慢性阻塞性肺疾病COPD診療規(guī)范2023版

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診療規(guī)范

2023版

一、定義：

是一種進(jìn)行性進(jìn)展的不完全可逆的呼吸氣流受限性肺

疾病。肺功能檢查對(duì)明確是否存在不完全可逆的氣流受限有

重要意義。在吸入支氣管舒張劑后如第一秒鐘用力呼氣容積

（FEV1）占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC%）<70%,

表明存在不完全可逆的氣流受限。慢支和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)

致COPD最常見疾病。

二：病因：（與吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常

炎性反應(yīng)以及個(gè)體易患因素有關(guān)。）

1:外因（環(huán)境因素）：①吸煙是最重要危險(xiǎn)因素（因不

是所有吸煙者都發(fā)生COPD故提示個(gè)體易患性具有重要作用）。

②吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)濃度過大或時(shí)間過長。③室內(nèi)/

外空氣污染（廚房通風(fēng)差時(shí)生物燃料木柴煤可增加患病風(fēng)

險(xiǎn)）。

2：內(nèi)因（個(gè)體易患因素）：氣道高反應(yīng)性/遺傳因素/肺

發(fā)育生長不良。

三：發(fā)病機(jī)制/病理/病理生理學(xué)：

1：發(fā)病機(jī)制：煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺

部出現(xiàn)異常炎性反應(yīng)。COPD可累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管，

表現(xiàn)為以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主慢性炎

性反應(yīng)。

2：病理：累及氣道/肺實(shí)質(zhì)/肺血管。①小氣道狹窄阻塞:

中央氣道（氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2?4mm的細(xì)支氣管）

表層上皮炎性細(xì)胞浸潤，黏液分泌腺增大使黏液分泌增加。

在外周小氣道（內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管）內(nèi)慢

性炎癥致氣道壁損傷和修復(fù)反復(fù)發(fā)生致氣道壁重構(gòu)氣道狹

窄、加上管腔粘液栓等使小氣道阻力增高。②阻塞性肺氣腫

（肺實(shí)質(zhì)）：a：終末細(xì)支氣管狹窄致其遠(yuǎn)端的呼吸性細(xì)支氣

管囊狀擴(kuò)張的小葉中央型肺氣腫；b：呼吸性細(xì)支氣管所屬的

肺組織包括肺泡管/肺泡囊/肺泡，全部擴(kuò)張的全小葉型肺氣

腫。病情較輕時(shí)常發(fā)生于肺上部區(qū)域，進(jìn)展后累及全肺，伴

有肺毛細(xì)血管床的破壞。③肺血管：以血管壁的增厚為特征,

早期即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎性

細(xì)胞浸潤。晚期繼發(fā)肺心病，并可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原

位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血

栓栓塞癥。

3：病理生理：中央氣道慢性炎癥致黏液分泌增多和纖毛

功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔

分泌物增加致氣道阻塞氣流受限，小氣道阻塞致氣體陷閉致

肺泡過度充氣致阻塞性肺氣腫，過度充氣使肺總量/殘氣容

積/功能殘氣量增加和吸氣容積下降，導(dǎo)致阻塞性通氣功能

障礙。大量肺泡壁斷裂致肺泡毛細(xì)血管破壞，剩余毛細(xì)血管

受肺泡膨脹擠壓而退化，致肺毛細(xì)血管大量減少，導(dǎo)致生理

無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血流但肺泡通氣不良,

不能參與氣體交換導(dǎo)致血液分流致通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)

致?lián)Q氣功能障礙。隨著疾病進(jìn)展氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管

床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進(jìn)一步下降致低氧血癥

及高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。長期慢性缺氧可引起肺

血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓。肺血管內(nèi)膜增生，發(fā)生纖維化

和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而發(fā)

生慢性肺原性心臟病右心功能不全，后可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小

動(dòng)脈原位血栓形成，急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺

血栓栓塞癥。

四：臨床表現(xiàn)

1:癥狀：一般均有慢性咳嗽咳痰癥狀。少數(shù)肺功能顯示

明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。氣短/呼吸困難是COPD標(biāo)志性

癥狀。早期僅活動(dòng)后出現(xiàn)，后期日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣

短/呼吸困難。急性加重期支氣管分泌物增多進(jìn)一步加重通

氣功能障礙，出現(xiàn)喘息及肺性腦病表現(xiàn)。

2：體征：早期可無異常體征，雖疾病進(jìn)展出現(xiàn)阻塞性肺

氣腫體征，聽診呼氣延長提示明顯的氣流阻塞和氣流受限。

并發(fā)感染時(shí)肺部可有濕羅音，合并哮喘者可聞及哮鳴音。如

劍突下出現(xiàn)心臟搏動(dòng)心音較心尖部明顯增強(qiáng)提示并發(fā)肺源

性心臟病。

3：輔助檢查：

①肺功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估

具重要意義。a：氣道阻塞和氣流受限是用第一秒用力呼氣容

積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)/第一秒用力呼氣容積占

用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)的降低來確定的。其中用

FEV1/FVC%評(píng)價(jià)氣流受限，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCV

70%提示不能完全可逆的氣流受限。用FEV1%預(yù)計(jì)值對(duì)COPD

病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。b：肺總量(TLC)/功能殘氣量(FRC)

/殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，RV/TLC增高提示

肺過度充氣為阻塞性肺氣腫特征性變化。(因TLC增加不及

RV增加程度高故RV/TLC增高)。c：一氧化碳彌散量(DLco)

及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLco/VA)下降，表明肺

彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。

d：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善

率＞12%且FEV1絕對(duì)值增加超過200ml為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床意義為：①有助于COPD與支氣管哮喘的

鑒別或提示二者可能同時(shí)存在；②不能可靠的預(yù)測(cè)患者對(duì)支

氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；③因受

藥物治療等因素的影響，敏感性和可重復(fù)性較差。

②胸部CT檢查高分辨CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型

或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏

感性和特異性，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有

重要價(jià)值。最主要臨床意義在于排除其它具有相似癥狀的呼

吸系統(tǒng)疾病，即幫助鑒別別診斷。

五：診斷/鑒別診斷/病情評(píng)估：

①診斷：據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺

功能檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析才能確定診斷。持續(xù)性氣

流受限（不完全可逆的氣流受限）是COPD診斷的必備條件。

吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVCV70%可確定為持續(xù)性氣流受

限（不完全可逆性氣流受限）。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、

明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVCV70%并

且除外其他疾病后可診斷。

②鑒別診斷：需排除其它已知病因或具有特征病理表現(xiàn)

的氣道阻塞和氣流受限性疾病。如支氣管哮喘/支氣管擴(kuò)張/

肺結(jié)核病/彌漫性泛細(xì)支氣管炎/閉塞性細(xì)支氣管炎。支氣管

哮喘的氣流受限多呈可逆性，但部分患者因氣道炎癥持續(xù)存

在導(dǎo)致氣道重塑發(fā)展為固定性氣流受限，表現(xiàn)為兼有哮喘和

COPD兩種疾病的臨床和病理特點(diǎn)，目前認(rèn)為其可能為COPD

的臨床表型之一。

③并發(fā)癥：呼吸衰竭/肺性腦病、肺動(dòng)脈高壓/慢性肺源

性心臟病/右心功能不全/靜脈血栓栓塞癥、自發(fā)性氣胸。

④COPD病程分期：（1）穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣

短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。（2）急性加重期：在疾病過程中，

病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，通常指患者短期內(nèi)咳嗽、

咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，

可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

⑤穩(wěn)定期COPD病情嚴(yán)重程度評(píng)估：采用綜合指標(biāo)體系

評(píng)估（包括癥狀/肺功能/急性加重風(fēng)險(xiǎn)）以下主要介紹肺功

能評(píng)估：

表5慢性阻塞性肺疾病患者氣流受限嚴(yán)重程度的

肺功能分級(jí)

肺功能（基于使用支氣管

分級(jí)嚴(yán)重程度

舒張劑后FE%）

GOLD1級(jí)輕度FEV1占預(yù)計(jì)值%280%

GOLD2級(jí)中度50%cFEV,占預(yù)計(jì)一值％<80%

GOLD3級(jí)重度30%(FE%占預(yù)計(jì)值％<50%

GOLD4級(jí)極重度FEV］占預(yù)計(jì)值%<30%

注:基本條件為使用支氣管舒張劑后FEVJFVC<70%

慢阻肺嚴(yán)重程度肺功能評(píng)估

依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇穩(wěn)定期主要治療藥物見下表:

表233穩(wěn)定期慢阻防患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評(píng)估及其主要治療藥物；

上一年急性mMRC

特征肺功能分級(jí)首選治療藥物

評(píng)估分組加重次數(shù)分級(jí)

A組低風(fēng)陵，癥狀少€0山1~2級(jí)W1次0~1級(jí)SAMA或SABA,必麴

低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多

B組GOLDI~2級(jí)W1次22級(jí)LAMA或LABA

C組高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少

GOLD3~4級(jí)22次0~1級(jí)ICS加LABQ攵LAMA

D組高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多ICS加LABA』UMA

（為0）3~4級(jí)旦次22級(jí)

注:SABA：

短效激動(dòng)劑;SAMA：短效抗膽戚能藥物;LABA：長效|激動(dòng)劑;LAMA：長效沅曲做莪酒心.

破質(zhì)球

穩(wěn)定期慢阻肺藥物選擇

六：穩(wěn)定期治療(藥物治療/非藥物干預(yù))：

(―):藥物治療：

1:支氣管舒張劑：為基礎(chǔ)一線藥，通過松弛氣道平滑肌

擴(kuò)張支氣管改善氣流受限減輕慢阻肺癥狀，與口服相比吸入

劑療效和安全性更優(yōu)故首選吸入。包括：B2受體激動(dòng)劑、

抗膽堿能藥及甲基黃喋吟類藥。(a)02受體激動(dòng)劑：短效

B2受體激動(dòng)劑(short-actingbeta2-agonist,SABA)有

特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常用劑型為加壓定

量吸入劑。用于按需緩解癥狀，長期規(guī)律維持治療效果不如

長效劑。長效B2受體激動(dòng)劑(long-actingbeta2-agonist,

LABA)作用時(shí)間持續(xù)12h以上，更好的持續(xù)擴(kuò)張小氣道作為

有明顯氣流受限者長期維持藥物。常用藥包括沙美特羅和福

莫特羅，其中福莫特羅屬速效和長效劑。近年新型起效更快、

作用時(shí)間更長藥包括芾達(dá)特羅、奧達(dá)特羅和維蘭特羅等。不

良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于口服劑。相對(duì)常見不良

反應(yīng)有竇性心動(dòng)過速、肌肉震顫（通常為手顫）、頭暈和頭

疼。不常見有口咽部刺激。罕見有心律失常、異常支氣管痙

攣以及心力衰竭者的氧耗增加，與喂嗪類利尿劑聯(lián)用可能出

現(xiàn)低血鉀。合并心血管病的穩(wěn)定期慢阻肺患者無需更改吸入

劑類型。（b）抗膽堿能藥物：阻斷Ml和M3膽堿受體擴(kuò)張氣

道平滑肌。短效抗膽堿能藥物（short-acting

antimuscarinic,SAMA）主要有異丙托澳鐵（ipratropium）o

長效抗膽堿能藥物（long-actingantimuscarinic

antagonist,LAMA）能夠持久的結(jié)合M3受體，快速與M2受

體分離，從而延長支氣管擴(kuò)張作用時(shí)間超過12h,新型LAMA

作用時(shí)間超過24h,常用LAMA包括嘎托謨鐵、格隆澳錠、

烏美謨錢和阿地澳鍍等。LAMA在減少急性加重方面優(yōu)于

LABAo不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)較少見，常見的有

口干、咳嗽、局部刺激、吸入相關(guān)的支氣管痙攣、頭痛、頭

暈。少見有尊麻疹、閉角型青光眼、心率加快。罕見有過敏

性反應(yīng)（舌、唇和面部的血管性水腫）、眼痛、瞳孔散大、

心悸、心動(dòng)過速、喉痙攣、惡心及尿潴留。（c）茶堿類藥物：

解除氣道平滑肌痙攣對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果，茶堿聯(lián)合

LABA對(duì)肺功能及呼吸困難癥狀的改善效果優(yōu)于單獨(dú)使用

LABA,但低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存爭議。緩釋型

或控釋型茶堿口服1?2次/d可以達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度。茶堿有

效治療窗小，必要時(shí)需監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度，當(dāng)血液中茶堿濃

度＞5mg/L即有治療作用；＞15mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加,

過量用可現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者可引起呼吸、心跳驟停。茶堿

與多種藥物聯(lián)用時(shí)要警惕藥物相互作用。不良反應(yīng)和注意事

項(xiàng)還包括：不良反應(yīng)與個(gè)體差異和劑量相關(guān)，常見的有惡心、

嘔吐、腹痛、頭痛、胸痛、失眠3、興奮、心動(dòng)過速、呼吸急

促。

2：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：穩(wěn)定期單一用ICS不能阻

止FEV1降低，病死率亦無明顯改善，不推薦穩(wěn)定期使用單

一ICS,應(yīng)在用1種或2種長效支氣管舒張劑基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS

治療。慢阻肺對(duì)ICS復(fù)合制劑長期吸入治療的反應(yīng)存異質(zhì)性,

外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于指導(dǎo)ICS的選擇，但目前尚缺

乏外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)中國慢阻肺人群ICS治療的研

究。對(duì)穩(wěn)定期用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上是否加用ICS見以下表

格。

不推薦使用（存在下列因素之一）

1.反復(fù)發(fā)生肺炎"'

2.外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100個(gè)小1

3.合并分枝桿菌感染

不推薦使用ICS

推薦使用（存在下列因素之一）______________________

1.有慢阻肺急性加重住院史和（或>2次/年中度急性加耳

2.外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)》300個(gè)/以

3.合并支氣管哮喘或具備哮喘特征

推薦使用ICS

考慮使用（存在下列因素之一）

1.有每年1次中度急性加重

2.外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為100?300個(gè)/囚

考慮用ICS

不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)發(fā)生率低，但有增加肺

炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生肺炎高危因素如下：①吸煙；②年齡三55

歲；③有急性加重史或肺炎史；④體重指數(shù)〈25kg/m2；⑤

mMRC>2分或存在嚴(yán)重的氣流受限。其他常見的不良反應(yīng)有口

腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷。罕見的

不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)（皮疹、尊麻疹、血管性水腫和支氣管

痙攣）。非常罕見的有白內(nèi)障、高血糖癥、分枝桿菌感染（包

括結(jié)核分枝桿菌）、庫欣綜合征、消化不良及關(guān)節(jié)痛。

3：磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑：通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)

腺甘酸降解來減輕炎癥，目前臨床應(yīng)用的選擇性PDE-4抑制

劑羅氟司特，口服1次/d,可改善應(yīng)用沙美特羅或嘎托澳錠

治療患者的FEV1,同時(shí)對(duì)于固定劑量ICS+LABA控制不佳的

患者，加用羅氟司特對(duì)肺功能也有改善，也可使急性加重發(fā)

生率下降。不良反應(yīng)：最常見的有惡心、食欲下降、體重減

輕、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛，通常早期發(fā)生，具有可

逆性，治療期間會(huì)出現(xiàn)不明原因的體重下降，治療期間應(yīng)監(jiān)

測(cè)體重，低體重者避免使用。對(duì)有抑郁癥狀的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎

使用，羅氟司特與茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用。

以上常用藥物的聯(lián)合治療：

不同機(jī)制支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單一支舒張劑治

療。如SABA+SAMA///LABA+LAMA,目前有多種LABA+LAMA聯(lián)

合制劑，如福莫特羅/格隆澳錢、奧達(dá)特羅/嘎托澳鍍、維蘭

特羅/烏鎂漠鐵、號(hào)達(dá)特羅/格隆澳鐵。據(jù)報(bào)道芾達(dá)特羅/格隆

謨錢能顯著減少慢阻肺過度充氣同時(shí)改善左心室舒張末期

充盈容積和心功能。

ICS+LABA聯(lián)合較單用ICS或LABA在肺功能、臨床癥狀

及降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益更佳。目前有布地奈德/福莫

特羅、氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松/福莫特羅、糠酸氟替

卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑。

ICS+LABA治療后仍有癥狀者增加LAMA三聯(lián)治療能顯著

改善肺功能，能顯著降低患者病死率。國內(nèi)有布地奈德/富馬

酸福莫特羅/格隆澳鐵和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂溟鐵

2種三聯(lián)制劑。

總結(jié)：治療過程中的調(diào)整：（1）穩(wěn)定期據(jù)情況選用LABA

或LAMA（LAMA在減少急性加重方面優(yōu)于LABA）；對(duì)于使用

LABA或LAMA單藥治療后仍發(fā)生急性加重的患者，推薦升級(jí)

至LABA+LAMA或ICS+LABAO合并哮喘的患者和近1年發(fā)生過

1次急性加重且血EOS>300個(gè)/ul的患者建議升級(jí)到

ICS+LABA治療；對(duì)于近1年內(nèi)發(fā)生>2次中度急性加重或力

1次重度急性加重的患者，血EOS2100個(gè)/口1時(shí)可考慮

使用ICS+LABA治療。（2）對(duì)于接受ICS+LABA治療后發(fā)生急

性加重的患者，推薦升級(jí)至三聯(lián)療法。（3）對(duì)于接受三聯(lián)療

法治療后發(fā)生急性加重的患者，可考慮①添加羅氟司特（針

對(duì)FEV1占預(yù)計(jì)值冰50%、慢性支氣管炎且近1年來至少出現(xiàn)

1次急性加重住院的患者）；②加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿

奇霉素的證據(jù)較充足，尤其是對(duì)于既往吸煙的患者，但需注

意其不良反應(yīng)包括耐藥、QTc間期延長和耳毒性等）。（4）

對(duì)于接受LAMA+LABA治療后發(fā)生急性加重的患者，根據(jù)血EOS

水平推薦以下2種方案：若血EOS<100個(gè)/Pl,不推薦使

用ICS治療，可添加羅氟司特；若血E0S2100個(gè)/ul時(shí)推

薦升級(jí)至三聯(lián)療法（ICS+LABA+LAMA）。（5）對(duì)于已經(jīng)使用

ICS+LABA+LAMA患者，如發(fā)現(xiàn)有ICS使用不恰當(dāng)?shù)闹刚鳎ㄈ?/p>

無急性加重史的患者使用ICS、對(duì)ICS無應(yīng)答、出現(xiàn)ICS相

關(guān)不良反應(yīng)如反復(fù)發(fā)生肺炎或合并分枝桿菌感染）需要考慮

撤除ICS,換用LABA+LAMAo撤離ICS前要再次評(píng)估使用ICS

的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，撤除ICS時(shí)建議逐漸減量，同時(shí)密切隨訪肺

功能、癥狀以及急性加重頻次。

4：其他藥物：（1）祛痰藥及抗氧化劑：祛痰藥及抗氧

化劑可促進(jìn)黏液溶解利于氣道引流，改善通氣功能。但并非

所有黏液活性藥物都同時(shí)具有祛痰和抗氧化特性。臨床常用

祛痰抗氧化藥物主要有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、竣甲司坦、

福多司坦、厄多司坦和氨澳索等。研究顯示長期使用NAC（1

200mg/d）可以減少慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)氣道黏液高分

泌（多痰）者均可在起始治療中加用祛痰劑。（2）免疫調(diào)節(jié)

劑：用常見呼吸道感染病原菌裂解成分生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)劑，

能降低慢阻肺急性加重嚴(yán)重度和頻率，在反復(fù)呼吸道感染者

中建議使用。a-L抗胰蛋白酶強(qiáng)化治療：可減緩慢阻肺肺功

能進(jìn)展，但仍缺乏足夠證據(jù)?？紤]到花費(fèi)問題不常規(guī)推薦需

個(gè)體化選擇。（3）中醫(yī)治療：某些中藥有祛痰、支氣管舒張

和免疫調(diào)節(jié)等作用，可有效緩解臨床癥狀，改善肺功能和免

疫功能，提高生活質(zhì)量。仍需開展大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究提供

證據(jù)。

六：穩(wěn)定期治療（藥物治療/非藥物干預(yù)）：

（-）：藥物治療（見上篇）

（二）：非藥物干預(yù)：（包括：戒煙和避免有害物質(zhì)吸

入、呼吸康復(fù)、家庭氧療、家庭無創(chuàng)通氣、疫苗、氣道內(nèi)介

入與外科治療等）

1：針對(duì)病因的戒煙（明確證明可有效延緩肺功能進(jìn)行性

下降）和盡量避免吸入粉塵/煙霧/有害氣體吸入。戒煙治療:

采取“5A”戒煙干預(yù)方案，“5A”包括：①詢問（Ask）并記

錄吸煙情況。②建議（Advise）吸煙者必須戒煙。③評(píng)估

（Assess）吸煙者戒煙意愿。④提供戒煙幫助（Assist）,

提供實(shí)用的戒煙咨詢/提供戒煙資料/介紹戒煙熱線（全國專

業(yè)戒煙熱線400-808-5531,衛(wèi)生熱線12320）,推薦戒煙藥。

⑤安排（Arrange）隨訪：隨訪至少6個(gè)月，隨訪次數(shù)不少于

6次，戒煙者到戒煙門診復(fù)診或電話了解戒煙情況。對(duì)沒戒

煙意愿的采取“5R”干預(yù)措施增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)，“5R”包括：

①相關(guān)（Relevance）：使吸煙者認(rèn)識(shí)到戒煙與其自身和家人

健康密切相關(guān)。②危害（Risk）：使吸煙者認(rèn)識(shí)到吸煙嚴(yán)重

健康危害。③益處（Rewards）：使吸煙者充分認(rèn)識(shí)到戒煙健

康益處。④障礙（Roadblocks）：使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙

過程中可能遇到的問題和障礙，并讓他們了解現(xiàn)有的戒煙干

預(yù)方法（如咨詢和藥物）可幫助他們克服這些障礙。⑤反復(fù)

（Repetition）:反復(fù)對(duì)吸煙者進(jìn)行上述戒煙動(dòng)機(jī)干預(yù)。戒

煙指南推薦的一線戒煙藥包括尼古丁替代療法（簡稱NRT）、

鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭。NRT類藥物可非處

方購買（包括貼片和咀嚼膠），鹽酸安非他酮緩釋片及酒石

酸伐尼克蘭為處方藥在戒煙醫(yī)生指導(dǎo)下用。藥物治療和行為

支持相結(jié)合可提高戒煙成功率?？刂坡殬I(yè)性或環(huán)境污染：條

件許可時(shí)避免職業(yè)持續(xù)暴露于潛在的刺激物中。有效通風(fēng)、

無污染爐灶和類似干預(yù)措施減少燃料煙霧暴露改善室內(nèi)外

環(huán)境。

2：呼吸康復(fù)治療：對(duì)有呼吸困難者，呼吸康復(fù)應(yīng)作為常

規(guī)。相對(duì)禁忌證包括：不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重的心律失常、心

功能不全、未經(jīng)控制的高血壓等，或存在影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌

肉疾病、關(guān)節(jié)病變、周圍血管疾病等，或嚴(yán)重的認(rèn)知功能或

精神障礙等。規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是呼吸康復(fù)核心。運(yùn)動(dòng)方式分為

有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、平衡柔韌性訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等。有

氧訓(xùn)練又稱耐力訓(xùn)練，常見有氧運(yùn)動(dòng)包括快走、慢跑、游泳、

打球等；阻抗訓(xùn)練又稱力量訓(xùn)練，包括器械訓(xùn)練和徒手訓(xùn)練，

器械訓(xùn)練主要包括啞鈴、彈力帶、各種阻抗訓(xùn)練器械，徒手

訓(xùn)練采用抗自身重力方式如深蹲、俯臥撐等；平衡柔韌訓(xùn)練

可提高柔韌性，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有重要

作用，常見訓(xùn)練包括太極拳、八段錦、瑜伽等；呼吸肌功能

下降是導(dǎo)致慢阻肺患者肺通氣功能不足、氣促常見原因之一,

呼吸訓(xùn)練主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力訓(xùn)練。

呼吸康復(fù)可以在醫(yī)院、社區(qū)和居家等場(chǎng)所開展，穩(wěn)定期患者

康復(fù)療程至少6~8周，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下至少每周2次。急性

加重住院期間何時(shí)開始康復(fù)尚有爭議，研究發(fā)現(xiàn)出院后2周

內(nèi)開始康復(fù)可減少再住院和死亡。部分慢阻肺者行走、穿鞋、

穿衣、洗漱等日常活動(dòng)中會(huì)感覺氣短、呼吸費(fèi)力，無法完成

日常生活，通過居家康復(fù)節(jié)能指導(dǎo)如：借助鞋拔子穿鞋、助

行器行走，步行時(shí)控制吸呼比等可減少氧耗，減輕呼吸困難,

可以減少日常對(duì)他人依賴，提高生活質(zhì)量。

3：氧療：慢性呼吸衰竭者進(jìn)行長期氧療（LTOT）可提高

生存率，一般經(jīng)鼻導(dǎo)管流量1?2L/min,>15h/d0接受LTOT

穩(wěn)定期者應(yīng)有如下之一特征：（1）PaO2W55mmHg,或Sa02

W88%,伴或不伴有3周發(fā)生2次高碳酸血癥的情況。（2）

Pa02為7.3~8.0kPa（55^60mmHg）,患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，

外周水腫（有充血性心力衰竭跡象），或紅細(xì)胞增多癥（紅

細(xì)胞壓積>55%）。開始LTOT后，在60~90d期間內(nèi)，應(yīng)對(duì)患

者的療效進(jìn)行重新評(píng)估，以判斷氧療是否有效以及是否需要

繼續(xù)治療。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀

態(tài)下，達(dá)到Pa02>60mmHg和（或）使Sa02達(dá)到90%,以維

持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)。同時(shí)也有新

的研究證實(shí)，患者從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益并不需要補(bǔ)充氧氣來糾

正Sa02降低。因此，對(duì)于慢阻肺患者，他們?cè)谛菹r(shí)Sa02

正常，但在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)Sa02下降，可以在沒有補(bǔ)充氧氣

的地方提供運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，便于在社區(qū)開展肺康復(fù)計(jì)劃。

4：家庭無創(chuàng)通氣（hNPPV）：對(duì)存在嚴(yán)重二氧化碳潴留

（PaC02252mmHg,pH值>7.30）的重度或極重度慢阻肺

者，可改善癥狀、降低住院需求和病死率；尤其適合于合并

阻塞性睡眠障礙者。采用降低二氧化碳水平（如PaC02降低

基礎(chǔ)水平的20%,或者PaC02降低至48mmHg）的參數(shù)設(shè)置

標(biāo)準(zhǔn)，或采用“高強(qiáng)度（high-intensity）”通氣策略（吸

氣壓滴定到20~30cmH20）可提高療效。

5：疫苗接種：是預(yù)防相應(yīng)病原體感染的有效手段。在慢

阻肺中，尤其是年齡＞65歲或重度慢阻肺者，推薦每年接種

流感疫苗和每5年接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）o

百白破疫苗：從未接種的慢阻肺者，建議補(bǔ)接種，以預(yù)防百

日咳、白喉和破傷風(fēng)的發(fā)生。

6：內(nèi)科介入治療：是基于外科肺減容術(shù)原理，為減少外

科肺減容術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及病死率，而開展經(jīng)支氣管鏡肺減容

術(shù)（BLVR）,目標(biāo)為減少肺容積，改善肺、胸壁和呼吸肌力

學(xué)特征。目前我國批準(zhǔn)的是支氣管內(nèi)活瓣（EBV）植入肺減

容術(shù)。EBV為一種單向活瓣，允許靶肺葉殘存氣體單向排出

體外，從而造成肺不張，實(shí)現(xiàn)肺減容。

7：外科干預(yù)：（1）肺移植：慢阻肺是位于肺移植首位

的原發(fā)病，經(jīng)積極充分的內(nèi)科治療（包括戒煙、充分的支氣

管舒張劑及激素吸入、康復(fù)鍛煉、長期氧療等）無法阻止疾

病進(jìn)展，不適合肺減容術(shù)或肺減容術(shù)后疾病進(jìn)展時(shí)，可考慮

復(fù)合肺移植病例入院標(biāo)準(zhǔn)者行肺移植手術(shù)。（2）外科肺減容

術(shù)（LVRS）：通過手術(shù)切除部分氣腫肺組織來治療慢阻肺。

LVRS手術(shù)的適應(yīng)征包括：年齡＜75歲，戒煙超過6個(gè)月，經(jīng)

最佳內(nèi)科藥物治療和康復(fù)治療后仍有嚴(yán)重呼吸困難，肺功能

檢查提示有明顯的阻塞性通氣功能障礙（FEV1占預(yù)計(jì)值

＜45%），肺彌散功能DLC0＞20%,肺容量檢查有氣體潴留的證

據(jù)（包括RV占預(yù)計(jì)值%＞150%,TLC占預(yù)計(jì)值＞120%,

RV/TLO60%）,胸部CT提示存在過度通氣的區(qū)域和相對(duì)正常

的肺組織，經(jīng)過康復(fù)鍛煉后6min步行距離＞140m。LVRS的

禁忌證包括：FEV1占預(yù)計(jì)值＜20%；DLCO占預(yù)計(jì)值＜20%；均質(zhì)

性肺氣腫等。

七：慢阻肺急性加重期的管理：

（-）急性加重的誘因、診斷：

1.急性加重誘因：上呼吸道/氣管支氣管感染因素；誤吸

/痰液增多及排出障礙；吸煙/空氣污染/吸入變應(yīng)原/氣溫變

化等理化因素；穩(wěn)定期治療不規(guī)范或中斷均導(dǎo)致急性加重。

2：診斷：主要依靠癥狀變化，即呼吸系統(tǒng)癥狀突然惡化

超出日常變異。主要癥狀為呼吸困難加重，常伴有喘息、胸

悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及

發(fā)熱等，急性加重也可導(dǎo)致并發(fā)癥如：呼吸衰竭/肺性腦病/

氣胸/肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓/急性肺源性心臟病塞等。（慢阻肺

急性加重是肺栓塞發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素/肺動(dòng)脈高壓：輕中度

肺動(dòng)脈高壓治療主要是慢阻肺急性加重本身治療和改善低

氧血癥與高碳酸血癥，不推薦血管擴(kuò)張劑或靶向藥物治療）

（二）慢阻肺急性加重的治療:

1.藥物治療：

①支氣管舒張劑：急性加重一線基礎(chǔ)治療，可改善臨床

癥狀和肺功能；優(yōu)先選擇單用SABA或聯(lián)合SAMA吸入治療。

首選霧化吸入給藥，而門診家庭可采用經(jīng)儲(chǔ)物罐吸入定量氣

霧劑或家庭霧化治療。需要使用機(jī)械通氣者可通過專用接頭

連接定量氣霧劑吸入藥物，或據(jù)呼吸機(jī)說明書使用霧化治療。

對(duì)明顯高碳酸血癥者，需要注意壓縮純氧氣體驅(qū)動(dòng)的霧化吸

入治療時(shí)對(duì)C02潴留的影響，必要時(shí)可以在常規(guī)控制性氧療

前提下采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)霧化治療。近年快速起效的長效支

氣管舒張劑逐漸應(yīng)用于臨床，但治療慢阻肺急性加重尚缺乏

證據(jù)，目前建議病情趨向穩(wěn)定時(shí)恢復(fù)長效支氣管舒張劑維持

治療。茶堿類藥物不推薦作為一線的支氣管舒張劑，但在B

2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療12?24h后，病情改善不

佳時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用，但需要監(jiān)測(cè)和避免不良反應(yīng)。

②糖皮質(zhì)激素治療：在中重度慢阻肺急性加重患者中，

全身使用糖皮質(zhì)激素可改善FEV1、氧合狀態(tài)和縮短康復(fù)及住

院時(shí)間，推薦劑量為甲潑尼龍40mg/d,治療5d,靜脈應(yīng)

用與口服療效相當(dāng)。長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致患者罹患

肺炎及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。血和痰的白細(xì)胞分類對(duì)于慢阻肺急

性加重的分型有一定意義，糖皮質(zhì)激素對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞較

低（＜2%或0.3X109/L）的急性加重患者治療效果可能欠佳。

與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化ICS不良反應(yīng)較小，可以

替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。文獻(xiàn)報(bào)道霧化吸入布地奈

德（4~8mg/d）與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍（40mg/d）在治療慢阻

肺急性加重中的療效相當(dāng)，可作為慢阻肺急性加重住院患者

的起始治療。因此，推薦在非危重患者中應(yīng)用霧化ICS,建

議在應(yīng)用短效支氣管舒張劑霧化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化ICS

治療。

③化痰藥：急性加重病情反復(fù)與痰液分泌增多有關(guān)，可

全身或霧化吸入藥物、吸痰、物理排痰等方式輔助氣道痰液

清除。并發(fā)呼衰時(shí)，不推薦呼吸興奮劑，只在無條件或不適

合機(jī)械通氣時(shí)用。

④抗感染：（1）慢阻肺急性加重抗菌治療的臨床指征為：

a：同時(shí)具備呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰這3個(gè)主要癥

狀；b：具備膿性痰和另1個(gè)主要癥狀；c：需要有創(chuàng)或無創(chuàng)

機(jī)械通氣治療。膿性痰是判斷下呼吸道細(xì)菌負(fù)荷升高最敏感

的指標(biāo)，相應(yīng)地，咳白痰或清痰的者為細(xì)菌性急性加重的可

能性較小。d：C反應(yīng)蛋白與降鈣素原可用于判斷是否啟動(dòng)抗

菌治療或評(píng)價(jià)抗菌效果。（2）病原學(xué)檢測(cè)：門診治療輕癥者

不建議常規(guī)痰培養(yǎng)。對(duì)反復(fù)急性加重、初始抗菌治療欠佳、

伴膿性痰的重度急性加重以及有銅綠假單胞菌（PA）感染危

險(xiǎn)者，應(yīng)行痰涂片鏡檢和培養(yǎng)。PA感染的危險(xiǎn)因素包括：①

既往痰培養(yǎng)PA陽性；②90d內(nèi)住院并有抗菌藥物靜脈應(yīng)用

史；③極重度慢阻肺（FEV1占預(yù)計(jì)值冰30%）；④近2周全

身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松＞10mg/d）o盡可能在啟動(dòng)抗

菌藥物或改變治療方案前送檢標(biāo)本。在流感流行季節(jié)應(yīng)盡早

行流感病毒核酸檢測(cè)。（3）抗菌藥物選擇：慢阻肺急性加重

的常見致病菌包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、

PA和腸桿菌科細(xì)菌；相對(duì)少見的病原體包括肺炎衣原體、肺

炎支原體、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌等。然而特定病原體感

染的危險(xiǎn)因素、既往抗菌藥物應(yīng)用史、穩(wěn)定期痰細(xì)菌定植種

類等因素均可影響病原譜。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)對(duì)患者進(jìn)

行分組和覆蓋常見的致病原，存在PA危險(xiǎn)因素和預(yù)后不良

危險(xiǎn)因素的患者推薦使用更廣譜的抗菌藥物方案（表10）。

病情較輕和可以接受口服藥物治療者，推薦口服抗菌藥物作

為一線治療。靜脈使用抗菌藥物病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換為

口服治療。（4）抗菌藥物治療后評(píng)估及抗菌療程：抗菌藥物

治療2?3d后需要評(píng)估療效。若呼吸困難改善和膿性痰減少

則提示治療反應(yīng)好，推薦抗菌療程為5?7d；若初始治療反

應(yīng)不佳，在調(diào)整抗感染藥物治療前，應(yīng)評(píng)估：①抗菌方案是

否覆蓋了潛在致病原。②是否存在痰液清除障礙等影響感染

控制的因素。③反復(fù)檢查感染的病原學(xué)，注意耐藥菌或特殊

病原體感染，尤其是已經(jīng)較長時(shí)間使用廣譜抗菌藥物和（或）

近期反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)注意真菌感染

可能。④評(píng)估是否存在未控制的合并癥和（或）并發(fā)癥。（5）

抗病毒治療：需住院治療的患者如果有流感的流行病學(xué)、臨

床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，推薦使用抗流感病毒藥物奧司他韋、帕拉

米韋或扎那米韋等。對(duì)于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染，目

前缺乏應(yīng)用抗病毒藥物治療的依據(jù)。

2：非藥物治療（呼吸支持）：

①控制性氧療：氧療是慢阻肺急性加重伴呼衰的基礎(chǔ)治

療，氧流量應(yīng)以改善患者的低氧血癥、保證SpO288%~92%為

目標(biāo)。Sp02達(dá)到目標(biāo)范圍后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?/p>

確定氧合滿意且未引起C02潴留和（或）呼吸性酸中毒進(jìn)一

步加重。若氧療后患者SpO2未能上升至目標(biāo)范圍，應(yīng)當(dāng)積極

尋找原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。文丘里面罩較鼻導(dǎo)管更能精確且

恒定地調(diào)節(jié)吸入氧濃度且基本無C02重復(fù)吸入。

②經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）：HFNC是一種通過高流

量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并以相對(duì)恒定吸氧濃度

（21獷100%）、溫度（3廣37℃）和濕度的高流量（8~80L）

吸入氣體的治療方式。與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC供氧濃度更精

確，加溫濕化效果更好；初步的研究結(jié)果顯示，高的氣流對(duì)

上氣道由“沖洗效應(yīng)”而減少解剖死腔，同時(shí)可產(chǎn)生一定水

平呼氣末正壓（平均為3cmH20）,對(duì)慢阻肺急性加重者的

呼吸困難有一定的改善作用，舒適性及耐受性優(yōu)于常規(guī)的無

創(chuàng)通氣。由于研究的樣本量較低，目前未能對(duì)HFNC在慢阻肺

急性加重治療中的地位給出有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。在臨床

實(shí)踐中主要應(yīng)用于合并輕度呼吸衰竭的患者。禁忌證包括心

跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣；自主呼吸微弱、

昏迷；嚴(yán)重的氧合功能異常（Pa02/Fi02<100mmHg）；中重

度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH值<7.30）。

③無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）：目前慢阻肺急性加重合并H

型呼吸衰竭者首選呼吸支持方式，可改善呼吸性酸中毒降低

PaCO2、緩解呼吸困難程度，縮短住院時(shí)間，減少病死率和氣

管插管率等；同時(shí)避免氣管插管相關(guān)的附加損害，NPPV的壓

力應(yīng)從低水平逐漸升高，其具體壓力設(shè)置應(yīng)該參考患者難受

程度、治療后C02分壓下降情況、患者的呼吸努力和人機(jī)同

步等。NPPV具體應(yīng)用指征見下表。

表11無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病急性

加重期的應(yīng)用指征

適應(yīng)證（具有下列至少1項(xiàng)）

呼吸性酸中毒（動(dòng)脈血pH值W7.35和PaC（%》45mmHg）

嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞和（或）呼吸功增加的臨床

征象，如使用輔助呼吸肌、胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷

常規(guī)氧療或HFNC