頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月案例4：52歲女性，胸骨后燒灼感，逐漸加重近3個(gè)月，自己懷疑是冠心病，醫(yī)生也擬診冠心病，將她收入某心臟病專(zhuān)科醫(yī)院病房經(jīng)心內(nèi)科做了詳細(xì)的全面檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，故認(rèn)為是神經(jīng)官能癥，囑出院其后癥狀未見(jiàn)減輕，三月后，出現(xiàn)吞咽時(shí)疼痛加劇的現(xiàn)象。去另一醫(yī)院，經(jīng)食管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)為食管癌，已潰破，繼發(fā)化學(xué)性縱隔炎第24頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月潰瘍型食管癌：氣鋇造影顯示癌性潰瘍形成的不規(guī)則鋇斑位于食管的一側(cè)壁（箭頭）；鋇斑周?chē)梢?jiàn)環(huán)堤（空心箭頭）第25頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月10、膽道系統(tǒng)疾病疼痛多與進(jìn)油膩食有關(guān)有的也與體力活動(dòng)有關(guān)第26頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月案例5：女性，71歲，半年來(lái)常有左肩背痛。一日，在家拖地時(shí)突發(fā)胸骨后下方劇痛，硝酸甘油舌下含服，約20分鐘后漸好。次日做家務(wù)勞動(dòng)時(shí)，又有同樣發(fā)作，家人和患者自己都認(rèn)為是心肌梗死，即送到院急診。經(jīng)查心電圖正常，TnT、TNI陰性。留院觀察，并緊急做心肌核素掃描加踏車(chē)試驗(yàn)，結(jié)果也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。其后，經(jīng)B超證實(shí)有多數(shù)小膽石最后診斷為：膽石癥，膽心綜合征第27頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月膽心綜合征發(fā)病機(jī)制由于支配心臟的胸2~5脊神經(jīng)與支配膽囊的胸4~

9脊神經(jīng)在胸4~5處發(fā)生交叉，當(dāng)膽囊疾病疼痛發(fā)作時(shí)，可通過(guò)胃冠反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣、缺血而誘發(fā)心絞痛或心律失常第28頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)臟牽涉性痛與脊髓節(jié)段的關(guān)系內(nèi)臟器官產(chǎn)生疼痛/感覺(jué)過(guò)敏區(qū)的脊髓節(jié)段膈C4心臟C8~T5胃T6~

10小腸T7~

10闌尾T（8、9）10~L1（右）肝、膽囊T7~

10，也有沿膈神經(jīng)至C3~

4胰T8（左）腎、輸尿管T11~L1膀胱S2~

4（沿骶副交感）及T11~L2第29頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)臟器官疾病時(shí)的牽涉性痛區(qū)第30頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月11，神經(jīng)官能癥疼痛與情緒有關(guān)，與勞累關(guān)系不大，常因嘆息或噯氣而暫時(shí)緩解多見(jiàn)于青中年女性第31頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月案例6：50歲的女病人，因?yàn)橥话l(fā)劇烈胸悶憋氣近一小時(shí)，由丈夫送來(lái)急診科。心電圖有竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變，未見(jiàn)心肌梗死圖形。醫(yī)生鑒于癥狀較重，留急診科觀察，點(diǎn)滴硝酸甘油。多次復(fù)查心電圖及酶，均無(wú)重大異常發(fā)現(xiàn)。第32頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月12、其他原因近些年，由于冠心病患病率增高，醫(yī)生和公眾印象深，警惕性高，很少漏診只要有胸悶痛都認(rèn)為是冠心病誤診率高第33頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月案例7：男性73歲，身高172厘米，體重40公斤。血脂不高，但因有胸悶憋氣，醫(yī)生仍按冠心病給予復(fù)方丹參滴丸等藥，并囑限油膩?；颊邅?lái)我處門(mén)診，檢查：心電圖無(wú)異常，血壓130/80，心率94/分，有典型喀喇音（類(lèi)似道林紙翻動(dòng)的聲音）超聲心動(dòng)圖證實(shí)為二尖瓣脫垂（身體瘦弱、結(jié)締組織力量弱者易產(chǎn)生）。給予阿替洛爾，并囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加體重。第34頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月總結(jié)：對(duì)胸悶憋氣胸痛者，首先要弄清：癥狀是發(fā)作性或持續(xù)性（長(zhǎng)期持續(xù)性者多非心絞痛）發(fā)作誘因是什么（勞力、激動(dòng)、飽餐、油膩……）第35頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月心絞痛特點(diǎn)（發(fā)作性）誘因:勞累/激動(dòng)/飽餐/頂風(fēng)疾走（當(dāng)時(shí)）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/頸/下頷/劍突下性質(zhì):擠壓/緊縮/燒灼/窒息感

不是針刺/刀割/觸電/抓搔感歷時(shí):3-5分鐘,一般不到半小時(shí)規(guī)律:各次發(fā)作情況基本相同治療反應(yīng)：抗心絞痛藥有效持續(xù)性：不是心絞痛第36頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月硝酸甘油可以緩解心絞痛，但不能認(rèn)為凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心絞痛——它對(duì)胃痙攣、腸痙攣、膽道痙攣等情況也很有效有些病人說(shuō)用硝酸甘油有效，但細(xì)問(wèn)才知是要過(guò)40~50分鐘才見(jiàn)效。實(shí)際上那很可能并非藥的作用，而是病情自己緩解

—因?yàn)橄跛岣视蛻?yīng)在3-5分鐘內(nèi)起作用硝酸鹽類(lèi)的快速耐藥問(wèn)題

—不適合于長(zhǎng)期使用！第37頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月查體疼痛（不適）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、頜下、劍突下、肋緣下）有無(wú)皮疹（帶狀皰疹）有無(wú)壓痛點(diǎn)，如有，表明病在胸廓

皮下：蜂窩組織炎，

肌肉：肌勞損、筋膜炎，

神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛，

骨：骨折、骨髓炎、多發(fā)性骨髓瘤第38頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月舉雙臂、向后摸肩背、旋轉(zhuǎn)頸部：是否加重疼痛（不適）(+)

病在胸廓/神經(jīng)頸胸椎/椎旁壓痛(+)

病在肌肉/神經(jīng)/骨骼兩臂端平，手掌相對(duì)用力(+)

病在胸大肌兩臂端平，向后擴(kuò)胸(+)

病在背闊肌咳嗽是否加重

(+)

病在肋骨或胸膜吞咽痛

(+)

病在食管墨菲征（觸右肋緣下深吸氣）(+)

病在膽囊劍突下壓痛(+)

病在胃、十二指腸……

第39頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月由于近些年冠心病患病率較以往增高，醫(yī)生們首先想到它是可以理解的但從以上分析可知，一遇胸悶胸痛就認(rèn)為是冠心病，是非常片面的想法第40頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月心電圖有ST-T改變就是冠心病嗎？心肌缺血——冠脈病變心肌肥厚、勞損——高血壓病理性Q波——心肌病藥物影響——洋地黃束支傳導(dǎo)阻滯——老年性改變、心肌炎電解質(zhì)失?！?、鈣、鎂精神、心理因素……

要看形態(tài)、程度、規(guī)律……第41頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月時(shí)刻記?。盒貝灡餁狻傩慕g痛胸悶憋氣＋心電圖ST-T改變≠冠心病冠心病也不一定有心電圖ST-T改變沒(méi)有冠脈病變也可有心絞痛癥狀應(yīng)通過(guò)臨床思維仔細(xì)鑒別治療冠心病的藥有多種要尋找導(dǎo)致心絞痛的基本疾病做個(gè)體針對(duì)性處理第42頁(yè),共47頁(yè)，星期六，2024年，5月

老年人也并非只會(huì)